Später Beginn einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie mit rezidivierenden arteriellen Thrombosen und Amputation

 

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Zusammenfassung

Anamnese: 37 Tage vor der jetzigen notfallmäßigen Übernahme aus dem Heimatkrankenhaus war eine 80jährige Patientin in einer psychiatrischen Abteilung aufgenommen worden. Dort kam es am 22. Tag infolge eines Sturzes zu einer pertrochantären Schenkelhalsfraktur links, die mit einer dynamischen Hüftschraube versorgt wurde. 9 Tage postoperativ fiel eine Thrombozytopenie von 59 000/µl auf. Unter dem Verdacht auf eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II) wurde die Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin auf Danaparoid-Natrium (zweimal 750 Einheiten subkutan) umgestellt. Dennoch entwickelte sich einen Tag später eine Ischämie des rechten Unterschenkels, die eine Amputation erforderlich machte. Am Folgetag waren der linke Unterschenkel und Fuß ischämisch, und die Patientin wurde in unsere Klinik verlegt.

Klinischer Befund: Bei der Übernahme befand sich die Patientin in reduziertem Allgemeinzustand (Body-Mass-Index 19,5 kg/m²). Sie war zeitlich und örtlich desorientiert. Der Blutdruck betrug 140/80 mmHg. Der Puls war arrhythmisch mit einer Frequenz um 100/min. Es bestand ein Zustand nach Unterschenkelamputation rechts vor 24 Stunden. Das linke Bein war ab der Unterschenkelmitte kalt und livide verfärbt; Fußpulse waren nicht palpabel.

Laborbefunde: Der Hämoglobingehalt war auf 9,7 g/dl erniedrigt. Die Leukozytenzahl betrug 9200/µl, die Thrombozytenzahl 54 000/µl. Die Konzentrationen der Elektrolyte und des Kreatinins lagen im Normbereich.

Therapie und Verlauf: Unter Antikoagulation mit Danaparoid-Natrium wurde sofort eine Thrombendarteriektomie von der linken Leiste aus durchgeführt. Reokklusionen traten nicht mehr auf. Die Patientin wurde erfolgreich mobilisiert. - Retrospektiv konnte geklärt werden, daß die Frau bereits in der Psychiatrie über 20 Tage mit konventionellem Heparin behandelt worden war. Eine Thrombozytopenie um 70 000/µl hatte sich dort trotz fortgesetzter Heparingabe wieder normalisiert.

Folgerung: Ein Thrombozytenabfall um mehr als 50 % unter Heparintherapie legt den Verdacht auf eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie nahe. Das Heparin muß umgehend abgesetzt werden. Bei Hochrisikopatienten sollte auch ohne bereits eingetretene thromboembolische Komplikation auf eine ausreichende Therapie mit anderen Antikoagulanzien übergegangen werden.

Abstract

History: An 80-year-old woman had been hospitalized in a psychiatric clinic where, on the 22nd day, she sustained a fracture of the neck of the left femur, which was treated by internal screw fixation. The postoperative course was at first without complication. But 9 days postoperatively her platelet count had fallen to 59 000/µl. As heparin induced type II thrombocytopenia (HIT II) was suspected, the thrombosis prophylaxis with low-molecular heparin was replaced by sodium danaparoid (twice 750 units subcutaneously). Despite this, ischaemia of the right lower leg developed and required amputation. On the following day the left lower leg and foot also became ischemic, where upon she was admitted to the author's hospital (37 days after her admission to the psychiatric clinic).

Admission findings: The patient was in a reduced general condition (body-mass index 19.5 kg/m²). She was disoriented as to place and time. Her blood pressure was 140/80 mmHg, her pulse irregular with a ventricular rate of 100/min. The skin below the middle of the left lower leg was cold and livid and the pedal pulses were not palpable.

Laboratory tests: Haemoglobin content was 9.7 g/dl, the white cell count 9 200/µl, and platelet count 54 000/µl. Electrolytes and creatinine were within normal limits.

Treatment and course: Thrombendarterectomy was performed at once via the left groin under danaparoid anticoagulation. There was no re-occlusion and the patient was able to walk again. - It was ascertained subsequently, she had already been given ordinary heparin in the psychiatric clinic for 20 days. Her platelet count of around 70 000/µl returned to normal even though heparin administration was continued.

Conclusion: A reduction in platelet count by more than half during heparin treatment suggests heparin-induced trombocytopenia, in which case heparin should be discontinued at once. In high-risk patients adequate treatment should be initiated with other anticoagulants even before the occurrence of thromboembolism.