Die Leberresektion (Teil I) - Anatomische Grundlagen, Indikationen und präoperative Planung

 

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Übersicht

Die Chirurgie der Leber hat sich in den letzten Jahren stetig weiterentwickelt [13] [23]. Besseres anatomisches Verständnis, Verfeinerung der chirurgischen Technik und moderne Instrumente und Hilfsmittel sind als Gründe zu nennen. Auch durch Fortschritte in der Anästhesie und durch Verbesserung der postoperativen intensivmedizinischen Betreuung sind Leberresektionen sicherer geworden [34] [40]. Insgesamt liegt die perioperative Letalität in größeren Zentren unter 5 % [12] [30] [36]. Wenn Komplikationen auftreten, sind diese in der Regel auf eine geringe Leberrestfunktion oder auf größere intraoperative Blutverluste zurückzuführen [4] [19]. Resektionen sollten deswegen hinsichtlich einer ausreichenden Organrestfunktion präoperativ gut geplant sowie gewebeschonend und blutungsarm vorgenommen werden. Bemerkenswert ist, dass die Mehrzahl der Leberresektionen heute ohne Blutsubstitution durchgeführt werden können.

Bezüglich der Indikation zur Leberresektion lässt sich allgemein festhalten, dass alle primären und eine Reihe von sekundären Lebermalignomen prinzipiell als Indikation zur Leberresektion in Betracht kommen. Die meisten Leberresektionen in Deutschland werden aufgrund von kolorektalen Metastasen vorgenommen.

Neben der in den letzten Jahren erreichten Verbesserung der frühpostoperativen Ergebnisse mit Senkung der Mortalität und Morbidität zeigen die Langzeitergebnisse nach alleiniger Operation bei den meisten Tumorentitäten eine allgemeine Stagnation. Durch aktuelle interdisziplinäre Behandlungsstrategien wie zum Beispiel die neoadjuvante Chemotherapie sollen die Langzeit-Überlebensdaten verbessert oder primär nicht resektable Patienten einer Operation zugeführt werden [2] [18].

Nach wie vor stellt jedoch die Leberresektion mit oder ohne Chemotherapie die einzige Therapieoption mit Möglichkeit auf Heilung dar.

Die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit nach Resektion beim hepatozellulären Karzinom liegt in den westlichen Ländern zwischen 31 und 51 % [5]. In der größten Studie der „Liver Cancer Study Group in Japan” an über 6 785 Patienten mit hepatozellulärem Karzinom in begleitender Zirrhose lagen die 5- und 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeiten bei 45 % beziehungsweise 21 % [16]). Als relevante Prognosefaktoren werden angesehen: multiple Tumorlokalisationen, Durchmesser über 5 cm, alpha-Fetoprotein größer als 2 000 ng/ml, positiver Resektionsrand, Gefäßinfiltration, fortgeschrittenes Tumorstadium und Lymphknotenmetastasen [11] [42]. Die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit bei kolorektalen Lebermetastasen wird unterschiedlich beurteilt und reicht in Studien von 20 % bis zu 60 % [17] [20]. Eine Vielzahl von Studien untersuchte bei Patienten nach Leberresektionen bei kolorektalen Lebermetastasen Prognosefaktoren; folgende Parameter wurden als relevant beschrieben: extrahepatische Tumormanifestation, positiver Resektionsrand, nodale Metastasen des Primärtumors, kurzes krankheitsfreies Intervall zwischen Primäroperation und Leberresektion, Lebermetastase über 5 cm im Durchmesser, mehr als eine Lebermetastase und einen CEA-Wert über 200 ng/ml [10] [29]. Die Ergebnisse bei Rezidiven von Lebermetastasen sind mit denen von primären Eingriffen vergleichbar [39]. Bei Resektionen nicht-kolorektaler Lebermetastasen versprechen die Ergebnisse bei neuroendokrinen Metastasen den größten Erfolg [33].

Literatur

• 1 Abdalla E K, Hicks M E, Vauthey J N. Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects.  Br J Surg. 2001;  88 165-175
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 2 Adam R, Avisar E, Ariche A, Giachetti S, Azoulay D, Castaing D, Kunstlinger F, Levi F, Bismuth F. Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal metastases.  Ann Surg Oncol. 2001;  8 347-353
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 3 Azoulay D, Castaing D, Smail A, Adam R, Cailliez V, Laurent A, Lemoine A, Bismuth H. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization.  Ann Surg. 2000;  231 480-486
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 4 Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, Massault P, Sauvanet A, Farges O. Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection.  J Am Coll Surg. 2000;  191 38-46
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 5 Belghiti J, Kianmanesh R. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma.  HPB Journal. 2005;  7 42-49
  PubMedGoogle Scholar
• 6 Broering D C, Hillert C, Krupski G, Fischer L, Mueller L, Achilles E G, Schulte am Esch J, Rogiers X. Portal vein embolization vs. portal vein ligation for induction of hypertrophy of the future liver remnant.  J Gastrointest Surg. 2002;  6 905-913
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 7 Child C G, Turcotte J G. Surgery and portal hypertension.  Major Probl Clin Surg. 1964;  1 1-85
  PubMedGoogle Scholar
• 8 Couinaud C. Lobes et segments hepatiques: notes sur lárchitecture anatomique et chirurgicale du foie.  Presse Med. 1954;  62 709-712
  PubMedGoogle Scholar
• 9 Fasel J H, Selle D, Evertsz C J, Terrier F, Peitgen H O, Gailloud P. Segmental anatomy of the liver: poor correlation with CT.  Radiology. 1998;  206 151-156
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 10 Fong Y, Fortner J, Sun R L, Brennan M F, Blumgart L H. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1 001 consecutive cases.  Ann Surg. 1999;  230 309-318
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 11 Fong Y, Sun R L, Jarnagin W, Blumgart L H. An analysis of 412 cases of hepatocellular carcinoma at a Western center.  Ann Surg. 1999;  229 790-799
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 12 Fortner J G, Silva J S, Golbey R B, Cox E B, Maclean B J. Multivariate analysis of a personal series of 247 consecutive patients with liver metastases from colorectal cancer. I. Treatment by hepatic resection.  Ann Surg. 1984;  199 306-316
  PubMedGoogle Scholar
• 13 Herfarth C. [Liver surgery: technical and conceptional changeover].  Chirurg. 2001;  72 103-104
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 14 Hiatt J R, Gabbay J, Busuttil R W. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1 000 cases.  Ann Surg. 1994;  220 50-52
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 15 Hogemann D, Stamm G, Shin H, Oldhafer K J, Schlitt H J, Selle D, Peitgen H O. [Individual planning of liver surgery interventions with a virtual model of the liver and its associated structures].  Radiologe. 2000;  40 267-273
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 16 Ikai I, Itai Y, Okita K, Omata M, Kojiro M, Kobayashi K, Nakanuma Y, Futagawa S, Makuuchi M, Yamaoka Y. Report of the 15^th follow-up survey of primary liver cancer.  Hepatol Res. 2004;  28 21-29
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 17 Jaeck D, Bachellier P, Guiguet M, Boudjema K, Vaillant J C, Balladur P, Nordlinger B. Association Francaise de Chirurgie . Long-term survival following resection of colorectal hepatic metastases.  Br J Surg. 1997;  84 977-980
  Google Scholar
• 18 Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Oussoultzoglou E, Greget M. [Process in surgical exeresis of colorectal cancer liver metastases].  Bull Acad Natl Med. 2003;  187 863-876
  PubMedGoogle Scholar
• 19 Jamieson G G, Corbel L, Campion J P, Launois B. Major liver resection without a blood transfusion: is it a realistic objective?.  Surgery. 1992;  112 32-36
  PubMedGoogle Scholar
• 20 Kemeny N E, Gonen M. Hepatic arterial infusion after liver resection.  N Engl J Med. 2005;  352 734-735
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 21 Kudo M, Todo A, Ikekubo K, Hino M, Yonekura Y, Yamamoto K, Torizuka K. Functional hepatic imaging with receptor-binding radiopharmaceutical: clinical potential as a measure of functioning hepatocyte mass.  Gastroenterol Jpn. 1991;  26 734-741
  PubMedGoogle Scholar
• 22 Lang H, Nussbaum K T, Weimann A, Raab R. [Liver resection for non-colorectal, non-neuroendocrine hepatic metastases].  Chirurg. 1999;  70 439-446
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 23 Launois B, Jamieson G G. Modern operative techniques in liver surgery. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, New York, Tokyo 1993
  Google Scholar
• 24 McEntee G P, Nagorney D M, Kvols L K, Moertel C G, Grant C S. Cytoreductive hepatic surgery for neuroendocrine tumors.  Surgery. 1990;  108 1091-1096
  PubMedGoogle Scholar
• 25 Michalopoulos G K, DeFrances M C. Liver regeneration.  Science. 1997;  276 60-66
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 26 Nagino M, Nimura Y, Hayakawa N. Percutaneous transhepatic portal embolization using newly devised catheters: preliminary report.  World J Surg. 1993;  17 520-524
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 27 Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Uesaka K, Kin Y, Hayakawa N, Yamamoto H. Changes in hepatic lobe volume in biliary tract cancer patients after right portal vein embolization.  Hepatology. 1995;  21 434-439
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 28 Netter F. Atlas der Anatomie des Menschen. Novartis, 1987
  Google Scholar
• 29 Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant J C, Balladur P, Boudjema K, Bachellier P, Jaeck D. Association Francaise de Chirurgie . Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1 568 patients.  Cancer. 1996;  77 1254-1262
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 30 Nordlinger B, Quilichini M A, Parc R, Hannoun L, Delva E, Huguet C. Hepatic resection for colorectal liver metastases. Influence on survival of preoperative factors and surgery for recurrences in 80 patients.  Ann Surg. 1987;  205 256-263
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 31 Okochi O, Kaneko T, Sugimoto H, Inoue S, Takeda S, Nakao A. ICG pulse spectrophotometry for perioperative liver function in hepatectomy.  J Surg Res. 2002;  103 109-113
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 32 Pugh R N, Murray-Lyon I M, Dawson J L, Pietroni M C, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices.  Br J Surg. 1973;  60 646-649
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 33 Que F G, Nagorney D M, Batts K P, Linz L J, Kvols L K. Hepatic resection for metastatic neuroendocrine carcinomas.  Am J Surg. 1995;  169 36-42
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 34 Redai I, Emond J, Brentjens T. Anesthetic considerations during liver surgery.  Surg Clin North Am. 2004;  84 401-411
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 35 Rozga J, Jeppsson B, Bengmark S. Portal branch ligation in the rat. Reevaluation of a model.  Am J Pathol. 1986;  125 300-308
  PubMedGoogle Scholar
• 36 Schlag P, Hohenberger P, Herfarth C. Resection of liver metastases in colorectal cancer - competitive analysis of treatment results in synchronous versus metachronous metastases.  Eur J Surg Oncol. 1990;  16 360-365
  PubMedGoogle Scholar
• 37 Schneider P D. Preoperative assessment of liver function.  Surg Clin North Am. 2004;  84 355-373
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 38 Selle D, Preim B, Schenk A, Peitgen H O. Analysis of vasculature for liver surgical planning.  IEEE Trans Med Imaging. 2002;  21 1344-1357
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 39 Suzuki S, Sakaguchi T, Yokoi Y, Kurachi K, Okamoto K, Okumura T, Tsuchiya Y, Nakamura T, Konno H, Baba S, Nakamura S. Impact of repeat hepatectomy on recurrent colorectal liver metastases.  Surgery. 2001;  129 421-428
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 40 Thasler W E, Bein T, Jauch K W. Perioperative effects of hepatic resection surgery on hemodynamics, pulmonary fluid balance, and indocyanine green clearance.  Langenbecks Arch Surg. 2002;  387 271-275
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 41 Weber J C, Bachellier P, Oussoultzoglou E, Jaeck D. Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases.  Br J Surg. 2003;  90 956-962
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 42 Zhou X D, Tang Z Y, Yang B H, Lin Z Y, Ma Z C, Ye S L, Wu Z Q, Fan J, Qin L X, Zheng B H. Experience of 1 000 patients who underwent hepatectomy for small hepatocellular carcinoma.  Cancer. 2001;  91 1479-1486
  CrossrefPubMedGoogle Scholar

Prof. Dr. Karl J. Oldhafer

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie · Allgemeines Krankenhaus Celle

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