Langzeitergebnisse der Extra-Levatorischen Abdomino-Perinealen Exstirpation (ELAPE) bei tiefsitzendem Rektumkarziom

Hintergrund: Mit Einführung der totalen mesorektalen Exzision (TME) konnte die Lokalrezidivrate des Rektumkarzinoms deutlich gesenkt werden. Allerdings ließ sich dieser Effekt vor allem für die anteriore Rektumresektion nachweisen, während nach abdominoperinealer Exstirpation (APE) die Lokalrezidivrate anhaltend unbefriedigend blieb. Als operative Verbesserung wurde die extralevatorische Präparationsweise (ELAPE) vorgeschlagen, deren Frühergebnisse in Bezug auf Vermeidung einer Darmperforation bzw. eines positiven zirkumferentiellen Resektionsrandes vielversprechend waren. Wir untersuchen mit dieser Studie die Langzeitergebnisse der ELAPE im Vergleich zu einer identischen Patientenkohorte mit konventioneller APE.

Patienten und Methode: In unserer Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie werden seit 1981 alle Patienten mit kolorektalem Karzinom prospektiv erfasst. Die Durchführung einer ELAPE wurde gesondert kodiert. Die Datenbankabfrage umfasste alle Patienten von 1997 bis 2012 mit histologisch gesichertem Adenokarzinom des Rektums und einem maximalen Abstand vom Analrand von 6 cm, bei denen entweder eine konventionelle APE oder eine ELAPE durchgeführt worden war. Um vergleichbare Gruppen zu bilden, wurden lediglich Patienten nach neoadjuvanter Therapie berücksichtigt. Die Hospitalletalität und eine inkomplette Tumorresektion (R2) wurden ausgeschlossen. Patienten-, tumor- und behandlungsbezogene Faktoren wurden umfangreich zwischen den Gruppen verglichen. Primärer Endpunkt der Untersuchung war die Lokalrezidivrate, als sekundäre Endpunkte wurden das krebsspezifische und das Gesamtüberleben analysiert.

Ergebnisse: Wir konnten für jede Gruppe je 36 Patienten identifizieren. Bezüglich des Alters, des CEA-Wertes, der klinischen T-Kategorie, dem Vorhandensein von Fernmetastasen, dem pathologischen Staging und dem Grading waren die Gruppen vergleichbar. Der mediane Abstand vom Analrand war niedriger für Patienten mit ELAPE (2 cm vs. 4 cm für APE, p = 0,021). Eine Darmperforation konnte in der ELAPE Gruppe vermieden werden gegenüber 16,2% in der APE Gruppe (p = 0,025). Die überlebenden Patienten wurden median 126 Monate in der APE Gruppe und 63 Monate in der ELAPE Gruppe nachbeobachtet. Die kumulative Lokalrezidivrate nach 5 Jahren betrug 18,0% in der APE Gruppe und 5,9% in der ELAPE Gruppe (p = 0,162). Wenn lediglich das isolierte Auftreten eines Lokalrezidives ohne Fernmetastasen betrachtet wurde, betrug die Rate 15,4% für die APE, wohingegen in der ELAPE Gruppe kein isoliertes Lokalrezidiv beobachtet wurde (p = 0,041). Krebsspezifisches und Gesamtüberleben waren in den Gruppen vergleichbar.

Schlussfolgerung: ELAPE bietet eine operativ-technische Lösung für die der konventionellen APE eigenen Probleme, dies bezieht sich insbesondere auf die Vermeidung einer Darmperforation. Wir konnten eine Reduktion der Lokalrezidivrate um 12,1% nach fünf Jahren demonstrieren. Die isolierte Lokalrezidivrate konnte signifikant gesenkt werden. Wir schließen aus diesen Ergebnissen, dass die ELAPE den Standard bei aus onkologischen Gründen notwendiger Rektumexstirpation darstellen sollte.