EUS-geführte Drainage des Pankreasgangs (EUPD) – eine therapeutische Alternative zur Operation bei symptomatischer Retention des Pankreasgangs und erfolgloser ERP

 

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Zusammenfassung

Hintergrund: Die als Goldstandard geltende transpapilläre ERP bei symptomatischer Retention des Pankreasgangs oder bei Pankreasfisteln versagt in 5–10 % aufgrund einer nicht sondier-/erreichbaren Papille oder postoperativer Veränderungen, die endoskopisch geführte interne Drainagen nicht erlauben. Methode: Anhand klinisch-endoskopischer Erfahrungen sowie Literaturrecherchen wird die EUS-geführte Pankreatikografie und Pankreasgangdrainage (EUPD) als Alternative im Management der symptomatischen Retention des Pankreasgangs sowie konventionell-endoskopisch nicht behebbarer Pankreasgang-/Anastomosenstenosen bzw. postoperativer Pankreasfisteln hinsichtlich Indikation, Ausführung und Outcome beschrieben. Ergebnisse: EUPD ist indiziert bei veränderter Oberbauchanatomie (kongenital, Nichterreichbarkeit der Papille oder der pankreatikoenteralen Anastomose) und Retention des Pankreasgangs infolge Veränderungen der Papillenregion oder nicht passierbarer Stenose des Pankreasgangs/der Anastomose, wenn eine Operation nicht oder nur mit Risiko möglich ist. EUPD weist eine technische Erfolgsrate zwischen 25 und 92 % und eine Komplikationsrate zwischen 14 und 40 % (Blutung, Perforation, Pankreatitis, Schmerz) auf, bei einem Langzeiterfolg (Schmerzsymptomfreiheit) von 69 bis 78 %. Als Vorteile sind eine endoskopisch erweiterte Methodenvariabilität, die erhaltene minimale Invasivität, die erzielte Verbesserung der Lebensqualität, die endoskopische Revisionsmöglichkeit im Falle von Komplikationen und das größtenteils verwendbare konventionelle endoskopische Instrumentarium zu nennen. Dem stehen die hohe interventionell-endoskopische/-sonografische Expertise, das geringe Fallaufkommen, die lange Lernkurve, das zu optimierende Instrumentarium und die noch verbesserungswürdige klinische Erfolgsrate von durchschnittlich 70 % sowie der derzeitige Status einer klinisch-experimentellen Methode als Nachteile gegenüber. Schlussfolgerungen: EUPD ist bei entsprechender Expertise für ein hochselektioniertes Patientenklientel eine komplikationsarme, elegante und sicher durchführbare Methode, die als alternative Lösung den therapeutischen Handlungsspielraum des interventionellen Endoskopikers suffizient und mit minimalinvasivem Anspruch erweitert, womit ein weit invasiveres operatives Vorgehen vermieden werden kann. Weiterführend ist begleitend, prospektiv und systematisch eine studientechnische Aufarbeitung der EUPD-assoziierten Behandlungsergebnisse angezeigt, um generelle Therapieempfehlungen zu Indikationen, periinterventionellem Management und praktischem Vorgehen mit Leitlinienrelevanz ableiten zu können.

Abstract

Background: Transpapillary ERP is the gold standard in symptomatic retention of the pancreatic duct or pancreatic fistula; however, it fails in 5–10 % due to a papilla which cannot be reached or cannulated, or in postoperative changes which do not allow conventional endoscopic drainage. Method: Based on our clinical, endoscopic and EUS-related experience as well as a literature search, EUS-guided pancreaticography and drainage of the pancreatic duct (EUPD) are described as alternative approach i) to symptomatic retention of pancreatic duct, ii) for cases with stenoses of the pancreatic duct and anastomoses which cannot be treated with conventional endoscopy, and iii) for patients with postoperative pancreatic fistula within the diagnostic and therapeutic management, including adequate indication, performance and outcome. Results: EUPD is indicated in cases with i) altered anatomy of upper GI tract (congenital; papilla or pancreaticoenteric anastomosis), ii) symptomatic retention of pancreatic duct due to changes in peripapillary region or iii) stenosis of pancreatic duct/anastomosis, and iv) if surgical intervention cannot be done with a reasonable risk-benefit ratio. EUPD can provide a success rate of 25 to 92 %, a complication rate of 14 to 40 % (bleeding, perforation, pancreatitis, pain) and long-term clinical success rate of 69 to 78 % (pain-, symptom-free). Advantages are sustained endoscopic methodological variability, minimal invasiveness, improvement in quality of life, possible endoscopic revision of complications and conventional endoscopic equipment. In contrast disadvantages include high level of expertise, only low case load, long learning curve, instruments needing further optimisation, and a still not good clinical success rate of 70 % as well as status as an experimental clinical method. Conclusion: With adequate experience EUPD is for carefully selected patients an uncomplicated, elegant and safe method and represents an alternative therapeutic option for the interventional endoscopist allowing more invasive procedures to be avoided. Further prospective and systematic evaluations and technical refinements of EUPD-associated results are needed in order to establish general therapeutic guidelines on indications, peri-interventional management and to define a practical guideline-relevant procedure.

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