Gallenblasenperforation und Durchführung einer intraoperativen Cholangiografie – Wo liegen die Grenzen der transvaginalen/transumbilikalen Cholezystektomie (Hybrid-N.O.T.E.S.)?

Einleitung: Die Machbarkeit der durch Prof. Dr. Zornig (Hamburg) 2007 inaugurierten transvaginalen/transumbilikalen Cholezystektomie (TVC) wurde in der Literatur hinlänglich beschrieben. Zunächst nur bei unkomplizierten Erkrankungsbildern durchgeführt, stellt sich zunehmend die Frage nach den Grenzen dieser Technik bei ausgeprägt entzündlichen Befunden und bei der Notwendigkeit einer intraoperativen Cholangiografie.

Fragestellung: Das Ziel dieser Analyse ist die Evaluation der Grenzen der Hybrid-N.O.T.E.S.-Technik auch bei kompliziertem Lokalbefund.

Methodik: Seit Dezember 2008 wird in unserer Klinik die TVC durchgeführt. Unter den ersten 50 Eingriffen zeigten sich intraoperativ in zwei Fällen gedeckt perforierte Cholezystitiden, die analysiert und im Vergleich zu den übrigen 48 Patientinnen evaluiert wurden.

Ergebnis: In einem der beiden Fälle handelte es sich um eine 63-jährige Patientin mit einer gedeckt perforierten, gangränösen Cholezystitis mit Empyem bei Cholezystolithiasis mit pericholezystischen Adhäsionen, Zustand nach Appendektomie 1964, Hysterektomie 1973, laparoskopischer proximaler Vagotomie 1992 und laparoskopischer Gastroenterostomie 2002.

In dem zweiten Fall handelte es sich um eine 52-jährige Patientin mit einer ebenfalls gedeckt perforierten akuten Cholezystitis bei Cholezystolithiasis. In beiden Fällen konnte die TVC mittels eines zusätzlichen 3mm-Hilfstrokars komplikationslos beendet werden. Im zweiten Fall wurde zudem zur definitiven Klärung der Anatomie eine intraoperative Cholangiografie sowie zur Abklärung einer kleinen Läsion der Leber eine PE durchgeführt. Trotz überdurchschnittlich langer Operationszeit (122 statt 79 Minuten), Krankenhausverweildauer (7,5 statt 2,8 Tage) sowie höherer postoperativer Entzündungswerte (Leukozyten 9,5 statt 7,6×10⁹/l; CRP 157,1 statt 26,7mg/l) gestaltete sich der postoperative Verlauf beider Patientinnen problemlos.

Schlussfolgerung: Bei ausreichender Erfahrung des Operateurs und nach entsprechender Lernkurve sind selbst ein komplizierter Befund wie eine gedeckt perforierte Cholezystitis und eine intraoperative Cholangiografie durch diese Technik mittels eines 3mm-Hilfstrokars sicher durchführbar und stellen per se keine Indikation zur Konversion dar.