Nasal-inferiore Transposition des M. rectus lateralis bei Okulomotoriusparese

 

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Zusammenfassung

Hintergrund: Die operative Behandlung bei N.-III-Parese hängt von der motorischen Restfunktion ab. Sind alle vom N. III innervierten Muskeln paralytisch, so ist die Exotropie zu beheben. Eine zusätzliche vertikale Umstellung kann vorteilhaft sein. Hier werden 3 Patienten präsentiert, deren M. rectus lateralis via inferior zur nasal unteren Bulbuswand transponiert wurde. Patienten und Methoden: Patient 1 (50 J) wies eine vertikale Blickparese und am RA eine N.-III-Parese mit 30° Exo-, 25° Hyper- und 9° Inzyklotropie auf. Patient 2 (41 J) wies eine vertikale Blickparese und beidseitige N.-III-Parese mit 35° Exo-, 8° Hyper- und 8° Inzyklotropie des RA auf. Die Adduktion des RA war bei beiden Patienten bis zur Mittellinie möglich. Patientin 3 (61 J) litt an einer vertikalen Blickparese und beidseitigen N.-III-Paralyse. Das RA war 40° abduziert und blind. Das 40° abduzierte LA war im Alltag kaum nutzbar. Die Motilität war beidseits aufgehoben. Bei allen Patienten wurde der gesamte M. rectus lateralis dorsal des M. obliquus inferior zwischen M. rectus inferior und Bulbus hindurch zur nasalen Bulbuswand unterhalb des M. rectus medialis transponiert. Der Abstand des Ansatzes vom Limbus wurde in Vollnarkose so gewählt, dass das Auge in der gewünschten Position stand. Ergebnisse: Bei allen Patienten resultierte eine Augenstellung etwas unterhalb der Primärposition, bei Patientin 3 eine Restexotropie des RA von 15°. Die Inzyklotropie wurde erwartungsgemäß verstärkt. Patient 1 wies (Ferne) 2° Exo-, 9° Hypo- und 17° Inzyklotropie des RA auf, welches er 5° ab- und 5° adduzieren konnte. Als Nebenwirkung kam es bei versuchter Abduktion zur Senkung. Patient 2 wies (Ferne) keine Horizontaldeviation, 10° Hypo- und 25° Inzyklotropie auf. Das RA konnte von 0° bis 5° adduziert werden. Patientin 3 konnte das unbewegliche LA im geringen Abblick gut nutzen. Die Ergebnisse waren nach 18, 12 bzw. 10 Monaten stabil. Kein Patient klagte über störende Konfusion, Diplopie oder Verkipptsehen. Schlussfolgerung: Die Lateralis-Transposition zur nasalen Bulbushälfte ist eine wirkungsvolle Methode zur Korrektur der Exotropie in speziellen Fällen von N.-III-Parese. Der zyklotorsionale Effekt des Verfahrens ist zu berücksichtigen. Der vertikale Effekt des Verfahrens ermöglicht es, eine zusätzliche Hypertropie zu korrigieren, womit eine ästhetisch ansprechende und für den Alltag vorteilhafte Augenstellung resultiert.

Abstract

Objective: The choice and extent of extraocular muscle surgery in N.III palsy are based on the specific pattern and degree of the palsy. In severe paralysis the eye has to be shifted from an exotropic to a straight ahead position. Additionally, a change in vertical position may be desirable. To reach this aim, transposition of the integral lateral rectus muscle to the nasal hemisphere of the eye was performed in 3 patients. Patients and Method: Patient #1 (50 y, m) had vertical gaze palsy and N.III palsy RE with 35° exo-, 25° hyper- and 9° incyclotropia. Patient #2 (41 y, m) had vertical gaze palsy and asymmetric bilateral N.III palsy. The RE was 35°exo-, 8° hyper- and 8° incyclotropic. Adduction was limited to the sagittal plane in both patients. Patient #3 (61 y, f) had vertical gaze palsy together with bilateral N.III paralysis. The eyes were immobile. The RE was 40° abducted and blind. The LE was in 40° abduction. The patient could hardly use this eye for everyday demands. In all 3 patients, the lateral rectus muscle was transposed between the inferior rectus muscle and the globe to the lower margin of the medial rectus muscle, passing behind the inferior oblique muscle. During general anaesthesia, the location of the attachment site from the corneal limbus was determined such that the eye was moved into the desired position. Results: In all patients, the resulting eye position was slightly below primary position. As expected, incyclotropia had increased. Patient #1 had a residual deviation of 2° exo-, 9° hypo-, and 17° incyclotropia. Horizontal motility of the RE ranged from 5° adduction to 5° abduction. As a second side effect, depression occurred on attempted abduction. Patient #2 had no horizontal deviation, but 10° hypo- and 25° incyclotropia. Horizontal motility of the RE ranged from 0° to 5° adduction. Patient #3 could use her eye in a nearly straight ahead position in slight down gaze. Her RE was still 15° exotropic. These results remained stable after 18, 12 and 10 months, respectively. None of the patients was disturbed any more by either confusion or diplopia or image tilt. Conclusions: Transposition of the entire lateral rectus muscle to the nasal hemisphere is an efficient method to correct for exotropia associated with vertical deviation in specific cases of N.III palsy. The cyclotorsional effect of the procedure has to be considered. The vertical effect is useful to correct for hypertropia and induce a durable, slightly depressed eye position which is profitable for monocular visual demands and aesthetically appealing.

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Prof. Dr. Michael Gräf

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