Akute letale Hyperkaliämie unter hochdosiertem liposomalen Amphotericin B (L-AmB)

Hintergrund: Schwere systemische Mykosen bei neutropenischen Patienten werden häufig mit hochdosiertem L-AmB behandelt, weil es nebenwirkungsärmer als konventionelles AmB (K-AmB) ist. Eine selten beschriebene Nebenwirkung von AmB ist eine akute Hyperkaliämie. Wir berichten vom letalen Ausgang einer Hyperkaliämie unter L-AmB bei einer pädiatrisch-onkologischen Patientin.

Fallvorstellung: Ein 6 Jahre altes Mädchen mit c-ALL entwickelte in der Neutropenie nach erstem Block der Induktionstherapie Fieber. Nach initialer Besserung unter antibiotischer Therapie führte eine Pneumonie zum beatmungspflichtigen Lungenversagen mit Schock. Es wurde eine antimykotische Therapie mit Caspofungin und L-AmB (5,8mg/kg/d in einer Einzeldosis) initiiert. Während der 9. L-AmB-Infusion entwickelte das Kind eine ventrikuläre Bradyarrhythmie mit folgender Asystolie. Als Ursache wurde eine massive Hyperkaliämie diagnostiziert (Kalium 14,4 mmol/l; 1,5h vorher: 4,2 mmol/l). Nach Stopp aller Infusionen, kardiopulmonaler Reanimation und Senkung des Kaliums gelang es nur kurz, einen Kreislauf zu etablieren. Eine Kaliumüberdosierung, Hämolyse oder Rhabdomyolyse wurde ausgeschlossen.

Diskussion: AmB erhöht die Permeabilität von Zellmembranen sensibler Pilze mit zellulärem Kaliumefflux. Tiermodelle und Zellkulturstudien zeigen einen solchen Effekt auch für andere Zellen bei rascher Infusion und hoher Konzentration von K-AmB. Ob die Toxizität von L-AmB abhängig von der Infusionsgeschwindigkeit ist, ist nicht belegt. In jedem Fall sollten bei hochdosierter Therapie mit L-AmB unter laufender Infusion Serum-Kaliumkontrollen erfolgen, um bei infusionsassoziierten Hyperkaliämien auf alternative Antimykotika zu wechseln.

Literatur: Groot OA, Trof RFJ, Girbes AR, Swart NL, Beishuizen A. Acute refractory hyperkalemia and fatal cardiac arrest related to administration of liposomal amphotericin B. Neth J Med 2008;66:433-437 Barcia JP. Hyperkalemia associated with rapid infusion of conventional and lipid complex formulations of amphotericin B. Pharmacotherapy 1998;18:847-876 Butler WT, Bennet JE, Hill GJ. Electrocardiographic and electrolyte abnormalities caused by amphotericin B in dog and man. Proc Soc Exp Biol Med 1964;116:857-863