Einsatz von Simulationspersonen in der Lehre und Prüfung psychotherapeutischer Kompetenzen
Empirisch basierte Erfahrungen und Perspektiven
Abstract
Zusammenfassung.Theoretischer Hintergrund: In der Klinischen Psychologie und Psychotherapie werden bislang kaum Simulationspersonen (SPs) in Lehre und kompetenzorientierten Prüfungen eingesetzt. Deren geplante Nutzung etwa im Rahmen von Approbationsprüfungen nach dem neuen Psychotherapeutengesetz ist sinnvoll, jedoch mit inhaltlichen und methodischen Herausforderungen verknüpft. Fragestellung: Machbarkeit des Einsatzes von SPs in Prüfungsszenarien und Ableitung von relevanten therapeutischen Fertigkeiten, die in solchen Szenarien geprüft werden können. Methode: Quantitative Evaluation der Umsetzbarkeit einer SP-basierten Prüfung psychotherapeutischer Kompetenzen (Studie 1) und qualitative Erarbeitung therapeutischer Beziehungsfertigkeiten als Basis für Szenarien in kompetenzorientierten Prüfungen mit SPs (Studie 2). Ergebnisse: Die Evaluation der SP-basierten Prüfungen zeigte eine positive Bewertung hinsichtlich ihrer Machbarkeit durch Ausbildungsteilnehmende (N = 48) und Prüfende (N = 2), aber auch eine begrenzte Interrater-Reliabilität. In der zweiten Studie wurden aus Interviews mit Expertinnen und Experten (N = 12 Psychotherapeutinnen und -therapeuten) Kompetenzen für Beziehungsaufbau und Aufrechterhaltung als Grundlage für SP-basierte Prüfungsszenarien aus den Bereichen Fertigkeiten, Haltung und Wissen abgeleitet. Schlussfolgerungen: SP-basierte Lehr- und Prüfungsformate in Psychotherapie und Klinischer Psychologie sind mit inhaltlichen und methodischen Anforderungen (u. a. Falldarstellung, Interrater-Reliabilität) verbunden, die bei der Implementierung berücksichtigt werden müssen.
Abstract.Background: To date, simulated patients (SPs) have been rarely used in clinical psychology and psychotherapy teaching and assessment. Their use in licensure examinations under the new German Psychotherapists Act would make sense, but it is associated with numerous challenges in terms of both content and methodology. Objective: We analyzed the feasibility of using SPs in skills-based examination scenarios and derived relevant therapeutic skills that may be assessed in those scenarios. Methods: We carried out two studies to (a) evaluate the feasibility of a SP-based assessment of psychotherapeutic skills and (b) elaborate therapeutic relationship competencies as a potential basis for scenarios in skills-based examinations with SPs. Results: The trainees (N = 48) and supervisors (N = 2) rated the use of SPs positively; however, the evaluation also showed insufficient interrater reliability. In the second study, we derived competencies for building and maintaining a therapeutic relationship (skills, attitudes, knowledge) from expert interviews (N = 12 psychotherapists) as a basis for SP-based assessment scenarios. Conclusions: SP-based teaching and assessment formats in psychotherapy and clinical psychology are associated with conceptual and methodological requirements (including case presentation, interrater reliability) that must be considered during implementation.
Das neue Psychotherapeutengesetz und die zugehörige Approbationsordnung legen den Erwerb von Kompetenzen, welche die Studierenden zur selbstständigen Durchführung von Psychotherapien unter Supervision in der Weiterbildung befähigen, als Ausbildungsziel des Psychotherapiestudiums fest (§ 27 PsychThApprO). Am Ende des Studiums sollen folgerichtig die praktischen klinisch-therapeutischen Fertigkeiten der Absolventinnen und Absolventen im Rahmen einer kompetenzorientierten Prüfung nachgewiesen werden. Konkret sehen Gesetz und Approbationsprüfung hier eine „anwendungsorientierte Parcoursprüfung in fünf Kompetenzbereichen“ vor (§ 10 Abs. 4 PsychThG). Es kommt das Prüfungsformat OSCE (Objective Structured Clinical Examination) zum Einsatz, bei dem die Prüflinge nacheinander verschiedene Stationen absolvieren, an denen sie in einem vorgegebenen Zeitrahmen jeweils bestimmte klinisch-praktische Fertigkeiten demonstrieren sollen (Khan et al., 2013).
In der psychotherapeutischen Ausbildung kommt dem praktischen Erlernen und Trainieren dieser Fertigkeiten eine wesentliche Bedeutung zu. Wichtig ist daher auch die Möglichkeit, die Entwicklung dieser Kompetenzen formativ (Rückmeldung des Lernfortschritts) oder summativ in Prüfungen zu erfassen. Gemäß der Lernpyramide von Miller (Miller, 1990; Muse & McManus, 2013) geht es hierbei um die Kompetenzstufe des „shows how“ („zeigen wie“), d. h. inwieweit Studierende in der Lage sind, bestimmte Fertigkeiten praktisch zu demonstrieren.
Eine Möglichkeit hierfür sind simulationsbasierte Lehr- bzw. Prüfungsformate. Hierbei werden unterschiedliche Kompetenzen und Fertigkeiten in einer simulierten Umgebung trainiert und evaluiert. Diese Formate werden vor allem im Fach Humanmedizin eingesetzt, z. B. Reanimationssimulationspuppen, mechanische (Phantome wie etwa Modellarme zum Üben von venöser Blutentnahme) oder seit kurzem auch in Virtual-Reality-Simulatoren (Battista & Nestel, 2019; Bearman et al., 2013; St. Pierre & Breuer, 2018). Ein zentraler Bestandteil sind Simulationspersonen (auch als Simulations- oder Schauspielpatientinnen / -patienten; SPs) bezeichnet. SPs sind Laien- oder professionelle Darstellerinnen und Darsteller, die für bestimmte Simulationsszenarien speziell trainiert werden. In klinischen Szenarien nehmen sie die Rolle von Patientinnen und Patienten oder anderen Akteurinnen und Akteuren wie etwa Angehörigen ein. Die Szenarien dienen in der medizinischen Lehre unter anderem dem Üben kommunikativer Fertigkeiten, z. B. bei einer Anamnese oder der Mitteilung einer schwerwiegenden Diagnose. Außerdem werden SPs zur Prüfung kommunikativer und klinischer Skills / Fähigkeiten herangezogen, etwa im Rahmen kompetenzorientierter Prüfungsformate wie OSCEs (Peters & Thrien, 2018).
SPs stellen international (Cleland et al., 2009) wie auch in Deutschland (Peters & Thrien, 2018) inzwischen einen gängigen Bestandteil universitärer Ausbildungs- und Prüfungsszenarien für Medizinstudierende dar. In deutlich geringerem Umfang werden sie derzeit in der Psychologie, speziell in der Klinischen Psychologie bzw. Psychotherapie, eingesetzt. In der Literatur werden OSCEs und SP-basierte Simulationen in der Klinischen Psychologie bzw. Psychotherapie als weiterhin neue und innovative Lehr- und Prüfungsmethoden beschrieben (Ehrenthal et al., 2019; Partschefeld et al., 2013; Reddy et al., 2014). Nationale Daten zur Verbreitung SP-gestützter Lehre und Prüfungen in der Klinischen Psychologie bzw. Psychotherapie fehlen, im Gegensatz zu aktuellen Zahlen zum Einsatz von SPs im Medizinstudium, v. a. den „Psych-Fächern“, d. h. Medizinische Psychologie, Psychiatrie und Psychosomatik (Sommer et al., 2019).
International wurden bereits einige (Pilot–)Studien unterschiedlichen Umfangs und mit unterschiedlicher Methodik zum Einsatz von SPs in der psychotherapeutischen Aus- bzw. Weiterbildung durchgeführt (Cramer et al., 2013; Klamen & Yudkowsky, 2002; McGowen et al., 2009), außerdem erste Studien zur Implementierung von OSCEs in der (Klinischen) Psychologie (Johnson et al., 2018; Roberts et al., 2020; Yap et al., 2012).
Inzwischen ist auch im deutschsprachigen Raum – u. a. vor dem Hintergrund des neuen Studiengangs Psychotherapie – eine Zunahme an inhaltlich und methodisch vielfältigen Studien zu SP-gestützten Lehrformaten zu verzeichnen, wie zum Beispiel an den Beiträgen dieses Sonderhefts deutlich wird.
Nachfolgend werden zwei Studien unserer Arbeitsgruppe vorgestellt, die sich mit der Umsetzbarkeit der SP-Methode in der psychotherapeutischen Ausbildung (Studie 1) und mit der Erarbeitung therapeutischer Beziehungsfertigkeiten als Basis für Szenarien in kompetenzorientierten Prüfungen (Studie 2) befassen.
Studie 1 – Umsetzbarkeit der SP-Methode in der psychotherapeutischen Ausbildung
Zielsetzung / Fragestellung
In dieser Studie wurde eine SP-basierte Prüfung psychotherapeutischer Kompetenzen hinsichtlich ihrer Akzeptanz bei den Beteiligten (Ausbildungsteilnehmende, Lehrende) und verschiedener Gütemaße (Maß der Standardisierung, Interrater-Reliabilität, Augenscheinvalidität) evaluiert. Dieser Machbarkeitsstudie voraus gingen zum einen ein Literaturreview zu den Einsatzfeldern von SPs in den „Psych-Fächern“ des Medizinstudiums (Eckel et al., 2014a), zum anderen eine Expertinnen- und Expertenbefragung von Dozierenden des Medizinstudiums, die bereits Erfahrungen mit SPs gesammelt hatten, sowie Dozierenden sowie Supervisorinnen und Supervisoren der Psychotherapieausbildung (Eckel et al., 2014b). Die Ergebnisse dieser Studien können den angegebenen Publikationen entnommen werden.
Methodik
In einem ersten Schritt wurde ein Rollenskript auf der Grundlage der o.g. Literaturrecherche (Eckel et al., 2014a) und eines Workshops mit Expertinnen und Experten entwickelt (N = 6; drei Psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten, ein Psychologe / Psychotherapeut in leitender Funktion in einer psychosomatischen Klinik, zwei Ausbildungsteilnehmende in Psychotherapie). Als Szenario für das Rollenskript wurde ein psychotherapeutisches Erstgespräch mit einem Patienten mit einer mittelgradigen depressiven Episode gewählt.
Für die zu evaluierenden Simulationsgespräche wurden N = 4 SPs rekrutiert, die im SP-Programm der Medizinischen Fakultät der Universität Würzburg bereits tätig waren (mittleres Alter: 51 Jahre (Range: 47 – 57 Jahre); mittlere Dauer an SP-Erfahrung: 5 Jahre (2 – 7 Jahre)). Das Rollentraining umfasste neben einem einführenden Film zum Krankheitsbild Depression das Trainieren von Haltung, Gestik und Gesichtsausdruck sowie von Aussagen für bestimmte Situationen im Rollenspiel.
Als Prüfende zur Einschätzung der psychotherapeutischen Kompetenzen in den Simulationsgesprächen wurden zwei langjährig erfahrene Psychologische Psychotherapeutinnen bzw. -therapeuten und Supervisorinnen bzw. Supervisoren einbezogen. Diese durchliefen ebenfalls ein Training, um die Interrater-Übereinstimmung möglichst zu maximieren.
Erhebungsinstrumente
Zur Beurteilung des Standardisierungsgrads des SP-Rollenspiels wurden die Simulationsgespräche mit SPs anhand einer eigens entwickelten Checkliste bewertet (Tabelle 1).
Außerdem wurden die folgenden Instrumente im Rahmen der Evaluation eingesetzt:
Modifizierte Form des Beobachtungsbogens zur Erfassung verhaltenstherapeutischer Kompetenzen (Langer & Frank, 1999)
Dieses Instrument wurde von den Prüfenden zur Einschätzung der psychotherapeutischen Kompetenzen in den Simulationsgesprächen verwendet und zur Ermittlung der Interrater-Reliabilität genutzt. Es umfasst in der Originalversion 24 Skalen, die sich auf vier Bereiche aufteilen (therapeutische Beziehungsgestaltung; therapeutische Strategien; Strukturierung der Sitzung; allgemeine Wirkung; siebenstufiges Antwortformat von 0 = ‚fehlende Ausprägung‘ bis 6 = ‚sehr starke Ausprägung‘). Für den Zweck der Studie wurde es modifiziert (Wegfall der Skalen „Beziehungsaspekte bei Gruppen“ und „Therapeutische Strategien“; Ergänzung der Bereiche „Informationsgewinnung“, „Glaubwürdigkeit“ und „Abklärung von Suizidalität“). Erweitert wurde der Beobachtungsbogen um ein globales Rating der Performanz des / der Ausbildungsteilnehmenden (Schulnotenskala von 1 = ‚sehr gut‘ bis 6 =‚ungenügend‘).
Interviewleitfaden zur Authentizität / Augenscheinvalidität und Akzeptanz (Eigenentwicklung)
Dieses Instrument diente der Evaluation des SP-gestützten Prüfungsformats durch Ausbildungsteilnehmende und Prüfende im Rahmen halbstrukturierter Interviews. Die Ausbildungsteilnehmenden wurden nach dem Simulationsgespräch zu den folgenden Punkten befragt (sechsstufige Antwortformate mit 1 = ‚sehr gut‘ bis 6 = ‚ungenügend‘ bzw. 1 = ‚gar nicht‘ bis 6 = ‚sehr‘): Klarheit der Aufgabenstellung; selbsteingeschätzte Leistung im Rollenspiel, Zufriedenheit mit der eigenen Leistung; Authentizität des Rollenspiels; Aufwand und Schwierigkeitsgrad des Rollenspiels; Ablenkung durch die Videokamera; Einschätzung zur Nutzung von SPs in Prüfungen im Bereich Psychotherapie (Akzeptanz dieser Prüfungsform). Die Prüfenden wurden nach Abschluss aller simulierten Prüfungen zu den folgenden Variablen befragt (sechsstufiges Antwortformat mit 1 = ‚sehr gut‘ bis 6 = ‚ungenügend‘): Authentizität des gesamten Rollenspiels; Schwierigkeitsgrad des Rollenspiels; Authentizität der SPs; Authentizität der Rolle; Einschätzung zur Nutzung von SPs in Prüfungen im Bereich Psychotherapie (Akzeptanz dieser Prüfungsform).
Durchführung / Umsetzung der Gesprächssimulationen
Die Durchführung der Rollenspiele erfolgte in Form 15–minütiger Simulationsgespräche, die auf Video aufgezeichnet wurden. Zuvor erhielten die Teilnehmenden die Instruktion, ein psychotherapeutisches Erstgespräch mit einem SP durchzuführen. Die Videoaufzeichnung des Rollenspiels wurde im Anschluss den Prüfenden zur Bewertung zur Verfügung gestellt.
Datenauswertung
Das Ausmaß der Standardisierung der Rollendarstellung wurde für jedes Kriterium (s. o.) einzeln ermittelt (prozentualer Anteil der Rollenspiele, in denen das Kriterium erfüllt war). Hieraus wurde dann ein mittleres Gesamtmaß der Übereinstimmung mit den Vorgaben des Rollenskripts berechnet.
Die Antworten in den halbstrukturierten Interviews wurden unter Nutzung qualitativ-inhaltsanalytischer Methoden ausgewertet (Krippendorff, 2013). Die inhaltlichen Kategorien wurden induktiv über eine systematische Reduktion des Datenmaterials ermittelt. Für quantitative Daten wurden deskriptiv-statistische Auswertungen vorgenommen.
Die Interrater-Reliabilität als Maß der Übereinstimmung bei der Einschätzung der Kompetenzen der Ausbildungsteilnehmenden wurde anhand von Intraklassenkorrelationen (ICC) ermittelt. Die Berechnung der ICC-Koeffizienten basierte auf einem zweifaktoriellen Modell. Zur Interpretation wurden die folgenden Richtwerte herangezogen (Ciccetti, 1994): niedrig = < .40, mittel = .40 bis .59, hoch = .60 bis .74, sehr hoch = .75 bis 1.0.
Stichprobe
N = 48 Ausbildungsteilnehmende (Vertiefungsverfahren: Verhaltenstherapie) aus drei Ausbildungsinstituten nahmen an der Studie teil (Anteil Frauen: 73 %; Altersdurchschnitt (Median) = 30 Jahre (Range: 24 bis 43 Jahre), durchschnittliche praktische Erfahrung in Psychotherapie (Median) = 12 Monate (Range: 0 bis 120 Monate)).
Ergebnisse
Es zeigte sich, dass bei der Rollendarstellung durch die SPs eine hohe Standardisierung erreicht werden konnte. Der mittlere Standardisierungsgrad lag bei 88 % (k = 48 bewertete Rollenspiele). Die mittlere Interrater-Reliabilität fiel mit ICC = 0,42 (Beobachtungsbogen; Range: -0,33 bis 0,64) bzw. Weighted Cohens Kappa = 0,46 (globales Gesamtrating) moderat aus.
Die Rollenspiele mit SPs wurden von den Ausbildungsteilnehmenden wie auch von den Prüfenden im Schnitt als authentische und augenscheinvalide Methode eingestuft (Tabelle 2).
Die Akzeptanz der Nutzung von SP-basierten Gesprächen durch die Ausbildungsteilnehmenden fiel hoch aus: 39 der 48 Teilnehmenden gaben an, dass sie den Einsatz von SPs in psychotherapeutischen Prüfungen als (sehr) sinnvoll ansehen und befürworten würden. Das Ausmaß an erlebtem Stress durch das Simulationsgespräch war moderat und lag bei M = 3,9 (SD = 1,1; Range von 1 = ‚überhaupt nicht‘ bis 6 = ‚sehr stark‘). Lediglich fünf der Teilnehmenden gaben an, durch die vorhandene Videokamera abgelenkt worden zu sein.
Diskussion
Bei der vorgestellten Studie handelt es sich um eine der bislang seltenen Untersuchungen der Machbarkeit und Eignung von SPs im Kontext der psychotherapeutischen Ausbildung, speziell der Prüfung. Die Studienergebnisse zeigen, dass SPs als didaktische Methode als plausibel, nützlich und gut umsetzbar (i. S. der Standardisierung) angesehen wurden. Für deren Nutzung in Prüfungen erscheint jedoch eine Verbesserung der Interrater-Reliabilität notwendig, die sich in der Studie als nur mäßig erwiesen hat. Auch in anderen Studien wurde gefunden, dass die Interrater-Reliabilität von Methoden zur Erfassung psychotherapeutischer Kompetenzen begrenzt ist (Barber et al., 2007; Muse & McManus, 2013).
Dies könnte u. a. an den verwendeten Checklisten liegen, welche möglicherweise nicht spezifisch genug auf den Gegenstand der Bewertung abgestimmt waren. Denkbar wäre, zum Beispiel etablierte bzw. validierte Verfahren heranzuziehen oder diese im Sinne einer Kalibrierung als Bezugsstandard für neu zu entwickelnde Checklisten zu nutzen (Muse & McManus, 2013; Setyonugroho et al., 2016; Weck et al., 2019).
Außerdem ist zu erwarten, dass die Interrater-Reliabilität durch ein umfassenderes oder wiederholtes Training der Prüfenden erhöht werden könnte. Rater-Schulungen könnten sich etwa am Konzept des frame of reference-Trainings (Daniels & Pugh, 2018; Roch et al., 2012) orientieren, bei dem ein gemeinsames „mentales Modell“ der Teilnehmenden hinsichtlich der zu bewertenden Leistungen bzw. Fertigkeiten etabliert werden soll, an dem sich sodann das strukturierte und intensivierte Rater-Training der Prüfenden ausrichtet.
An Limitationen der Studie ist zu nennen, dass nur ein Krankheitsbild im Rahmen eines Simulationsszenarios erprobt wurde. Einschränkend muss zudem auf die geringe Stichprobengröße hingewiesen werden. Auch nahmen nur 20 % der eligiblen Studierenden an der Studie teil, so dass Selektionseffekte nicht auszuschließen sind. Ein spezielles Problem ergibt sich auch noch aus der Frage, inwieweit sich verfahrensunabhängig oder -übergreifend darstellbare psychotherapeutische Kompetenzen beschreiben lassen, die im psychotherapeutischen Studium gelernt und später unabhängig vom Vertiefungsverfahren der Prüfenden einheitlich, d. h. nach gleichen Maßstäben beurteilt werden. Diese Frage wird von den Anhängern der verschiedenen Psychotherapieverfahren zwar weiterhin kontrovers diskutiert, dem Konzept der Parcoursprüfung liegt aber gleichwohl die implizite Annahme zugrunde, dass entsprechende weitreichende Kompetenzbeschreibungen als einheitlicher Standard vorhanden sind.
Studie 2 – Erarbeitung therapeutischer Beziehungsfertigkeiten als Basis für Szenarien in kompetenzorientierten Prüfungen
Zielsetzung / Fragestellung
In der kompetenzorientierten Approbationsprüfung nach dem neuen Psychotherapeutengesetz stellt die therapeutische Beziehungsgestaltung einen von fünf Kompetenzbereichen dar, der im Rahmen der anwendungsorientierten Parcoursprüfung (OSCE) beurteilt werden soll. Da Beziehungskompetenzen als schwer zu operationalisieren gelten, wurden Vorstellungen über entsprechend operationalisierte Lehr- und Lernziele im Bereich therapeutischer Beziehungskompetenzen verglichen mit anderen Kompetenzbereichen bisher (noch) sehr allgemein gehalten (Vogel & Alpers, 2009). Ziel der Studie war es daher, ein Spektrum von definierten handlungsbezogenen Kompetenzen abzubilden, die in der therapeutischen Beziehungsgestaltung praxisrelevant sind, diese mit den bisher in der Theorie beschriebenen Kompetenzen abzugleichen und Szenarien zur Abbildung derselben aus realen klinischen Situationen zu entwerfen. Diese könnten dann für simulationsbasierte Prüfungs- und Lehrformate herangezogen werden.
Methodik
Die Szenarien bzw. die Lehr- und Lernziele sollten im Austausch mit Vertreterinnen und Vertretern aus der Praxis an den Anforderungen des beruflichen Alltags ausgerichtet werden (Ehrenthal et al., 2019; Hodges et al., 1997, 2002). Daher wurden in einem systematisch explorativen Vorgehen (gemäß den Prinzipien der qualitativen Forschung) Expertinnen- und Experteninterviews mit in der psychotherapeutischen Praxis Tätigen geführt.
Datenerhebung und Instrumente
Für die Befragung wurden zwölf telefonische Interviews (ca. 40 Minuten) durchgeführt, für die im Vorfeld ein Interviewleitfaden bestehend aus offenen, erzählgenerierenden Fragen konstruiert worden war. Es wurden förderliche Kompetenzen auf Seiten des Therapeuten bzw. der Therapeutin in Aufbau und Aufrechterhaltung einer therapeutischen Beziehung sowie konkrete Situationen aus dem beruflichen Alltag des Experten / der Expertin, welche therapeutische Beziehungskompetenzen gut abbilden, erfragt. Die aufgezeichneten Aufnahmen wurden anschließend für die weitere Analyse verschriftlicht und aufbereitet.
Für die Erfassung der konkreten Situationen im Rahmen des Interviews wurde die Critical Incident Technique als Methode zur Definition von professionellen Kompetenzen (Dunn et al., 1985) angewandt. Hierbei werden Situationen bzw. Szenarien definiert, anhand derer sich im beobachteten Verhalten und Handeln einer Person eine gute oder unzureichende Kompetenz feststellen lässt. „Critical incident“ bezieht sich auf einen Ausschnitt beobachtbaren Verhaltens, welcher ausreicht, um Aussagen über den Zweck der Handlung sowie daraus resultierende Folgen zu treffen und anhand dessen letztlich die Kompetenz der Person zu beurteilen (Kemppainen, 2000).
Neben einer detaillierten Beschreibung des Settings wurden das Verhalten des / der Behandelnden sowie die dahinterliegenden Intentionen und der Ausgang der Situation als Folge des Verhaltens erfragt. Anschließend wurden die Expertinnen und Experten gebeten zu beurteilen, inwiefern sich die behandelnde Person in der beschriebenen Situation ihrer Meinung nach kompetent oder inkompetent verhalten hat. Ausgehend von diesen Informationen wurden im Weiteren Szenarien für mögliche Parcoursstationen konstruiert.
Datenauswertung
Zur Strukturierung der Aussagen und zur Abbildung der Inhalte aus der ersten Frage wurde eine qualitative Inhaltsanalyse nach dem Prinzip der induktiven Kategorienbildung (Zusammenfassung) durchgeführt (Mayring, 2015). Als Selektionskriterien wurden die Kompetenzkomponenten Wissen, Fertigkeiten und Einstellungen herangezogen, nach denen Kompetenzen meist gegliedert werden (Bundespsychotherapeutenkammer, 2014; Körner, 2014, 2015). Die Interviews wurden dabei von der interviewenden Person (AW) sowie einer weiteren Raterin (LS) kodiert. Beide Raterinnen waren ausgebildete Psychologinnen. Gemäß Mayring (2015) wird der Grad der Übereinstimmung der Ratings bei induktiver (im Gegensatz zur deduktiven Kategorienbildung) nicht berechnet, sondern durch die interviewende Person geschätzt. Der Vergleich der beiden Ratings ergab dabei eine hohe intersubjektive Übereinstimmung.
Stichprobe
Es wurden approbierte Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten aus psychiatrischen bzw. psychosomatischen Kliniken, psychotherapeutischen Praxen und psychosozialen Beratungsstellen angefragt, d. h. aus Bereichen, in denen angehende Psychotherapeutinnen und -therapeuten während bzw. nach Abschluss ihrer Ausbildung meist zu arbeiten beginnen. Von 16 eingeladenen Personen nahmen insgesamt zwölf an der Befragung teil, darunter vier Psychotherapeutinnen und -therapeuten aus Kliniken, vier aus Praxen sowie vier weitere aus psychosozialen Beratungsstellen im Alter zwischen 47 und 61 Jahren (M = 54.5;SD = 5.7). Die Mehrzahl von diesen war verhaltenstherapeutisch ausgebildet (n = 10). Zwei Teilnehmende waren in tiefenpsychologischen bzw. psychoanalytisch orientierten Verfahren ausgebildet.
Ergebnisse
Aus der qualitativen Inhaltsanalyse wurde für die Frage nach relevanten Kompetenzen im Aufbau und der Aufrechterhaltung einer therapeutischen Beziehung ein Kategoriensystem mit 31 bzw. 28 Kategorien abgeleitet (Tabelle 3).
Bezogen auf den Aufbau einer therapeutischen Beziehung umfasst die Hauptkategorie „Fertigkeiten“ (61 %) mit 19 die meisten Kompetenzen (Tabelle 3). Von mehr als der Hälfte der Befragten wurden dabei die folgenden Kompetenzen genannt (Beispielzitate bzw. Erläuterungen in Klammern):
- •Patient_in Raum geben (11 von 12; „möglichst große Entscheidungskompetenzen […] [gegeben], wie er bzw. sie das dann erst einmal gestalten [möchte]“)
- •Transparente Darstellung des Therapieangebots und therapeutischer Schritte (8 von 12; „was während einer Therapie passiert und was während einer Therapie nicht passiert“)
- •Erfragen, wo Patient_in selbst Notwendigkeit zur Veränderung sieht (individueller Veränderungswunsch) (8 von 12; Therapeut_in erfragt, was Patient_in momentan am meisten belastet, was sich durch die Behandlung bessern sollte, d. h. welche Ziele und Veränderungswünsche der bzw. die Patient_in mitbringt)
- •Abklären von Erwartungen hinsichtlich der Psychotherapie bei Patient_in (7 von 12; Therapeut_in erfragt Therapieerwartungen bei Patient_in, um „ein Gefühl dafür zu entwickeln, wie […] [Patient_in] eingestellt ist“)
Die Hauptkategorie „Haltung“ (36 %) umfasst 11 Kompetenzen. Mehr als die Hälfte der Expertinnen und Experten betonte hier Sensibilität gegenüber den Bedürfnissen des Patienten / der Patientin (7 von 12; „Patienten nicht unter Druck zu setzen mit einer vorgefertigten Vorgehensweise, sondern sie da abzuholen, wo sie gerade stehen“). Der Hauptkategorie „Wissen“ (3 %) wurde die Kompetenz in Therapeut_innenrolle Kompetenz vermitteln (4 von 12; „verfahrensspezifische Wissensvermittlung, also das Aufzeigen des Weges […], aber auch Vermitteln von Störungswissen“) untergeordnet.
Bezüglich relevanter Kompetenzen für die Aufrechterhaltung einer therapeutischen Beziehung umfasst die Hauptkategorie „Fertigkeiten“ (61 %) 17 Kompetenzen (Tabelle 3). Von mehr als der Hälfte der Befragten wurden die folgenden Kompetenzen genannt (Beispielzitate bzw. Erläuterungen in Klammern):
- •Patient_in Raum geben (11 von 12; Therapeut_in nimmt „das Gesagte [trotz der Theorien und Hypothesen, die er bzw. sie bereits im Kopf hat,] weiterhin [auf und integriert dies stetig]“)
- •Patient_innenorientiertes Vorgehen (10 von 12; Patient_in kann mitbestimmen, „welche Themen [er bzw. sie] behandeln [möchte]“)
- •Raum für Emotionen schaffen (9 von 12; Patient_in soll „die Angst [genommen werden], Gefühle zu haben und Gefühle zu spüren […] [und diesen dabei] hilflos ausgeliefert zu sein“)
- •Ressourcenorientiertes Vorgehen (8 von 12; Therapeut_in versucht Patient_in gegenüber, „eine Zukunftsorientierung, ein Zutrauen, so eine Zuversicht“ zu vermitteln)
- •Anteilnahme an dem, was Patient_in erzählt (7 von 12; Therapeut_in „[steht dabei außerhalb], aber nicht unbeteiligt, sondern interessiert, […] [lässt sich jedoch nicht hineinziehen]“)
- •Wahrnehmen (und Verbalisieren) der Emotionen der Patient_in (7 von 12; Therapeut_in verbalisiert die Emotionen der Patient_in, „wenn es [ihm bzw. ihr] selbst schwerfällt, oder [bittet ihn bzw. sie], sich selbst zu überlegen, welche Emotionen da sind“)
- •Transparenz im therapeutischen Vorgehen (7 von 12; Therapeut_in legt mögliche Unstimmigkeiten zwischen therapeutischem Auftrag und Bedürfnissen der Patient_in offen und zeigt bei Bedarf alternative Behandlungswege auf)
Die Hauptkategorie „Haltung“ (36 %) enthält 10 Kompetenzen. Authentizität der Therapeut_in wurde von mehr als der Hälfte der Expertinnen und Experten als relevante Kompetenz beschrieben (7 von 12; Therapeut_in zeigt sich Patient_in gegenüber menschlich, d. h. er / sie benennt Lücken, gesteht sich eigene Schwächen ein). Der Hauptkategorie „Wissen“ (3 %) wurde wie in der ersten Analyse die Kompetenz In Therapeutinnen- / Therapeutenrolle Kompetenz vermitteln (9 von 12; „Wissensvermittlung zur Emotionsregulation“) untergeordnet.
17 (Beziehungs–)Kompetenzen waren demnach nach Einschätzungen der Expertinnen und Experten sowohl im Aufbau einer therapeutischen Beziehung zu Beginn einer Therapie als auch in der Aufrechterhaltung der therapeutischen Beziehung über den Therapieverlauf hinweg von Bedeutung. Darüber hinaus konnten spezifische Kompetenzen im Aufbau und der Aufrechterhaltung einer therapeutischen Beziehung unterschieden werden.
In einem weiteren Schritt konnten auf Basis der Aussagen der Befragten jeweils vier klinische Szenarien aus jedem der drei psychotherapeutischen Arbeitsfelder (psychiatrische bzw. psychosomatische Klinik, psychotherapeutische Praxis und psychosoziale Beratungsstelle) entwickelt werden. Diese 12 Szenarien stellen mögliche Szenarien zur Abbildung von Beziehungskompetenzen dar. Sie könnten im Rahmen von anwendungsorientierten Parcoursprüfungen in Interaktion mit einem / einer SP genutzt werden (Tabelle 4).
Diskussion
In dieser qualitativen Studie konnte ein Spektrum psychotherapeutischer Kompetenzen in der therapeutischen Beziehungsgestaltung (sowie Szenarien zur Abbildung derselben) mit hoher klinischer Relevanz skizziert werden. Die in der Befragung dokumentierten Kompetenzen für den Bereich Psychotherapie finden sich zu größeren Teilen in relevanten Übersichten wieder wie der Übersicht zu Kompetenzen für den Psychotherapieberuf in Studium und Aus- / Weiterbildung der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK, 2014) oder der Kompetenzmatrix der Psychotherapie von Körner (2014, 2015).
Sowohl in der Frage nach praxisrelevanten Kompetenzen im Aufbau als auch in der Frage nach praxisrelevanten Kompetenzen in der Aufrechterhaltung einer therapeutischen Beziehung nannten die Expertinnen und Experten in den Interviews überwiegend Kompetenzen im Bereich Fertigkeiten und Haltung. Dem Kompetenzbereich Wissen wurde in beiden Analysen jeweils nur eine Kompetenz zugeordnet. Bei Beziehungskompetenzen scheint es sich folglich weder um Faktenwissen noch um Handlungs- oder Begründungswissen, sondern vielmehr um interaktionale, praktische Fertigkeiten zu handeln, für deren Ausführung außerdem eine bestimmte therapeutische Haltung notwendig zu sein scheint.
Weitere Untersuchungen sollten sich der Frage der Relevanz der einzelnen Kompetenzen quantitativ annähern. Eine derzeit laufende, auf der Erhebung aufbauende quantitative Online-Studie hat dementsprechend die weitere Konkretisierung grundlegender Beziehungsfertigkeiten und weitere inhaltliche Validierung und Gewichtung zum Ziel. Die Teilnehmenden (Psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten) sollen anhand eines Online-Fragebogens für die aufgeführten Beziehungskompetenzen angeben, ob sie diese als grundlegende Fertigkeit erachten, welche Studierende zukünftig nach der universitären Ausbildung bzw. zum Zeitpunkt der reformierten Approbation beherrschen sollten. Außerdem soll die Relevanz der Fertigkeiten in der therapeutischen Praxis und die Häufigkeit von deren Anwendung im Therapieprozess eingeschätzt werden.
Um klinische Szenarien wie die vorliegenden als Parcoursstationen in der Prüfungspraxis einsetzen zu können, sind ebenfalls weitere Schritte notwendig. An der Entwicklung der Parcoursstationen sollten sowohl Expertinnen und Experten als auch SPs beteiligt sein, da erstere zum fachlich-klinischen Inhalt beitragen und mithilfe letzterer die Umsetzbarkeit eingeschätzt werden kann.
Die folgenden Punkte sind als Limitationen anzusehen: Die während der Covid-19-Pandemie stattfindende Befragung reduzierte die Teilnahmebereitschaft, da die angefragten Expertinnen und Experten ein höheres Arbeitspensum zu leisten hatten. Auch waren in der Befragungsstichprobe überwiegend Teilnehmende mit dem Richtlinienverfahren Verhaltenstherapie vertreten. In künftigen Untersuchungen sollten Expertinnen und Experten unterschiedlicher therapeutischer Ausrichtungen in gleichem Maß vertreten sein. Die Interviews bzw. deren Auswertung waren so ausgerichtet, dass die Relevanz einer Kompetenz nur anhand der Anzahl der Interviews, in welchen diese Kompetenz genannt wurde, geschätzt werden. Die Nennungshäufigkeit einer Kompetenz (Kategorie) innerhalb eines Interviews wurde nicht berücksichtigt.
Allgemeine Diskussion und Ausblick
Der Einsatz von Simulationspersonen (SPs) in der Ausbildung angehender Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten eröffnet vielfältige Potenziale. Inzwischen gibt es vermehrt Studien zu SP-Einsätzen bzw. SP-basierten Simulationen in der Klinischen Psychologie und Psychotherapie, um deren Eignung für Lehrveranstaltungen und Prüfungen zu untersuchen. Beispielhaft illustrieren das die Projekte, die in diesem Sonderheft veröffentlicht sind.
Die beiden in diesem Beitrag vorgestellten Studien haben gezeigt, dass die SP-Methode sinnvoll in die Psychotherapieausbildung integriert werden könnte, wenn sowohl methodische als auch inhaltliche Standards beachtet werden. Unsere Studienergebnisse in Studie 1 weisen darauf hin, dass eine hohe Authentizität und Standardisierung der SP sowie eine hohe Zufriedenheit mit der Methode leichter zu erreichen sind als eine hohe Interrater-Übereinstimmung. In diesem Zusammenhang ist ein gemeinsamer Konsens notwendig hinsichtlich der zu lehrenden und prüfenden Fachkompetenzen und deren Operationalisierung in Lehr- und Prüfungsszenarien. Prüfungsformate wie die aktuell für die zukünftige Ausbildung vorgesehene anwendungsorientierte Parcoursprüfung müssen auf die im Studiengang Psychotherapie definierten Lernziele und Fertigkeiten abgestimmt sein („constructive alignment“), um das individuelle Kompetenzlevel bzw. den Kompetenzerwerb möglichst valide und reliabel zu erfassen (Biggs, 2004; Brem & Steinweg, 2018). Im Rahmen unserer zweiten Studie konnten wir bereits ein Kategoriensystem zur Systematisierung von Kompetenzen in der therapeutischen Beziehungsgestaltung ableiten.
Aus dem medizinischen Kontext ist belegt, dass kompetenzbasierte Prüfungsformate wie OSCEs, die SPs als einen Baustein nutzen, hohe Anforderungen an die zugrundeliegenden Fallszenarien und die Darstellung durch SPs stellen. Diese Herausforderungen bestehen in besonderer Weise für den Bereich der Psychotherapie. Dazu zählen komplexe Krankheitsbilder und zwischenmenschliche Dynamiken und entsprechende Anforderungen an SPs bei der Darstellung von Personen mit psychischen Störungen, u. a. die genaue Darstellung affektiver Zustände, angemessenes Reagieren auf offene Fragen zu psychosozialen Themen, mögliche emotionale Belastungen bei der Darstellung psychischer Erkrankungen und eine mangelnde Abgrenzung(sfähigkeit) von der Rolle (Kühne et al., 2018; Swanson & van der Vleuten, 2013). Wie oben erwähnt, sollte außerdem ein besonderer Wert auf das Training der Prüfenden (Raterinnen / Rater) gelegt werden. Vor dem Hintergrund der komplexen und anspruchsvollen Prüfungsszenarien muss ein möglichst einheitliches Verständnis der Bewertungskriterien und der verwendeten Checklisten / Ratingskalen erreicht werden, um die Inter-Rater-Variabilität (Chahine et al., 2016) zu reduzieren. Denkbar ist hierbei auch, etwa in einer begleitenden Forschung, kognitive Prozesse bei Prüfenden zu erfassen, die den (numerischen) Einschätzungen bei einer kompetenzbasierten Prüfung zugrunde liegen und einen potenziellen Einflussfaktor auf die Einschätzung der Leistung bzw. Kompetenzen von Prüflingen darstellen. Über diesen „verborgenen Anteil“ des Assessment-Prozesses ist wenig bekannt (Chahine et al., 2016). Daher könnten als Teil einer Begleitevaluation qualitative Daten aus Interviews mit Prüfenden erhoben werden, um z. B. einen Einblick darüber zu gewinnen, wie diese Kompetenzen für sich „definieren“ oder ob sie Kompetenzen intuitiv gewichten.
Vorliegende Studien zeigen – ebenso wie unsere eigenen Daten – unter anderem eine hohe Zufriedenheit von Teilnehmenden mit SP-Formaten und positive Veränderungen in therapeutischer Selbstwirksamkeit und therapeutischen Fertigkeiten. Die Verwendung für simulationsbasierte Prüfungen – wie u. a. in der neuen Approbationsordnung für Psychotherapeutinnen und -therapeuten vorgesehen – muss dagegen, wie u. a. oben dargestellt, in verschiedener Hinsicht methodisch noch ausgearbeitet werden (Alpers & Steiger-White, 2020; Eckel et al., 2014a, 2014b; Kühne et al., 2020; Nikendei et al., 2019). Hinzuweisen ist hier generell, wie eingangs erwähnt, auf die methodischen und konzeptuellen Herausforderungen (u. a. Heterogenität hinsichtlich Reliabilitätskennwerten, verwendeten Assessment-Instrumenten, Evaluationsdesign), die mit OSCEs bzw. kompetenzbasierten Prüfungen verbunden sind (Brannick et al., 2011; Cömert et al., 2016; Setyonugroho et al., 2015; Walsh et al., 2009).
Der Aufwand bei der Entwicklung SP-gestützter psychotherapeutischer oder klinisch-psychologischer Lehr- und Prüfungsformate ist nicht unerheblich. Daher könnten Kooperationen mit bestehenden Ressourcen simulationsbasierter Lehre am Standort gesucht werden. Dies können bereits etablierte SP-Programme an den Medizinischen Fakultäten sein, aber auch z. B. Lehrstühle und Institute im Bereich Medizindidaktik.
Neben SP-basierten Lehrkonzepten und summativen Prüfungen wie der künftigen Parcoursprüfung sind auch formative Assessments denkbar, die im Rahmen der praktischen Ausbildungsanteile Feedback an die Lernenden zu ihrem Lernfortschritt und ihrer Kompetenzentwicklung geben. Strukturierte und wiederholte Rückmeldungen zum Lernfortschritt von Studierenden könnten auf diese Weise umgesetzt werden. Im medizinischen Bereich werden hierfür Formate wie Mini-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise) genutzt. Dieses dient zur Beurteilung fachlicher Fertigkeiten und Fähigkeiten im Rahmen einer beruflichen Alltagssituation (Lörwald et al., 2018). Mini-CEX werden v. a. mit PJ-Studierenden oder Assistenzärztinnen und -ärzten durchgeführt. Auf die Beobachtung einer Interaktion von Prüfling und Patient_in folgt eine Einschätzung der Leistung des Prüflings anhand einer Checkliste (Norcini et al., 1995) und ein Feedback des Beurteilenden an den Prüfling. Das Verfahren dient damit der formativen, lernbegleitenden Bewertung des Kompetenzerwerbs und der Rückmeldung an die Teilnehmenden bezüglich der Erfüllung einer klinischen Alltagsaufgabe. International wurde das Format vereinzelt auch in nicht-medizinischen Fächern im Kontext der Gesundheitsversorgung wie Pharmazie (Jarrett et al., 2018) oder Pflege (Liu et al., 2019) implementiert. Im psychotherapeutischen Bereich ist es bislang nicht angewendet worden. Mini-CEX nutzen keine SPs, sondern echte Patientenkontakte (Lörwald et al., 2018). Gleichwohl könnten sie (in ggf. abgewandelter Form) in der Psychotherapie getestet werden, um zu untersuchen, ob sie in der Ausbildung von Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten geeignet wären, deren Kompetenzentwicklung zu dokumentieren.
Insgesamt wird die Nutzung von Simulationspersonen (und die anderer simulationsbasierter, kompetenzorientierter Lehr- und Prüfungsformen) ihren Beitrag dazu leisten können, die Ausbildung angehender Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten realitätsnah zu gestalten und noch stärker auf beobachtbare und bewertbare Fertigkeiten in der Interaktion mit Patientinnen und Patienten auszurichten. Der Schritt, dieses Prüfungsformat zukünftig als wesentlichen Teil der Approbationsprüfung zu realisieren, macht deutlich, dass die Kompetenzorientierung in der Ausbildung in den Mittelpunkt gestellt und entsprechend umgesetzt werden soll.
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