Symposium PropofolAnesthésie ambulatoire et interruption volontaire de grossesse. Etude comparative des associations propofol-alfentanil et kétamine-midazolamDay-care anaesthesia and abortion. Comparing propofol-alfentanil and ketamine-midazolam
Résumé
Le propofol seul ou associé à l'alfentanil a été utilisé pour l'anesthésie ambulatoire des interruptions volontaires de grossesse et comparé à l'association kétamine + midazolam. Deux cents jeunes femmes ont été réparties par tirage au sort en deux séries successives de deux groupes homogènes. La première série comportait : groupe I = propofol 2 mg · kg−1; groupe II = kétamine 0,5 mg · kg−1 + midazolam 0,25 mg · kg−1. La deuxième série comportait : groupe III = propofol 2 mg · kg−1 + alfentanil 4 μg · kg−1; groupe IV = kétamine 1 mg · kg−1 + midazolam 0,1 mg · kg−1. Le protocole comportait une prémédication orale donnée une heure avant l'intervention (midazolam 0,25 mg · kg−1). Les patientes se sont endormies à la fin de l'injection de propofol (60 s) et 10 et 15 s plus tard avec kétamine-midazolam. Les modifications hémodynamiques avec kétamine-midazolam ont été mimines à l'induction. Dans les groupes propofol, la fréquence cardiaque est restée stable, avec une diminution de 8 à 12 % de la pression artérielle. Une chute du maxillaire inférieur a été constatée dans 40 et 84 % des groupes propofol, avec apnée brève chez 32 et 48 % des patientes de ces groupes. Le réveil clinique a été rapide, inférieur à 12 min dans tous les groupes. Après propofol, les quatre tests psychomoteurs et sensoriels ont pu être réalisés dès la 30e min par 95 % des patientes, contre moins de 50 % dans les groupes kétaminemidazolam. Les performances en rapidité et en qualité étaient significativement supérieures dans les groupes propofol. Les effets secondaires les plus notables du propofol ont été les douleurs lors de l'injection (32 et 14 %). Avec kétamine-midazolam, 6 et 18 % de vomissements postopératoires on été rapportés, ainsi que 18 % de troubles visuels. L'association propofol-alfentanil semble particulièrement adaptée à l'anesthésie ambulatoire des interruptions volontaires de grossesse.
Abstract
The use of propofol alone or with alfentanil in the day-case anaesthesia for abortion was compared with that of ketamine with midazolam. Two hundred young women were assigned to two successive series of two groups each. The four groups were : group 1 (2 mg · kg−1 propofol only); group II (0.5 mg · kg−1 ketamine with 0.25 mg · kg−1 midazolam); group III (2 mg · kg−1 propofol with 4 μg · kg−1 alfentanil); group IV (1 mg · kg−1 ketamine with 0.1 mg · kg−1 midazolam). All the patients were premedicated one hour before anaesthesia with 0.25 mg · kg−1 midazolam orally. All the patients were asleep at the end of the propofol injection (60 s), and 10 to 15 s later for the ketamine-midazolam groups. The haemodynamic parameters did not vary much during induction with ketamine-midazolam. In the propofol groups, the heart rate remained steady, with an 8 to 12% fall in blood pressure. A fall of the mandible was seen in 40 and 84% of the patients in the propofol groups, with a short apnoea in 32 and 48% of these same patients. Clinical recovery was very quick, less than 12 min for all groups. The four psychomotor and sensory tests were carried out at the 30th min by 95% of the patients in the propofol groups, whereas only 50% of those in the ketamine-midazolam groups did so. Speed and quality were significantly better in the propofol groups. The most frequent adverse effect of propofol was pain during injection in 32 and 14% of patients. 6% and 18% of the ketamine-midazolam patients presented with postoperative vomiting; 18% also presented with visual disturbances. Propofol with alfentanil seemed to be well adapted to carrying out abortions as day-cases.
Bibliographie (5)
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Dose requirements of ICI 35868 (propofol, Diprivan®) in new formulation for induction of anaesthesia
Anaesthesia
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Br. J. Anaesth.
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Cited by (8)
N<sup>o</sup> 360 - Avortement provoqué: avortement chirurgical et méthodes médicales au deuxième trimestre
2018, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaCitation Excerpt :L'ajout d'oxygène et de protoxyde d'azote 50:50 (Entonox) n'améliore pas la réduction de la douleur peropératoire ou postopératoire79,80. Certains centres offrent une sédation IV profonde ou une anesthésie générale au propofol71,81,82. Un ECR a comparé l'association d'une sédation modérée et d'un BPC à l'anesthésie générale seule; cette dernière soulageait mieux la douleur peropératoire, mais moins bien la douleur postopératoire83.
La présente directive clinique examine les données probantes sur l'avortement chirurgical et l'avortement médical au deuxième trimestre, y compris les soins prodigués avant et après l'intervention.
Gynécologues, médecins de famille, infirmières, sages-femmes, résidents et autres fournisseurs de soins de santé qui pratiquent ou enseignent, ou ont l'intention de pratiquer ou d'enseigner, l'avortement provoqué (AP).
Femmes dont la grossesse de premier ou de deuxième trimestre est non désirée ou anormale.
Des recherches ont été menées dans PubMed, Medline et la base de données Cochrane à l'aide des mots-clés « first-trimester surgical abortion », « second-trimester surgical abortion », « second-trimester medical abortion », « dilation and evacuation », « induction abortion », « feticide », « cervical preparation », « cervical dilation » et « abortion complications ». Nous n'avons tenu compte que des revues systématiques, des essais cliniques randomisés, des essais cliniques et des études observationnelles de langue anglaise ou française publiés entre 1979 et juillet 2017. Des directives cliniques nationales et internationales ont été consultées. Nous n'avons pas effectué de recherches dans la littérature grise (non publiée).
La qualité des données probantes a été évaluée au moyen de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Le résumé des conclusions peut être fourni sur demande.
L'AP est sûr et efficace. Les avantages en surpassent les dommages et les coûts potentiels. Aucun nouveau dommage ou coût direct n'a été associé à la présente directive clinique.
No. 360-Induced Abortion: Surgical Abortion and Second Trimester Medical Methods
2018, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaThis guideline reviews evidence relating to the provision of surgical induced abortion (IA) and second trimester medical abortion, including pre- and post-procedural care.
Gynaecologists, family physicians, nurses, midwives, residents, and other health care providers who currently or intend to provide and/or teach IAs.
Women with an unintended or abnormal first or second trimester pregnancy.
PubMed, Medline, and the Cochrane Database were searched using the key words: first-trimester surgical abortion, second-trimester surgical abortion, second-trimester medical abortion, dilation and evacuation, induction abortion, feticide, cervical preparation, cervical dilation, abortion complications. Results were restricted to English or French systematic reviews, randomized controlled trials, clinical trials, and observational studies published from 1979 to July 2017. National and international clinical practice guidelines were consulted for review. Grey literature was not searched.
The quality of evidence in this document was rated using the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) methodology framework. The summary of findings is available upon request.
IA is safe and effective. The benefits of IA outweigh the potential harms or costs. No new direct harms or costs identified with these guidelines.
Pain control in first-trimester surgical abortion: a systematic review of randomized controlled trials
2010, ContraceptionCitation Excerpt :Increased pain with injection was associated with propofol and etomidate compared to thiopental [43] and ketamine [38]. Adding alfentanil to propofol decreased this pain [38]. Propofol was associated with increased apnea compared to etomidate but not thiopental or methohexital [43,44].
First-trimester abortions especially cervical dilation and suction aspiration are associated with pain despite various methods of pain control.
Following the guidelines for a Cochrane review, we systematically searched for and reviewed randomized controlled trials comparing methods of pain control in first-trimester surgical abortion at less than 14 weeks gestational age using electric or manual suction aspiration. Outcomes included intra- and postoperative pain, side effects, recovery measures and satisfaction.
We included 40 trials with 5131 participants. Because of heterogeneity, we divided studies into seven groups:
Local anesthesia: Data were insufficient to show a clear benefit of a paracervical block (PCB) compared to no PCB. Reported mean pain scores (10-point scale) during dilation and aspiration were improved with carbonated lidocaine [weighted mean difference (WMD), −0.80; 95% confidence interval (CI), −0.89 to −0.71; WMD, −0.96; 95% CI, −1.67 to −0.25], deep injection (WMD, −1.64; 95% CI, −3.21 to −0.08; WMD, 1.00; 95% CI, 1.09 to 0.91), and with adding a 4% intrauterine lidocaine infusion (WMD, −2.0; 95% CI, −3.29 to −0.71; WMD, −2.8; 95% CI, −3.95 to −1.65).
PCB with premedication: Ibuprofen and naproxen resulted in small reduction of intra- and postoperative pain.
Conscious sedation: The addition of conscious intravenous sedation using diazepam and fentanyl to PCB decreased procedural pain.
General anesthesia: Conscious sedation increased intraoperative but decreased postoperative pain compared to general anesthesia (GA) [Peto odds ratio (Peto OR) 14.77 (95%, CI 4.91–44.38) and Peto OR 7.47 (95% CI, 2.2–25.36) for dilation and aspiration, respectively, and WMD −1.00 (95% CI, −1.77 to −0.23) postoperatively). Inhalation anesthetics are associated with increased blood loss (p<0.001).
GA with premedication: The cyclooxygenase (COX)-2 inhibitor etoricoxib; the nonselective COX inhibitors lornoxicam, diclofenac and ketorolac IM; and the opioid nalbuphine improved postoperative pain.
Nonpharmacological intervention: Listening to music decreased procedural pain.
No major complication was observed.
Conscious sedation, GA and some nonpharmacological interventions decreased procedural and postoperative pain, while being safe and satisfactory to patients. Data on the widely used PCB are inadequate to support its use, and it needs to be further studied to determine any benefit.
Propofol anaesthesia and postoperative nausea and vomiting: Quantitative systematic review of randomized controlled studies
1997, British Journal of AnaesthesiaWe have analysed randomized controlled studies which reported the incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) after propofol anaesthesia compared with other anaesthetics (control). Cumulative data of early (0-6 h) and late (0-48 h) PONV were recorded as occurrence or non-occurrence of nausea or vomiting. Combined odds ratio and number-needed-to-treat were calculated for propofol as an induction or maintenance regimen, early or late outcomes, and different emetic events. This was performed for all control event rates and within a range of 20-60% control event rates. We analysed 84 studies involving 6069 patients. The effect of propofol on PONV was dependent mainly on the method of administration, time of measurement and range of control event rates. When all studies were included the number-needed-to-treat to prevent PONV with propofol was more than 9 when used for induction of anaesthesia and at best 6 when used for maintenance. Within the 20-60% control event rate range, best results were achieved with propofol maintenance to prevent early PONV: the number-needed-to-treat to prevent early nausea was 4.7 (95% confidence interval 3.8-6.3), vomiting 4.9 (4-6.1) and any emetic event 4.9 (3.7-7.1). Within the 20-60% control event rate, of five patients treated with propofol for maintenance of anaesthesia, one will not vomit or be nauseated in the immediate postoperative period who would otherwise have vomited or been nauseated. This may be clinically relevant. In all other situations the difference between propofol and control may have reached statistical significance but was of doubtful clinical relevance. Treatment efficacy should be established within a defined range of control event rates for meaningful estimates of efficacy and for comparisons.
Use of Diprivan<sup>®</sup> in gynaecology
1994, Annales francaises d'anesthesie et de reanimation- 1.
Propofol : agent d'induction
A la dose de 2 à 2,5 mg · kg−1 en bolus i.v. de 30 à 60 s pour la chirurgie gynécologique de courte durée (IVG, curetages), le propofol présente plusieurs caractéristiques par rapport aux autres agents d'induction :
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Avantages par rapport au méthohexital et à l'étomidate : diminution du hoquet et des mouvements anormaux, meilleure qualité d'induction, identique à celle procurée par le thiopental, diminution des nausées et vomissements postopératoires.
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Avantages par rapport au thiopental : délai de réveil plus court ; récupération plus rapide de la vigilance et d'une bonne orientation spatiotemporelle.
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Inconvénients par rapport au thiopental : douleur à l'injection plus fréquente mais la prévention est possible, apnée plus fréquente mais évitable par une injection lente, coût supérieur.
L'avantage global du propofol sur le thiopental (récupération plus rapide) trouve ainsi une de ses meilleures indications en chirurgie gynécologique ambulatoire. Il s'agit en effet de femmes jeunes, en bonne santé, dont l'activité tant professionnelle que familiale est importante et qui peuvent ainsi bénéficier d'une perturbation minimale de leur mode de vie.
- 2.
Propofol : agent d'entretien
Il est utilisé en perfusion continue avec une posologie variant entre 6 mg · kg−1 · h−1 et 12 mg · kg−1 · h−1 en entretien pour la chirurgie de plus longue durée (cœliochirurgic, hystérectomie) et présente plusieurs caractéristiques par rapport aux halogénés :
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Avantages par rapport à enflurane et isoflurane : moins de nausées et de vomissements postopératoires, scores de réveil meilleurs (1re heure).
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Par rapport au desflurane : délai d'induction plus lent que le desflurane, moins d'accidents respiratoires à l'induction, délai de réveil similaire, incidence de nausées et vomissements diminuée.
L'utilisation de propofol en entretien présente l'avantage essentiel de réduire l'incidence des nausées et vomissements postopératoires par rapport aux halogénés classiques. Les coûts respectifs des différentes techniques utilisant le propofol ou ces nouveaux halogénés seront peut-être un critère de choix dans l'avenir.
- 3.
Association du propofol à un morphinomimétique
L'absence d'effet analgésique du propofol justifie son association à un morphinomimétique. La chirurgie gynécologique est, en effet, souvent douloureuse et la douleur est un facteur majeur de vomissements postopératoires.
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Avantages des morphinomimétiques associés au propofol : diminution des doses d'induction du propofol d'environ 25 %, diminution de l'incidence des douleurs à l'injection de propofol, diminution de la douleur postopératoire, incidence inchangée des nausées et vomissements malgré leur utilisation.
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Choix du morphinomimétique : le fentanyl (100 μg) procure une meilleure analgésie postopératoire que l'alfentanil (500 μg) mais est associé à une dépression respiratoire infraclinique (réponse ventilatoire au CO2) plus prolongée. Il n'y a donc pas de critère défini de choix pour la chirurgie ambulatoire ; on peut proposer de préférence l'alfentanil pour la chirurgie ambulatoire peu douloureuse nécessitant une sortie très rapide de la patiente, et le fentanyl en cas de chirurgie plus douloureuse avec un délai de sortie plus long. Ce dernier choix peut également s'appliquer à la chirurgie longue en raison du retentissement de l'alfentanil sur l'élimination du propofol.
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- 1.
Propofol as an induction agent
At a dose of 2 to 2.5 mg · kg−1, as a bolus injection over 30 to 60 seconds, for gynaecological procedures of short duration (abortion, D and C), propofol can be characterized as follows when compared with other induction agents :
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Advantages over methohexitone and etomidate : decreased incidence of hiccups and abnormal movements, inceased quality of induction, similar to that obtained with thiopentone, decreased postoperative nausea and vomiting.
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Advantages over thiopentone : shorter recovery period, more rapid recovery of consciousness and orientation.
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Disadvantages when compared with thiopentone : more frequent pain at the injection site, however its prevention is possible, more frequent apnoea, but may be avoided by slowly injecting the drug, higher cost.
The main advantage of propofol over thiopentone (shorter recovery period), makes day-case gynaecological procedures one of its major indications. This concerns young, healthy women, whose professional and family lives are important and who may benefit from minimal disruption in their way of life.
- 2.
Propofol as a maintenance agent
Propofol is given as a continuous infusion at a dose ranging from 6 to 12 mg · kg−1 · h−1 for maintenance of prolonged procedures (abdominal surgery, hysterectomy) and can be characterized as follows with respect to halogenated anaesthetics :
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Advantages over enflurane and isoflurane : decreased postoperative nausea and vomiting, increased recovery scores (1st hour).
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Compared with desflurane : shorter induction time than desflurane, less respiratory problems at induction, similar recovery period, same incidence of nausea and vomiting.
The administration of propofol for maintenance of anaesthesia has the main advantage of reducing the incidence of postoperative nausea and vomiting when compared to conventional halogenated anaesthetics. Respective costs of the various techniques, using propofol or the new halogenated anaesthetics, may be a criterion for choice in the future.
- 3.
Combined administration of propofol with an opioid
The absence of any analgesic effect of propofol justifies its association with an opioid. Gynaecological surgery is often painful and pain is a major cause of postoperative vomiting.
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Advantages of co-administration with opioids : decrease in propofol induction doses by approximately 25 %, decrease of the incidence of pain at the injection site of propofol, decrease in postoperative pain, unchanged incidence of nausea and vomiting, despite the presence of opioids.
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Choice of the opioid : fentanyl (100 μg) provides better postoperative analgesia than alfentanil (500 μg), is however associated with more prolonged asymptomatic ventilatory depression (as assessed by the ventilatory response to CO2). There is therefore no definitely preferred option for day-case surgery : alfentanil may be preferred for virtually painless day-case surgery requiring very rapid patient discharge, and fentanyl for more painful surgery requiring a longer postoperative period before patient's discharge. This last choice may equally apply to long procedures because of the effect of alfentanil on propofol elimination.
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- 1.
Propofol versus etomidate for short urological surgical procedures
1992, Annales francaises d'anesthesie et de reanimationLe propofol associé à l'alfentanil a été utilisé pour anesthésie dans les gestes urologiques brefs et comparé à l'association étomidate-alfentanil. Trente patients ASA 1–2 ont été répartis par tirage au sort en deux groupes homogènes. Le groupe P recevait un embole de propofol (2 mg · kg−1) à l'induction suivi d'une perfusion d'entretien associée à l'alfentanil (10 μg · kg−1 à l'induction) avec des réinjections éventuelles de 5 μg · kg−1. Le groupe E recevait un embole d'étomidate (0,3 mg · kg−1) à l'induction suivi d'une perfusion d'entretien (1,5 mg · kg−1 · h−1) associée à l'alfentanil selon les mêmes modalités que dans le groupe P. L'intervention d'une durée moyenne de 18 minutes a été réalisée en ventilation spontanée sans intubation. Cette étude a montré une hypotension sans tachycardie ni hypoxie sous propofol, associée à un réveil rapide et d'excellente qualité, une parfaite stabilité cardiovasculaire sous étomidate mais avec apparition d'un trismus fréquent à l'induction. Le fait principal à discuter est l'hypoxie observée sous étomidate et objectivée grâce à l'oxymétrie de pouls ; les causes de celle-ci semblent être l'apnée par potentialisation de l'anesthésique i.v. avec un morphinique ultra-court et le trismus gênant la ventilation manuelle. Seul le sujet jeune paraît pouvoir bénéficier du protocole propofol-alfentanil à cette dose, en raison d'une bonne tolérance hémodynamique face à une hypotension de 20 à 30 %. Il convient d'être plus prudent avec le sujet âgé en raison des effets délétères de l'hypotension et de l'hypoxie. Des modifications de posologie et de technique sont à envisager pour étendre les indications de ces deux protocoles anesthésiques.
Thirty patients, scheduled for short urological surgical procedures and ranked ASA 1 or 2, were randomly assigned to two homogenous groups. In group P, they were given a 2 mg · kg−1 bolus of propofol and 10 μg · kg−1 of alfentanil, followed by a continuous infusion of propofol (5 mg · kg−1 · h−1) and 5 μg · kg−1 doses of alfentanil. In group E, they were given a 0.3 mg · kg−1 bolus of etomidate, followed by an infusion (1.5 mg · kg−1 · h−1). The doses of alfentanil were the same as in group P. Further doses of either propofol (0.5 mg · kg−1) or etomidate (0.2 mg · kg−1) were used should anaesthesia prove not to be deep enough. The patients were not intubated, and breathed spontaneously. Surgery lasted a mean of 18.3 ± 11.8 min (group P) and 18.8 ± 9.4 min (groupe E). The following parameters were studied : the amount of each agent required for maintenance of anaesthesia, the duration of apnoea at induction, the quality of anaesthesia and of muscle relaxation, adverse effects (coughing, trismus, restlessness, nausea, vomiting), the time required for recovery, and its quality. In group P, there was a 27 % decrease in arterial pressure, without any tachycardia or hypoxia, together with a quick recovery of excellent quality. On the other hand, in group E, there was little or no haemodynamic alteration, but there often was a trismus at induction. Hypoxia also occurred during induction with etomidate, being severe enough in one case to require tracheal intubation and artificial ventilation. The reasons for this hypoxia seemed to be the apnoea and the trismus, which tends to hinder assisted ventilation. It would therefore seem that the propofol protocol studied should be kept for young patients, because they tolerate arterial hypotension better. It should be used with caution in elderly patients. Changes in technique and doses should be made to the two protocols tested before using them for other indications.