Mise au point
Prise en charge du purpura thrombopénique immunologique multiréfractaireManagement of multirefractory immune thrombocytopenia

https://doi.org/10.1016/j.revmed.2020.10.378Get rights and content

Résumé

Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) multiréfractaire se définit comme l’échec successif des deux agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (ARTPO), du rituximab, de la splénectomie (ou contre-indication ou refus) et la nécessité de poursuivre un traitement. La démarche devant un PTI multiréfractaire doit être systématique et implique en premier lieu de reconsidérer le diagnostic. Les thrombopénies constitutionnelles, les hémopathies lymphoïdes et myélodysplasies sont les principales causes à évoquer. Le PTI multiréfractaire est souvent associé à un PTI secondaire avec des signes d’auto-immunité cliniques ou biologiques, une gammapathie monoclonale de signification indéterminée et une moindre réponse à la corticothérapie. La prise en charge thérapeutique est complexe et repose sur l’association de traitements. De nouvelles thérapeutiques sont en cours de développement.

Abstract

Multirefractory immune thrombocytopenia (ITP) is defined by the absence of response to TPO receptor agonists, rituximab and splenectomy (or contraindicated or refused) and the need of treatment. The approach to multirefractory ITP must be systematic and firstly involves reconsidering the diagnosis. Inherited thrombocytopenia, lymphoid hemopathies and myelodysplastic syndrome are the main causes to be mentioned. Multirefractory ITP is often associated with secondary ITP with signs of clinical or biological autoimmunity, monoclonal gammopathy of undetermined significance and a poor response to corticosteroids. Therapeutic management is complex and is based on the combination of treatments. New treatments are being developed.

Section snippets

Pourquoi s’intéresser au purpura thrombopénique immunologique réfractaire ou multiréfractaire aujourd’hui ?

La mortalité au cours du purpura thrombopénique immunologique (PTI) est aujourd’hui très faible, de l’ordre de 1 à 2 % dans la majorité des séries de la littérature [1], [2], [3]. Néanmoins, elle est considérablement plus élevée, de l’ordre de 10 %, chez les patients en échec de splénectomie [4] ou en échec des traitements conventionnels [5]. La moitié de ces décès est due à des manifestations hémorragiques, l’autre moitié est imputable aux traitements et notamment aux infections. Ceci illustre

Définition du PTI réfractaire et multiréfractaire

Le terme « réfractaire » a été proposé par le consensus international de 2009 pour les patients en échec de splénectomie ayant un risque hémorragique élevé [6]. Néanmoins, cette définition est subjective ; en effet, il n’est pas rare de rencontrer des patients qui répondent mal aux traitements, mais qui n’ont pas de manifestations hémorragiques, et chez lesquels on peut tolérer une thrombopénie profonde. Le statut d’un patient peut aussi se modifier au cours de l’évolution, à l’occasion par

Démarche diagnostique devant un PTI multiréfractaire

Le PTI est un diagnostic d’exclusion sans test diagnostique spécifique. Il convient de reconsidérer le diagnostic chez un patient ne répondant pas aux traitements conventionnels. L’absence de réponse aux immunoglobulines intraveineuses notamment est un critère important pour évoquer un diagnostic alternatif. Les examens réalisés sont alors guidés par l’histoire clinique et biologique. Il est souvent nécessaire de renouveler les examens biologiques prescrits lors du bilan initial du PTI.

Particularités cliniques et biologiques du PTI multiréfractaire et données physiopathologiques

L’étude réalisée par le centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte a mis en évidence certaines particularités cliniques du PTI multiréfractaire. Dans cette étude, les caractéristiques cliniques de 37 patients multiréfractaires ont été comparées à 183 patients atteints de PTI non multiréfractaires appariés sur la date de diagnostic du PTI [5]. En analyse multivariée, les patients multiréfractaires présentaient plus fréquemment un PTI secondaire avec des signes d’auto-immunité

Comment prendre en charge un PTI multiréfractaire ?

Avant de discuter de la stratégie thérapeutique de ces patients complexes, deux questions doivent-être envisagées :

  • •

    quel est l’objectif du traitement ? La mortalité du PTI est associée à la survenue de manifestations hémorragiques [22], celles-ci vont donc conditionner la prise en charge thérapeutique. La réponse thérapeutique qui est définie comme un doublement de la valeur de la numération plaquettaire initiale et une numération plaquettaire > 30 G/L n’est pas forcement adaptée à des patients

Conclusion

Malgré l’avènement des ARTPO, il persiste un sous-groupe de patients ne répondant pas aux thérapeutiques usuelles. Leur prise en charge impose de s’assurer de l’absence de diagnostic alternatif et de bien définir les objectifs thérapeutiques. Il n’est pas rare que la splénectomie restaure l’efficacité des précédentes lignes thérapeutiques et en particulier les ARTPO. L’association d’un ARTPO et d’un immunosuppresseur peut parfois permettre d’obtenir une réponse thérapeutique suffisante. De

Déclaration de liens d’intérêts

M.Ma. received research funds from GSK and received fees from LFB Biomedicaments and AMGEN. SA has received fees from LFB Biomedicaments for travel support and registration to medical congresses.

Références (29)

  • S. Chaturvedi et al.

    Blind men and the refractory ITP elephant

    Blood

    (2016)
  • P.Y.I. Choi et al.

    A novel triple therapy for ITP using high-dose dexamethasone, low-dose rituximab, and cyclosporine (TT4)

    Blood

    (2015)
  • D.M. Arnold et al.

    Combination immunosuppressant therapy for patients with chronic refractory immune thrombocytopenic purpura

    Blood

    (2010)
  • A.J. Neylon et al.

    Clinically significant newly presenting autoimmune thrombocytopenic purpura in adults: a prospective study of a population-based cohort of 245 patients

    Br J Haematol

    (2003)
    • View full text
    © 2020 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.