Arrêt du Plavix^® (clopidogrel) et fractures de l’extrémité proximale du fémur. Revue systématique de la littérature

Résumé

Introduction

Les fractures de l’extrémité proximale du fémur (FEPF) sont en constante augmentation dans la population âgée. Ces patients sont parfois sous clopidogrel. Ses effets sur les pertes sanguines peropératoire et sur les complications postopératoires sont mal connus. La prise en charge des patients avec FEPF sous clopidogrel est controversée. L’objectif de cette revue systématique de la littérature est de montrer qu’une prise en charge chirurgicale précoce (< 48 h) des patients sous clopidogrel n’augmentent pas la morbi-mortalité postopératoire.

Type d’étude

Revue systématique de la littérature, niveau de preuve IV.

Matériel et méthode

Une recherche bibliographique dans les bases PubMed, Embase et Cochrane a été réalisé en juillet 2015 ; les mots clés MeSh étaient « clopidogrel ou Plavix^® ». Deux des auteurs ont analysé 48 articles sur le titre et le résumé. Vingt et un articles ont été sélectionnés et intégralement lu avec analyse des références.

Résultats

Neuf articles ont été retenus. Une prise en charge chirurgicale précoce (< 48 h) des patients sous clopidogrel n’augmentent pas la mortalité à 30 jours, 3 mois et 1 an (entre 25 et 30 % de mortalité à 1 an) et n’entraînent pas d’augmentation des saignements peropératoire.

Conclusion

La prise en charge chirurgicale précoce des patients avec FEPF sous clopidogrel est bénéfique. En effet, une chirurgie dans les 48 premières heures sous clopidogrel n’augmente pas la morbi-mortalité.

Niveau de preuve

IV.

Introduction

Les fractures de l’extrémité proximale du fémur (FEPF) sont l’intervention traumatologique la plus fréquente. Il s’agit d’une pathologie gérontologique fréquente et grave. La mortalité à un an est de 30 [1], [2] à 46 % [3]. Leur incidence augmente de façon exponentielle avec une charge socioéconomique de plus en plus importante [4], [5]. Plus de 65 % des patients avec FEPF présente un score ASA ≥ 3 (American Society of Anesthesiologists) témoin de comorbidités associées importantes [6] et de poly-médication notamment cardiovasculaire. La prise en charge chirurgicale (ostéosynthèse ou arthroplastie, intermédiaire ou totale) doit être la plus précoce possible et doit permettre une reprise précoce de l’appui, un retour à l’autonomie antérieure dans le cadre d’une hospitalisation la plus courte possible. La prescription d’antiagrégants plaquettaires est fréquente chez ces sujets âgés dans la prévention d’évènement cardiovasculaire [7] et peut être à l’origine d’une contre indication anesthésique. Le clopidogrel (Plavix^®) est un antiagrégant qui altère la fonction plaquettaire pendant toute sa durée de vie (environ 7 jours) [8] et son effet diminue avec le renouvellement plaquettaire (7 à 9 jours) [5], [9], [10]. Il n’y a pas de consensus sur le clopidogrel et les urgences traumatologiques malgré l’existence de recommandations sur le bon usage des antiplaquettaires [11], [12]. Il est communément admis un arrêt du clopidogrel 48 heures avant une chirurgie de la hanche dans un contexte traumatologique [13], mais il n’existe pas de consensus dans la littérature. Or un délai opératoire supérieur à 48 heures et une hospitalisation prolongée augmentent la morbidité et la mortalité postopératoire [14], [15], [16]. Une chirurgie précoce (<48 h) diminue la durée d’hospitalisation [17]. Ceci a été confirmé par deux méta-analyses portant sur 250 000 patients en 2008 [14] puis sur 191 000 patients en 2012 [18]. La prise en charge doit être la plus précoce possible sans majorer les risques périopératoires, notamment hémorragiques et cardiovasculaire.

L’hypothèse de cette revue systématique de littérature était que la prise en charge chirurgicale précoce (48 h maximum après l’admission) des FEPF chez des patients sous clopidrogrel n’augmentait pas les complications peropératoires et permettait de diminuer la morbi-mortalité postopératoire.