Mise au point
Anesthésie pour patients porteurs de dispositifs d’assistance ventriculaire gauche en chirurgie non cardiaqueAnaesthesia for patients with left ventricular assist devices in noncardiac surgery

https://doi.org/10.1016/j.pratan.2018.04.005Get rights and content

Résumé

Le manque de greffons limitant l’accès à la transplantation cardiaque, l’implantation chirurgicale de dispositifs d’assistance ventriculaire gauche (DAVG) est le traitement de recours de l’insuffisance cardiaque terminale des patients en attente de transplantation. Ces patients ont une espérance de vie en bon état général qui augmente et deviennent des candidats potentiels à la chirurgie non cardiaque. Les anesthésistes non spécialisés en chirurgie cardiaque peuvent donc être confrontés à ces patients, notamment en contexte d’urgence. La majorité des interventions concernent l’endoscopie digestive et la chirurgie viscérale chez des patients en attente de transplantation. La connaissance des DAVG, ainsi que de la physiopathologie des patients implantés, est indispensable à la pratique d’une anesthésie générale. En effet, bien que ces systèmes possèdent des caractéristiques hémodynamiques communes avec un ventricule gauche sain, ils comportent des particularités propres notamment sur le plan du ventricule droit, de l’hémostase ou du risque infectieux. La stratégie périopératoire doit être discutée en amont avec le centre implanteur. Les points clés de la prise en charge sont de préconiser l’anesthésie locorégionale lorsqu’elle est possible, d’utiliser le monitoring adapté et d’orienter correctement le patient en postopératoire en fonction du risque chirurgical.

Summary

Because of the actual shortage of heart transplant, Left ventricular assist devices (LVADs) are one of the main treatments for end-stage heart failure in patients awaiting for transplantation. Life expectancy of the patients implanted with a LVAD is constantly increasing; hence they become potential candidates for noncardiac surgery. Anesthetists not specialized in cardiac surgery may have to care these patients, particularly in emergency situations. The majority of surgical procedures performed in patients awaiting heart transplantation, concerns gastrointestinal endoscopy and digestive tract surgery. The knowledge of the LVADs, as well as the physiopathology of implanted patients, is essential for the practice of general anesthesia. Although these devices have similar hemodynamic characteristics with a normal left ventricle, they have several specificities notably regarding the right ventricle function, the haemostasis and the infection risk. The perioperative strategy should be discussed before surgery with the cardiac center. The main points includes the use of regional anaesthesia whenever possible, adapted haemodynamic monitoring in case of general anaesthesia and clinical pathway after discharge from recovering room.

Introduction

L’insuffisance cardiaque (IC) est la troisième cause de mortalité cardiovasculaire, après l’accident vasculaire cérébral et l’infarctus du myocarde [1]. Elle touche 1 à 2 % de la population adulte dans les pays développés, et plus de 10 % des personnes âgées de 70 ans et plus [2]. En France, la prévalence de l’IC est actuellement estimée à 2 % [3]. La mortalité de l’IC est de 50 % à 5 ans à partir de l’apparition des premiers symptômes [4]. La transplantation cardiaque est le traitement de référence de l’IC terminale. Cependant, du fait du nombre limité de greffons disponibles, le nombre de greffes cardiaques stagne (477 transplantations cardiaques en 2016), tandis que le nombre de patients sur liste d’attente augmente chaque année [5]. Depuis son approbation par la FDA en 1994 et l’étude REMATCH parue en 2001 [6], l’implantation des dispositifs d’assistance du ventricule gauche (DAVG) ou Left Ventricular Assist Devices ne cesse de croître. Les DAVG ont montré leur supériorité sur le traitement médical en réduisant de moitié la mortalité à 1 an [6] et en améliorant significativement la qualité de vie [7], [8] des patients en IC terminale. Ainsi, les patients porteurs de DAVG, de plus en plus nombreux, et en bon état général, sont éligibles à des anesthésies pour des chirurgies non cardiaques et des examens invasifs, le plus souvent dans l’année suivant la pose du DAVG [9]. Ces interventions se déroulent principalement au sein du centre implanteur. Cependant, en contexte urgent ou semi-urgent, les patients porteurs de DAVG peuvent être pris en charge en dehors du centre implanteur, nécessitant de l’anesthésiste une connaissance des DAVG et de leurs particularités physiologiques. L’objectif de cet article est de faire le point sur les DAVG les plus courants, sur les particularités physiopathologiques des patients implantés et sur les spécificités de la prise en charge anesthésique des patients DAVG.

Section snippets

Qu’est-ce qu’un DAVG et quels patients sont concernés ?

Les DAVG sont constitués de 3 éléments (Fig. 1) : (1) une pompe implantée directement dans le ventricule gauche (VG) ; (2) un câble d’alimentation percutané (abdominal ou rétroauriculaire) ; (3) un contrôleur, porté à la ceinture et relié à une source d’énergie électrique (batteries au lithium d’autonomie de 6 à 8 h, ou courant alternatif). Ce contrôleur permet de régler le débit de la pompe et de fournir à la pompe l’énergie nécessaire à son fonctionnement. Les DAVG actuels sont à débit continu

Quelles modifications physiopathologiques entraînent un DAVG ?

Les DAVG n’obéissent pas à la loi de Franck-Starling [13], le volume sanguin éjecté ne dépendant plus de la contractilité ventriculaire, mais uniquement, et de manière linéaire, de la pression VG pour une même vitesse de rotation de la pompe [14]. Les DAVG sont donc « précharge dépendants », et toutes les causes de diminution de la précharge VG ou bi-ventriculaire (induction anesthésique, déshydratation, hémorragie, position proclive, dysfonction VD) peuvent provoquer une diminution du débit de

Dysfonction ventriculaire droite

Dans 20 à 30 % des cas, les patients présentent en post-implantation une dysfonction cardiaque droite, souvent polyfactorielle [21], [22], [23] : la remise en charge brutale du VD, associée à la diminution des pressions VG, provoque une attraction du septum interventriculaire, une modification de la géométrie du VD, une altération de sa compliance et de sa contractilité, ainsi qu’une insuffisance tricuspidienne par dilatation de l’anneau. Cette insuffisance VD nécessite parfois l’implantation

De quels types d’interventions bénéficient les patients porteurs de DAVG ?

Les patients porteurs d’un DAVG sont considérés comme à haut risque chirurgical [38]. Plusieurs études de cohortes [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45] décrivent les interventions les plus fréquentes et la gestion périopératoire en chirurgie non cardiaque des porteurs de DAVG (Tableau 1).

Compte tenu de la fréquence des hémorragies digestives, près de la moitié des actes d’anesthésie sont effectués pour des explorations endoscopiques. Les types de chirurgie les plus fréquents sont la

Conclusion

Les patients porteurs de DAVG, en nombre croissant du fait de l’amélioration de leur espérance de vie en bon état général, deviennent de nouveaux candidats à la chirurgie non cardiaque urgente ou programmée. La pratique de l’anesthésie chez ces patients, considérés à haut risque, peut cependant être conduite en toute sécurité, à condition de connaître les spécificités physiopathologiques, notamment hémodynamique et thrombotique, et de définir une stratégie pré-, per- et post-opératoire en

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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