Tumeurs ovariennes présumées bénignes
Traitements chirurgicaux des tumeurs ovariennes présumées bénignesSurgical treatments of presumed benign ovarian tumors

https://doi.org/10.1016/j.jgyn.2013.09.033Get rights and content

Résumé

La prise en charge chirurgicale des tumeurs ovariennes présumées bénignes (TOPB) doit assurer une exérèse complète de la tumeur, limiter le risque de récidive (notamment en présence d’un endométriome), prévenir tout risque de dissémination tumorale (au cas où la tumeur se révélerait maligne à l’analyse histologique définitive), et préserver le maximum de tissu ovarien sain afin de ne pas hypothéquer la fertilité ultérieure. Les TOPB asymptomatiques ne doivent pas être ponctionnées. L’expectative est alors préférable à la ponction. La cœlioscopie est la voie d’abord de référence pour le traitement chirurgical. L’utilisation d’un trocart unique est possible et en cours d’évaluation. L’exploration péritonéale et la réalisation d’une cytologie péritonéale sont classiquement réalisées. La kystectomie ovarienne, l’ovariectomie ou l’annexectomie sont les techniques chirurgicales de référence. Il n’existe pas de données suffisantes pour préconiser la kystectomie à kyste fermé par rapport à la kystectomie à kyste ouvert. La suture ovarienne après kystectomie n’est pas recommandée. L’extraction de la tumeur à l’aide d’un sac endoscopique est recommandée. Le lavage péritonéal en fin d’intervention est conseillé. L’utilisation de barrières anti-adhérentielles n’est pas recommandée de façon systématique. En présence d’un kyste dermoïde, la technique de kystectomie par incision mésiale pourrait diminuer le risque de rupture peropératoire. En présence d’un endométriome, la kystectomie intra-péritonéale est recommandée en première intention. La coagulation bipolaire exclusive est à éviter en raison du risque augmenté de récidive et du taux moindre de grossesses après chirurgie. Il n’y a pas d’argument pour recommander l’utilisation de l’énergie plasma et du laser CO2 dans le traitement des kystes endométriosiques. La sclérothérapie à l’éthanol pourrait être proposée chez les patientes porteuses d’endométriomes récidivants après chirurgie, prises en charge en assistance médicale à la procréation, bien qu’il n’existe pas d’essais comparatifs avec la kystectomie.

Summary

The surgical management of presumed benign ovarian tumors (PBOT) must ensure complete removal of the cyst, reduce the risk of recurrence (especially in case of endometrioma), prevent any risk of tumor dissemination, and must preserve healthy ovarian tissue. Asymptomatic PBOT should not be punctured. Expectation is preferable to puncture. Laparoscopy is the gold standard for surgical treatment. Single-port laparoscopy is feasible and being evaluated. Peritoneal exploration and peritoneal cytology are conventionally performed. Ovarian cystectomy, oophorectomy and salpingo-oophorectomy are the standard techniques. Suture after cystectomy is not recommended. The extraction of the cyst using an endoscopic bag is recommended. Peritoneal washing after surgery is recommended. The use of anti-adhesions barriers is not recommended routinely. In case of dermoid cyst, cystectomy by mesial incision may decrease the risk of intraoperative rupture. In case of endometrioma, the intraperitoneal cystectomy is recommended as first-line surgery. Exclusive bipolar coagulation should be avoided because of increased risk of recurrence and lower pregnancy rates. There is no argument to support the use of plasma energy and CO2 laser in the treatment of endometriomas. Ethanol sclerotherapy may be proposed in patients with recurrent endometriomas after surgery and referred to medically assisted procreation, although there is no comparative trial with cystectomy.

Introduction

La prise en charge chirurgicale des kystes de l’ovaire présumés bénins doit répondre à plusieurs impératifs :

  • assurer une exérèse complète du kyste ;

  • limiter le risque de récidive, notamment en présence d’un endométriome ;

  • prévenir tout risque de dissémination tumorale au cas où le kyste se révélerait malin à l’analyse histologique définitive ;

  • préserver le maximum de tissu ovarien sain afin de ne pas hypothéquer la fertilité ultérieure.

Ces dernières années ont vu l’émergence de nouvelles techniques chirurgicales (cœlioscopie avec trocart unique, chirurgie robot-assistée), de nouvelles énergies (laser CO2, énergie plasma), et d’alternatives à la chirurgie conventionnelle (sclérothérapies à l’éthanol ou au méthotrexate). Ces innovations permettent-elles d’améliorer significativement la prise en charge des kystes de l’ovaire présumés bénins ? Quels bénéfices peut-on en attendre pour les patientes ?

Nous proposons dans cet article de synthétiser les données publiées concernant la prise en charge chirurgicale des kystes ovariens présumés bénins en nous fondant sur une analyse critique de la littérature médicale.

Section snippets

Méthodologie

La recherche bibliographique a été réalisée à l’aide des moteurs de recherche Pubmed/Medline et Cochrane database. Cette recherche a été limitée aux publications en langue française et anglaise sans limite de temps en date du 1er janvier 2013. Nous avons recherché sur Medline les mots clés suivants : ovarian cyst AND surgery AND treatment OR management.

Les articles ont été sélectionnés sur la base du titre, puis du résumé et enfin de l’article intégral. Ont été exclus les cas cliniques et les

Voies d’abord

La ponction écho-guidée d’un kyste de l’ovaire présumé bénin a fait l’objet de nombreuses publications. En revanche, il n’a pas été retrouvé de publications évaluant la ponction de kystes ovariens sous contrôle scanographique ou remnographique.

La ponction écho-guidée, si elle est réalisée, ne doit être réservée qu’aux patientes ayant un kyste répondant aux critères échographiques de bénignité selon la classification du groupe IOTA [1] avec des marqueurs tumoraux (CA125, ACE, CA19-9) normaux.

Sclérothérapies : éthanol, méthotrexate

La sclérothérapie à l’éthanol est essentiellement proposée dans le traitement des kystes endométriosiques. La technique a été décrite en France par Yazbeck et al. [32]. La ponction écho-guidée par voie vaginale s’effectue sous sédation orale et sous anesthésie locale (bloc para-cervical), au bloc opératoire, en respectant les règles d’asepsie. Le contenu de l’endométriome est aspiré à l’aide d’une aiguille de ponction ovocytaire de 30 cm de longueur et de calibre 17G, puis envoyé en

Techniques opératoires

La kystectomie ovarienne, l’ovariectomie ou l’annexectomie sont les techniques chirurgicales de référence dans la prise en charge des kystes ovariens supposés bénins. Leurs indications respectives sont traitées dans un chapitre spécifique (voir « stratégies thérapeutiques des tumeurs ovariennes présumées bénignes »).

La kystectomie ovarienne est intra-péritonéale dans la plupart des cas. Il n’existe que très peu d’indications à la kystectomie transpariétale. Celle-ci peut être envisagée en

Kystes dermoïdes

La particularité des kystes dermoïdes est représentée par un risque de péritonite chimique évalué entre 0,2 et 0,6 % [66], [74] (NP4). Le taux de rupture des kystes dermoïdes est bien documenté, et pourrait être élevé, jusqu’à 80 % dans certaines études [62], [75], [76], [77], [78], [79], [80] (NP4). La mise en place systématique d’un sac endoscopique sous le kyste avant de débuter la kystectomie pourrait réduire le risque de péritonite chimique, et est ainsi proposée par certains auteurs, bien

Prévention du risque infectieux

L’antibioprophylaxie peropératoire est réalisée par la majorité des auteurs et recommandée par la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) [86]. Elle repose sur la céfazoline (2 g IVL dose unique ; si durée > 4 h, réinjecter 1 g), le céfamandole (1,5 g IVL dose unique ; si durée > 2 h, réinjecter 0,75 g) ou le céfuroxime (1,5 g IVL dose unique ; si durée > 2 h, réinjecter 0,75 g). En cas d’allergie, on utilisera l’association clindamycine (600 mg dose unique) gentamicine (5 mg/kg dose unique).

Prévention du risque thromboembolique

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