Technique chirurgicale

Cholécystectomie difficile par cœlioscopie pour cholécystite aiguë lithiasique : quand et comment convertirThe difficult cholecystectomy for acute cholecystitis: When and how to convert

Installation (table)

Le patient est en décubitus dorsal installé avec un billot ou sur un coussin d’Hautefeuille. La limite inférieure du billot ou du coussin est placée au niveau des pointes des omoplates. Le coussin d’Hautefeuille a notre préférence, car il procure une exposition maximale et stable tout au long de l’intervention ; la tête et le cou du patient sont bien positionnés et axés. Si le billot est important, ce qui est nécessaire, pensez à surélever la tête et l’appui des épaules du patient.

La table doit

Installation (piquet)

La mise en place d’un piquet de Toupet ou d’un piquet d’Hautefeuille à notre préférence car cela va permettre de positionner une valve pour exposer l’hypochondre droit. La hauteur du piquet, quelle que soit l’installation est capitale pour l’exposition, de façon à ne pas approfondir le champ opératoire, en plaçant l’un ou l’autre trop haut.

A : Le piquet d’Hautefeuille est placé en regard du mamelon droit. Le cadre est placé 5 à 6 centimètres au-dessus de la face antérieure du thorax (ce qui

Incision

Il faut dessiner l’incision avant de débuter la cœlioscopie. Si vous n’avez pas dessiné l’incision il faut exsuffler puis la tracer. Sauf, en cas d’hémorragie, ou il ne faut pas exsuffler avant d’inciser pour garder la pression du pneumopéritoine le plus longtemps possible, mais il faut alors se méfier car le risque est d’inciser trop bas. Il faut éviter l’incision médiane qui donne un mauvais accès avec un champ trop profond et une vésicule trop latérale. L’incision est sous costale droite à

Exposition du champ opératoire

Il faut placer la valve et la mettre en traction sur le piquet. Il est possible de placer une valve de Leriche sur le bord inférieur de la laparotomie pour aider l’abaissement des autres organes. En raison de l’inflammation locale liée à la cholécystite aiguë, il peut être intéressant de faire une cholangiographie en ponctionnant la vésicule biliaire, cela peut permettre au moins de savoir si le canal cystique est long ou pas et éventuellement le repérer à l’aide d’une pince au cours de

Astuce 1 : commencer par Libérer la face inférieure du foie

« Il n’y a pas de graisse sur le foie », il faut prendre contact avec la capsule hépatique et abaisser tous les tissus à droite de la vésicule, jusqu’à la gouttière pariéto colique droite. La dissection peut s’effectuer au doigt mais si les adhérences sont fibreuses et organisées la libération se fait à l’aide de la pince bipolaire, dissection qui doit se faire de la superficie à la profondeur et de la droite vers la gauche.

Il faut ensuite séparer l’épiploon et l’angle colique droit et même

Astuce 2 : attraper le fond vésiculaire après ponction

Il faut saisir le fond de la vésicule biliaire par une pince Duval confiée à l’aide. Cependant, la vésicule biliaire est souvent épaissie et tendue impossible à prendre avec une pince. La ponctionner permet d’avoir un prélèvement bactériologique et de vider la vésicule pour faciliter sa préhension. La coagulation directe sur l’aiguille de la seringue, au fur et à mesure de son retrait, peut permettre de refermer l’orifice de ponction et d’éviter l’écoulement de bile.

Astuce 3 : retrouver le collet vésiculaire

« La solution de toute vésicule compliquée est en arrière ». Pour cela il faut poursuivre la dissection vers l’arrière du collet jusqu’au hiatus de Winslow où l’index gauche de l’opérateur doit être glissé de façon à protéger le pédicule hépatique.

Souvent le calcul enclavé dans le collet à l’origine de la cholécystite, se loge derrière le pédicule hépatique, il convient de le désenclaver en le tenant entre l’index et le pouce gauche et le refouler vers le fond de la vésicule biliaire ce qui

Astuce 4 : le toucher infundibulaire

Dans certains cas, l’ouverture volontaire, ou non, de la vésicule biliaire et l’introduction d’un doigt dans la vésicule (le toucher infundibulaire) permettent d’aider la dissection et dans certains cas de faire une cholécystectomie complète. Lors de ce toucher vous allez évacuer un calcul qui bloquait la dissection, ou percevoir le cul de sac de la vésicule et le latéraliser à droite en éloignant la vésicule de la voie biliaire principale. Vous pourrez alors faire une cholécystectomie complète

Déroulement de la cholécystectomie quand une cholécystectomie complète est possible

L’aide saisi la vésicule biliaire avec une pince Duval ou une pince en cœur de la main gauche, il appui avec la valve de Leriche vers le bas sans approfondir le champ opératoire. La main gauche de l’opérateur entoure le pédicule hépatique en glissant son index dans le hiatus de Winslow. Il faut inciser le péritoine postérieur du collet largement jusqu’au contact du foie en menant la dissection de dedans en dehors ce qui protège la voie biliaire d’un geste intempestif, l’incision du péritoine

Déroulement de la cholécystectomie quand la cholécystectomie complète est impossible (cholécystectomie partielle, qui n’est pas un échec)

Quand les adhérences du collet au pédicule hépatique sont fibreuses avec des rétractions scléreuses, ce qui rend la poursuite de la dissection dangereuse pour le pédicule hépatique, il faut réaliser une cholécystectomie antérograde.

Il faut poursuivre la dissection jusqu’au collet, qu’il faut ouvrir, puis extraire d’éventuels calculs du collet. L’ouverture du collet permet le repérage de la lumière du canal cystique de l’intérieur, d’extraire d’éventuels calculs du cystique et l’issue de bile

Drainage et soins postopératoires

Le but du drainage est de diriger une fistule biliaire, à la paroi. Il devra donc être retiré progressivement. Il est utile de faire un système de mobilisation avec des fils de rappel et une épingle à nourrice ou tout autre système offrant cette possibilité d’assurer le drainage en cas de mobilisation, sinon il tombe !

Quand : en cas de cholécystectomie incomplète, toujours car la probabilité d’une fistule biliaire, même peu productive est importante.

Comment : il ne faut pas utiliser un des

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.