Évaluation des pratiques professionnelles pour le suivi des grossesses prolongées dans un réseau de périnatalité

Résumé

Objectif

Analyser les pratiques professionnelles au sein d’un réseau de périnatalité sur la prise en charge des grossesses prolongées. L’objectif secondaire était d’évaluer la morbidité néonatale et maternelle en cas de grossesse prolongée.

Méthodes

Étude observationnelle, rétrospective réalisée dans les 23 maternités du réseau de périnatalité entre septembre et décembre 2018. Le critère d’inclusion était un accouchement à un terme ≥ 41⁺⁰ SA. Le critère de jugement principal était la conformité aux recommandations du CNGOF évaluée sur 10 items (conforme si score ≥ 80 %). Les critères de jugement secondaires étaient des critères composites de morbidité néonatale (ventilation, réanimation et/ou score d’Apgar inférieur à 7 à 5 min de vie) et maternelle (lésion obstétricale du sphincter anal et/ou hémorragie du post-partum).

Résultats

Sur les 596 patientes incluses, 65,3 % des dossiers étaient conformes. Les critères non conformes étaient surtout la recherche d’oligoamnios à l’échographie (46,8 % ; n = 279) et l’information des patientes (14,8 % ; n = 88). La morbidité néonatale concernait 40 nouveau-nés (6,0 %) avec comme facteur de risque la dystocie des épaules (OR = 5,2 ; IC 95 % : 1,4–19,7). La morbidité maternelle concernait 70 patientes (10,6 %) notamment lorsque le travail est allongé (OR = 1,1 par heure de travail ; IC 95 % : 1,02–1,24) et pour les utérus cicatriciels (OR = 4,4 ; IC95 % : 1,8–11,0).

Conclusions

Le rythme de surveillance des grossesses prolongées est en accord avec les recommandations nationales. Les axes d’améliorations sont la recherche d’un oligoamnios par la mesure de la plus grande citerne à l’échographie, et l’information faite aux patientes sur les possibilités de déclenchement.

Abstract

Objective

To assess professional practices of prolonged and post-term pregnancies in accordance to French guidelines. The secondary outcome was to evaluate neonatal and maternal morbidity during prolonged pregnancy.

Methods

Descriptive retrospective study was conducted in the 23 maternity hospitals of perinatal network between September and December 2018. The inclusion criterion was a birth term of ≥ 41⁺⁰ weeks of gestation. Primary outcome was conformity to the national guidelines based on 10 items (conformity score ≥ 80%). The secondary outcome was a composite criteria of neonatal morbidity (ventilation, resuscitation and/or Apgar score < 7 at 5 minutes) and maternal morbidity (obstetrical anal sphincter injury and/or postpartum hemorrhage).

Results

A total of 596 patients were included and the conformity was obtained in 65.3% of cases. Inconsistent criteria were amniotic fluid evaluation by the deepest vertical pocket (46.8%, n = 279), and information of patients on prolonged pregnancy management (14.8%, n = 88). Adverse perinatal outcome occurred for 40 newborns (6.0%) with shoulder dystocia (OR = 5.2; CI 95%: 1.4–19.7) as a principal risk factor. Maternal morbidity outcome occurred in 70 cases (10.6%) primarily with increase in labour duration (OR = 1.1 by hour of labour; CI 95%: 1.02–1.24) and prior caesarian section (OR = 4.4; CI 95%: 1.8–11.0).

Conclusions

Management of prolonged and post-term pregnancies matching with the French national guidelines. Points of improvement are amniotic fluid evaluation at term by a single deepest vertical pocket, and the information about induction of labour at term.

Introduction

La durée moyenne de gestation est comprise entre 280 et 290 jours à partir du premier jour de la date des dernières règles soit 40⁺⁰ SA et 41+³ semaines d’aménorrhées (SA) [1]. La grossesse prolongée est définie par un terme supérieur ou égal à 41⁺⁰ SA et le terme dépassé par un terme supérieur ou égal à 42⁺⁰ SA [2]. En 2016 en France, ces deux situations représentaient respectivement 16,8 % et 0,5 % des grossesses [3]. Les principaux facteurs de risque identifiés de l’absence de mise en travail avant 41⁺⁰ SA sont la nulliparité, l’antécédent de grossesse prolongée, l’obésité, le fœtus de sexe masculin et l’âge maternel supérieur à 35 ans [4], [5], [6], [7], [8]. Cette période nécessite une surveillance particulière car la morbi-mortalité néonatale et maternelle brute augmente de manière graduelle à partir de 40 SA [9]. Sur le plan fœtal, on retrouve un risque cinq fois plus élevé de macrosomie, d’oligoamnios (10 à 15 %), d’anomalies du rythme cardiaque fœtal et de mort fœtale in utero (MFIU) [10], [11]. Ces évènements sont associés à des complications néonatales plus fréquentes comme le syndrome d’inhalation méconiale, le sepsis, l’hypoglycémie, la polyglobulie et les complications neurologiques, justifiant plus de transferts en soins intensifs [11]. Sur le plan maternel, on retrouve une augmentation modérée du risque de césarienne, de rupture utérine, d’hémorragie du post-partum, d’infection intra-utérine et de lésion obstétricale du sphincter anal (LOSA) [9].

Le Collège National des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a émis en 2011 des recommandations pour la pratique clinique (RPC) afin d’encadrer le suivi et la prise en charge des grossesses prolongées [2] compte tenu de l’augmentation significative de la mortalité périnatale entre 37 SA et 43⁺⁶ SA, passant de 0,7 ‰ à 5,8 ‰. Les risques sont augmentés même si leur fréquence reste faible. Il est ainsi recommandé de réaliser une surveillance rapprochée à partir de 41 + 0 SA, deux à trois fois par semaine, avec un enregistrement du rythme cardiaque fœtal et une échographie à la recherche d’un oligoamnios. En l’absence de pathologie, il est recommandé de proposer un déclenchement entre 41⁺⁰ SA et 42⁺⁶ SA.

Nous nous sommes intéressés à l’application de ces recommandations au sein de notre réseau de périnatalité. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la conformité de la prise en charge des grossesses prolongées. L’objectif secondaire était d’évaluer la morbi-mortalité néonatale et maternelle dans cette population.