SynthèseL’évaluation gériatrique et les scores pronostiques chez le patient âgé atteint de cancer : une aide à la décision thérapeutique ?Geriatric assessment and prognostic scores in older cancer patient: Additional support to the therapeutic decision?
Introduction
Avec le vieillissement de la population et les modifications des habitudes de vie, l’incidence du cancer chez les personnes âgées de 70 ans et plus augmente (https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/senior.pdf). Cependant, les patients âgés cancéreux restent sous-représentés dans les essais cliniques thérapeutiques en oncologie et l’extrapolation des résultats obtenus chez des sujets plus jeunes reste difficile à appliquer dans cette population spécifique pourtant majoritaire. La principale problématique de la population âgée est son hétérogénéité faisant de l’âge chronologique seul une donnée insuffisante pour estimer l’état de santé réel de l’individu. En effet, le statut fonctionnel, l’environnement social, les comorbidités, l’état nutritionnel, thymique et cognitif sont autant de domaines qui impactent sur les réserves fonctionnelles, et donc sur le risque de fragilité gériatrique, sur l’espérance et la qualité de vie du patient.
La fragilité est définie de façon consensuelle comme une vulnérabilité excessive à un stress réduisant la capacité à maintenir ou récupérer l’homéostasie après un événement déstabilisant [1]. La fragilité expose ainsi à une augmentation de la morbi-mortalité et notamment de la survenue d’événements indésirables, tels que les décompensations d’organes, les hospitalisations non programmées, la iatrogénie, de la perte d’autonomie, les chutes et l’entrée en institution. La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences.
L’évaluation de la fragilité gériatrique potentielle chez un patient pourrait aider les cancérologues à déterminer une stratégie thérapeutique appropriée, en tenant compte du cancer, de la balance bénéfices/risques du traitement du cancer, et des caractéristiques liées au vieillissement humain. L’objectif essentiel est alors de limiter les situations de sur- et de sous-traitement.
À cet effet et dans le but d’évaluer le patient âgé de façon exhaustive, les sociétés savantes et les autorités sanitaires recommandent la réalisation d’une évaluation gériatrique approfondie (EGA, CGA pour comprehensive geriatric assessment dans la littérature anglo-saxonne) dans le cadre du bilan pré-thérapeutique oncologique [2].
D’autres outils ont été créés ou sont en cours de développement comme approche complémentaire à la décision thérapeutique. Il s’agit des tests de dépistage de la fragilité du sujet âgé atteint d’un cancer permettant de sélectionner la personne âgée potentiellement vulnérable relevant d’une évaluation gériatrique approfondie (EGA) et d’un recours à la filière gériatrique. Il s’agit également des scores de prédiction de la survie à court et moyen termes, des scores de prédiction de la toxicité de la chimiothérapie et des complications postopératoires chez le sujet âgé atteint d’un cancer et enfin des algorithmes décisionnels. En raison de leur nombre important et de l’absence de recommandations à ce jour, le choix des outils et scores disponibles en oncogériatrie dépend des préférences et habitudes des praticiens et de la disponibilité locale d’une expertise gériatrique.
L’objectif de cette revue narrative est une mise au point des concepts clés de l’oncogériatrie au regard de la littérature internationale de la dernière décennie. Les références bibliographiques utilisées dans cette revue narrative ont été extraites de PubMed sur la période 2007–2017.
Section snippets
L’évaluation gériatrique approfondie dans le processus de décision thérapeutique en oncogériatrie
L’évaluation gériatrique approfondie est une approche multidimensionnelle et multidisciplinaire (infirmier, psychologue, assistant social, diététicien…) de la personne âgée en lien avec les oncologues, les chirurgiens, les radiothérapeutes et les spécialistes d’organe, permettant une évaluation exhaustive des problèmes de santé de ces patients. Elle identifie des problèmes fréquents, souvent méconnus avant la prise en charge thérapeutique du cancer, et guide les actions diagnostiques et/ou
La sélection des patients relevant d’une évaluation gériatrique approfondie en oncogériatrie
Compte tenu du temps de passation (compris entre une heure et une heure et demie par consultation, par patient) et du nombre croissant de personnes âgées atteintes de cancer, l’évaluation gériatrique approfondie est difficilement applicable à tous. À ce titre, un essai clinique national, multicentrique et randomisé de phase III (PREPARE) est en cours, étudiant l’apport de l’intervention gériatrique dans la prise en charge des patients âgés de 70 ans et plus atteints de cancer. De plus,
Les scores de prédiction de la survie en oncogériatrie
En pratique, l’estimation de la survie globale du patient au moment de la décision de traitement peut être utile. Plusieurs scores existent et ont été validés dans de larges cohortes épidémiologiques : le score de Gagne [23] et de Walter [24] développés pour estimer la survie à un an après une hospitalisation et les scores de Carey [25] et de Lee [26] développés pour estimer la survie en dehors du contexte de l’hospitalisation. À titre d’exemple, le tableau III résume le score de Lee permettant
Les scores de prédiction du risque postopératoire en oncogériatrie
Parmi les nombreuses possibilités thérapeutiques en cancérologie, la chirurgie carcinologique reste un traitement incontournable pour les maladies localisées. Ainsi, il est important de pouvoir estimer les patients âgés à haut risque opératoire lorsqu’une chirurgie carcinologique est envisagée. À notre connaissance et à ce jour aucun score prédictif du risque opératoire n’est validé en population oncogériatrique. Néanmoins, la SIOG recommande la réalisation d’une évaluation multidimensionnelle
Les scores de prédiction de la chimio-toxicité en oncogériatrie
L’estimation du risque de toxicité sévère (grade 3 et plus) est essentielle chez les sujets âgés atteints d’un cancer pour lesquels une chimiothérapie anticancéreuse est envisagée. À titre d’exemple, dans une étude prospective incluant 123 patients traités en première ligne de chimiothérapie pour un cancer colique métastatique, d’âge médian de 80 ans et recrutés à partir d’un essai de phase III (FFCD 2001-02), les auteurs identifiaient que le score IADL ≤ 7/8 et le score MMSE ≤ 27/30 étaient les
Les algorithmes décisionnels en oncogériatrie
Historiquement, c’est à Balducci et al. que l’on doit le premier algorithme décisionnel dédié aux personnes âgées atteintes d’un cancer [31]. Les patients âgés atteints de cancer étaient classés en fonction des résultats de l’évaluation gériatrique approfondie en trois groupes : robustes, vulnérables et fragiles. Les patients robustes étaient éligibles à un traitement standard contre le cancer, les patients vulnérables à un traitement adapté et les patients fragiles aux soins palliatifs [31].
Conclusion
L’oncogériatrie s’est largement développée au cours de la dernière décennie plaçant l’évaluation gériatrique approfondie au centre des décisions thérapeutiques dédiées aux personnes âgées atteintes de cancer Si l’intérêt pronostique d’une évaluation gériatrique approfondie réalisée avant décision thérapeutique n’est plus à démontrer, de nombreuses questions restent non résolues et constitueront un véritable défi pour la recherche clinique en oncogériatrie de la décennie à venir. Il s’agit
Déclaration de liens d’intérêts
les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références (36)
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