Intérêt de la ventilation non invasive en réanimation pédiatrique : doit-on espérer un autre niveau de preuve ?

Résumé

La ventilation non invasive (VNI) permet de s’affranchir de certains effets indésirables de la ventilation invasive, de diminuer la durée d’hospitalisation et améliore la survie de certains patients. L’importance de l’utilisation de la VNI en pratique courante contraste avec le manque d’études prospectives ou d’études randomisées contrôlées pédiatriques dans ce domaine. L’objectif de cette revue est de recenser les principales indications de VNI de courte durée en réanimation pédiatrique : bronchiolite, détresse respiratoire après extubation, syndrome de détresse respiratoire aiguë, pneumopathie aiguë, asthme aigu grave, syndrome thoracique aigu, décompensation cardiaque gauche, décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique, obstruction des voies aériennes supérieures et soins de support. La plupart de ces indications reposent sur des données descriptives et des opinions d’experts, peu étant issues d’essais randomisés. Alors que le bénéfice de la VNI est évident dans certaines indications, comme la bronchiolite, il est plus discutable dans d’autres. La surveillance des patients et de marqueurs d’échec est donc capitale.

Summary

Respiratory failure is the leading cause of hospital admissions in the pediatric intensive care unit (PICU) and is associated with significant morbidity and mortality. Mechanical ventilation, preferentially delivered by a non-invasive route (NIV), is currently the first-line treatment for respiratory failure since it is associated with a reduction in the intubation rate. This ventilatory support is increasingly used in the PICU, but its wider use contrasts with the paucity of studies in this field. This review aims to describe the main indications of NIV in acute settings: (i) bronchiolitis; (ii) postextubation respiratory failure; (iii) acute respiratory distress syndrome; (iv) pneumonia; (v) status asthmaticus; (vi) acute chest syndrome; (vii) left heart failure; (viii) exacerbation of chronic respiratory failure; (ix) upper airway obstruction and (x) end-of-life care. Most of these data are based on descriptive studies and expert opinions, and few are from randomized trials. While the benefit of NIV is significant in some indications, such as bronchiolitis, it is more questionable in others. Monitoring these patients for the occurrence of NIV failure markers is crucial.

Introduction

La défaillance respiratoire est la première cause d’admission en réanimation pédiatrique et elle est associée à une mortalité proche de 10 % [1], [2]. Près de la moitié des patients admis en réanimation pédiatrique nécessite un support ventilatoire (invasif ou non invasif) dans le cadre d’une pathologie respiratoire [2]. La ventilation non invasive (VNI) permet de s’affranchir de certains effets indésirables de la ventilation invasive, de diminuer la durée d’hospitalisation et améliore la survie de certains patients [3], [4]. Dans le terme VNI sont inclus deux types de support ventilatoire :

• la ventilation à un seul niveau de pression avec une simple pression expiratoire positive (PEP), c’est la pression positive continue (PPC) ou Continuous Positive Expiratory Pressure (CPAP) des anglosaxons ;

• la ventilation à deux niveaux de pression, Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) des anglosaxons.

L’importance de l’utilisation de la VNI en pratique courante contraste avec le manque d’études pédiatriques prospectives ou randomisées et contrôlées dans ce domaine [5], [6], [7], [8]. Néanmoins, même avec leurs limites méthodologiques, les études cliniques descriptives ont permis de mettre en évidence l’intérêt et l’efficacité de la VNI dans certaines indications (bronchiolite, pneumopathie, etc.) [9]. Cependant, l’arrivée récente de nouvelles méthodes de support ventilatoire, comme les canules à haut débit (High Flow Nasal Cannula [HFNC]), et les progrès réalisés dans l’optimisation des réglages de VNI font que les indications aiguës de VNI évoluent. L’objectif de cette revue est de recenser les principales indications de VNI de courte durée en réanimation pédiatrique, à partir des données descriptives et des opinions d’experts disponibles, malgré le manque d’évidences issues d’essais randomisés. Nous n’avons pas souhaité considérer l’HFNC comme un type de support ventilatoire non invasif, bien que ce point de vue soit discuté dans la littérature [10]. En effet, les mécanismes d’action de l’HFNC ne sont pas parfaitement élucidés et d’un point de vue physiologique, son efficacité reste moindre comparée à celle de la VNI [11].