Zmiana terapii antyretrowirusowej

https://doi.org/10.1016/S1730-1270(13)70002-XGet rights and content

Section snippets

Wprowadzenie

Zmiana terapii antyretrowirusowej (cART; combined antiretroviral therapy) może być przeprowadzana w dwóch sytuacjach:

  • niepowodzenie terapii antyretrowirusowej

  • w trakcie skutecznej terapii antyretrowirusowej.

Wśród pacjentow skutecznie leczonych antyretrowirusowo (HIV RNA w osoczu <50 kopii/ml) zmiana terapii może być przeprowadzona w przypadku wystąpienia:

  • krótkoterminowej toksyczności - udokumentowana toksyczność, działania niepożądane, interakcje lekowe, ciąża, u kobiet w wieku rozrodczym,

Niepowodzenie wirusologiczne

Niepowodzenie wirusologiczne rozpoznajemy, gdy:

  • (a)

    HIV RNA jest wyższe niż 50 kopii/ml po 6 miesiącach od rozpoczęcia cART

    lub

  • (b)

    stwierdza się 2 kolejne HIV RNA > 50 kopii/ml po uprzednim osiągnięciu pełnej supresji wirusologicznej.

HIV RNA > 50 i < 500–1000 kopii/ml

W pierwszej kolejności zaleca się ocenę adherencji, a następnie ponowną ocenę poziomu HIV RNA po okresie 1–2 miesięcy. Jeżeli wiremia HIV nadal wynosi > 500/1000 kopii, zaleca się wykonanie badania lekooporności i zmianę terapii ARV.

Wykonanie badania lekooporności jest bezwzględnie zalecane przy poziomie HIV RNA > 1000 kopii/ml. W przypadku HIV RNA 350–1000 kopii/ml należy rozważyć wykonanie badania lekooporności po konsultacji z laboratorium. Jeśli badanie lekooporności nie jest możliwe do

Przyczyny niepowodzenia wirusologicznego

W przypadku niepowodzenia wirusologicznego zawsze należy najpierw ocenić adherencję pacjenta - przyjmowanie leków zgodnie z zasadami, tj. liczba tabletek, związek z posiłkami, inne przyjmowane leki itp., ponieważ najczęstszą przyczyną niepowodzenia wirusologicznego jest brak adherencji.

W dalszej kolejności należy rozważyć inne przyczyny niepowodzenia wirusologicznego, do których należą czynniki charakteryzujące pacjenta i terapię [1]:

Zasady ogólne zmiany terapii u osób z HIV RNA > 50 kopii/ml

  • Nowy schemat terapii powinien zawierać minimum 2, a najlepiej 3 aktywne leki ARV.

  • Jeśli dostępnych jest mniej niż 2 aktywne leki ARV, należy rozważyć odłożenie zmiany terapii, z wyjątkiem pacjentów z liczbą CD4 < 100 komórek/μl lub z wysokim ryzykiem pogorszenia klinicznego, u których celem terapii jest utrzymanie dotychczasowej funkcji immunologicznej poprzez częściową supresję HIV RNA (> 1 log).

  • Każdy nowy schemat powinien zawierać co najmniej jeden w pełni aktywny PI/r oraz jeden lek z nowej,

Działania niepożądane

Wszystkie stosowane leki antyretrowirusowe powodują działania niepożądane o różnym stopniu nasilenia. Pacjenci rozpoczynający terapię antyretrowirusową powinni być poinformowani o możliwości ich wystąpienia. Konieczna jest wnikliwa ocena nasilenia objawów niepożądanych, ich dynamiki, czasu trwania i ewolucji.

Terapię należy natychmiast zmienić w przypadku wystąpienia objawow zagrażających życiu. Wiele z działań niepożądanych ulega znacznemu osłabieniu wraz z czasem trwania terapii. Wiadomo, że

Terapie niezalecane

W trakcie zmiany cART nie zaleca się stosowania:

Terapii przerywanej
Terapii 2-lekowej np.:1 NRTI + 1 NNRTI
1 NRTI + 1 PI/r
1 NRTI + RAL
2 NRTIs

Przerywanie terapii

Przerywanie cART nie jest rekomendowane, a wyjątek stanowią kobiety, u których cART włączono w ciąży jako profilaktykę odmatczynego zakażenia dziecka.

  • Jeżeli przerwa w terapii trwała dłużej niż dwa tygodnie, a w zestawie terapeutycznym był lek z grupy NNRTI, preferowanym sposobem postępowania jest włączenie nowego schematu zawierającego PI/r (zamiast NNRTI). Przerwanie terapii zawierającej EFV, NVP lub ETV prowadzi do „funkcjonalnej monoterapii” spowodowanej faktem, że aktywność tych leków w

Niepowodzenie immunologiczne lub kliniczne

Wystąpienie niepowodzenia immunologicznego lub klinicznego może być związane z wpływem stosowanej terapii na szpik kostny oraz z działaniami niepożądanymi i toksycznymi na hematopoezę. Wśród czynników mogących sprzyjać wystąpieniu niepowodzenia immunologicznego wymienia się: liczbę limfocytow CD4 < 200 komórek/μl w momencie rozpoczynania cART, wiek, koinfekcje np. HCV, HIV-2, HTLV-1, HTLV-2 oraz utratę zdolności regeneracyjnych układu immunologicznego.

W takich sytuacjach sugeruje się dodanie

Podsumowanie

Pojawienie się nowych leków i grup antyretrowirusowych daje z jednej strony więcej możliwości terapeutycznych, z drugiej skłania do znacznie dokładniejszych analiz przed planowaną zmianą terapii. Badania diagnostyczne, jak np. genotypowanie lub test tropizmu HIV, oraz nowe opcje, jak monoterapia PI/r, stanowią ważne elementy bezpiecznej zmiany cART. Najnowsze wyniki badań klinicznych i obserwacje dotyczące nowych leków mogą dostarczyć nowych możliwości dotyczących zmiany terapii

Wkład autorów /Authors’ contributions

Według kolejności.

Konflikt interesu/ Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.

First page preview

First page preview
Click to open first page preview

Piśmiennictwo (7)

  • Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Department of Health and Human...
  • R.E. Campo et al.

    Predictors of loss of virologic response in subjects who simplified to lopinavir/ritonavir monotherapy from lopinavir/ritonavir plus zidovudine/lamivudine

    AIDS Res Hum Retroviruses

    (2009)
  • E.P. Nunes et al.

    Monotherapy with Lopinavir/Ritonavir as maintenance after HIV-1 viral suppression: results of a 96-week randomized, controlled, open-label, pilot trial (KalMo study)

    HIV Clin Trials

    (2009)
There are more references available in the full text version of this article.
View full text