Przerywanie cART nie jest rekomendowane, a wyjątek stanowią kobiety, u których cART włączono w ciąży jako profilaktykę odmatczynego zakażenia dziecka.
Zmiana terapii antyretrowirusowej
Section snippets
Wprowadzenie
Zmiana terapii antyretrowirusowej (cART; combined antiretroviral therapy) może być przeprowadzana w dwóch sytuacjach:
- –
niepowodzenie terapii antyretrowirusowej
- –
w trakcie skutecznej terapii antyretrowirusowej.
Wśród pacjentow skutecznie leczonych antyretrowirusowo (HIV RNA w osoczu <50 kopii/ml) zmiana terapii może być przeprowadzona w przypadku wystąpienia:
- –
krótkoterminowej toksyczności - udokumentowana toksyczność, działania niepożądane, interakcje lekowe, ciąża, u kobiet w wieku rozrodczym,
- –
Niepowodzenie wirusologiczne
Niepowodzenie wirusologiczne rozpoznajemy, gdy:
- (a)
HIV RNA jest wyższe niż 50 kopii/ml po 6 miesiącach od rozpoczęcia cART
lub
- (b)
stwierdza się 2 kolejne HIV RNA > 50 kopii/ml po uprzednim osiągnięciu pełnej supresji wirusologicznej.
HIV RNA > 50 i < 500–1000 kopii/ml
W pierwszej kolejności zaleca się ocenę adherencji, a następnie ponowną ocenę poziomu HIV RNA po okresie 1–2 miesięcy. Jeżeli wiremia HIV nadal wynosi > 500/1000 kopii, zaleca się wykonanie badania lekooporności i zmianę terapii ARV.
Wykonanie badania lekooporności jest bezwzględnie zalecane przy poziomie HIV RNA > 1000 kopii/ml. W przypadku HIV RNA 350–1000 kopii/ml należy rozważyć wykonanie badania lekooporności po konsultacji z laboratorium. Jeśli badanie lekooporności nie jest możliwe do
Przyczyny niepowodzenia wirusologicznego
W przypadku niepowodzenia wirusologicznego zawsze należy najpierw ocenić adherencję pacjenta - przyjmowanie leków zgodnie z zasadami, tj. liczba tabletek, związek z posiłkami, inne przyjmowane leki itp., ponieważ najczęstszą przyczyną niepowodzenia wirusologicznego jest brak adherencji.
W dalszej kolejności należy rozważyć inne przyczyny niepowodzenia wirusologicznego, do których należą czynniki charakteryzujące pacjenta i terapię [1]:
Zasady ogólne zmiany terapii u osób z HIV RNA > 50 kopii/ml
- –
Nowy schemat terapii powinien zawierać minimum 2, a najlepiej 3 aktywne leki ARV.
- –
Jeśli dostępnych jest mniej niż 2 aktywne leki ARV, należy rozważyć odłożenie zmiany terapii, z wyjątkiem pacjentów z liczbą CD4 < 100 komórek/μl lub z wysokim ryzykiem pogorszenia klinicznego, u których celem terapii jest utrzymanie dotychczasowej funkcji immunologicznej poprzez częściową supresję HIV RNA (> 1 log).
- –
Każdy nowy schemat powinien zawierać co najmniej jeden w pełni aktywny PI/r oraz jeden lek z nowej,
Działania niepożądane
Wszystkie stosowane leki antyretrowirusowe powodują działania niepożądane o różnym stopniu nasilenia. Pacjenci rozpoczynający terapię antyretrowirusową powinni być poinformowani o możliwości ich wystąpienia. Konieczna jest wnikliwa ocena nasilenia objawów niepożądanych, ich dynamiki, czasu trwania i ewolucji.
Terapię należy natychmiast zmienić w przypadku wystąpienia objawow zagrażających życiu. Wiele z działań niepożądanych ulega znacznemu osłabieniu wraz z czasem trwania terapii. Wiadomo, że
Terapie niezalecane
W trakcie zmiany cART nie zaleca się stosowania:Terapii przerywanej Terapii 2-lekowej np.: 1 NRTI + 1 NNRTI 1 NRTI + 1 PI/r 1 NRTI + RAL 2 NRTIs
Przerywanie terapii
- –
Jeżeli przerwa w terapii trwała dłużej niż dwa tygodnie, a w zestawie terapeutycznym był lek z grupy NNRTI, preferowanym sposobem postępowania jest włączenie nowego schematu zawierającego PI/r (zamiast NNRTI). Przerwanie terapii zawierającej EFV, NVP lub ETV prowadzi do „funkcjonalnej monoterapii” spowodowanej faktem, że aktywność tych leków w
Niepowodzenie immunologiczne lub kliniczne
Wystąpienie niepowodzenia immunologicznego lub klinicznego może być związane z wpływem stosowanej terapii na szpik kostny oraz z działaniami niepożądanymi i toksycznymi na hematopoezę. Wśród czynników mogących sprzyjać wystąpieniu niepowodzenia immunologicznego wymienia się: liczbę limfocytow CD4 < 200 komórek/μl w momencie rozpoczynania cART, wiek, koinfekcje np. HCV, HIV-2, HTLV-1, HTLV-2 oraz utratę zdolności regeneracyjnych układu immunologicznego.
W takich sytuacjach sugeruje się dodanie
Podsumowanie
Pojawienie się nowych leków i grup antyretrowirusowych daje z jednej strony więcej możliwości terapeutycznych, z drugiej skłania do znacznie dokładniejszych analiz przed planowaną zmianą terapii. Badania diagnostyczne, jak np. genotypowanie lub test tropizmu HIV, oraz nowe opcje, jak monoterapia PI/r, stanowią ważne elementy bezpiecznej zmiany cART. Najnowsze wyniki badań klinicznych i obserwacje dotyczące nowych leków mogą dostarczyć nowych możliwości dotyczących zmiany terapii
Wkład autorów /Authors’ contributions
Według kolejności.
Konflikt interesu/ Conflict of interest
Nie występuje.
Finansowanie/Financial support
Nie występuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
Piśmiennictwo (7)
- Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Department of Health and Human...
- et al.
Predictors of loss of virologic response in subjects who simplified to lopinavir/ritonavir monotherapy from lopinavir/ritonavir plus zidovudine/lamivudine
AIDS Res Hum Retroviruses
(2009) - et al.
Monotherapy with Lopinavir/Ritonavir as maintenance after HIV-1 viral suppression: results of a 96-week randomized, controlled, open-label, pilot trial (KalMo study)
HIV Clin Trials
(2009)
Cited by (1)
The temporal increase in HIV-1 non-R5 tropism frequency among newly diagnosed patients from northern Poland is associated with clustered transmissions
2015, Journal of the International AIDS Society