Urologia
Vescica
Enteroplastiche di sostituzione nell’uomo: principio e realizzazione

https://doi.org/10.1016/S1636-5577(16)79502-2Get rights and content

La sostituzione vescicale è l’intervento di riferimento dopo una cistectomia da quando è possibile la sua realizzazione. Se il funzionamento dell’enteroplastica non è uguale a quello della vescica nativa, gli obiettivi restano il raggiungimento di una capacità vescicale sufficiente, la protezione delle vie urinarie alte, un corretto svuotamento e una buona continenza. I segmenti digestivi che possono essere utilizzati sono molteplici e sono cambiati nel corso degli anni. L’ileo detubulizzato è attualmente il segmento più comunemente impiegato in Europa. Se la rimozione dello stomaco non è più d’uso, può essere utilizzato il colon. A causa di una forte morbilità legata al tempo digestivo, le indicazioni devono essere poste in maniera rigorosa. Qualunque sia la tecnica impiegata, i risultati sembrano comparabili.

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Introduzione

Se la prima enteroplastica nell’animale è stata realizzata da Tizzoni nel 1888, l’applicazione clinica da parte di Roger Couvelaire è avvenuta nel 1951 per trattare le vesciche tubercolari. La sostituzione della vescica ortotopica è stata a lungo oggetto di una morbilità superiore rispetto a quella della derivazione non continente, limitando, così, la sua diffusione. L’ottimizzazione della gestione perioperatoria ha consentito una riduzione della morbilità e della mortalità rispettivamente dal

Motivazione del paziente

Questo è il primo criterio da considerare. Essere portatore di un’enterocistoplastica impone delle costrizioni, come un follow-up regolare, ed espone a complicanze transitorie, come l’incontinenza notturna o il ricorso all’autocateterizzazione, che possono, talvolta, diventare definitive.

La motivazione chiara del paziente è, quindi, essenziale. Perciò, una deviazione delle urine fornisce ad alcuni pazienti una migliore qualità della vita rispetto all’enterocistoplastica [2].

È, quindi,

Considerazioni teoriche

L’incorporazione di un segmento di tubo digerente nel tratto urinario provoca delle modifiche strutturali della mucosa, che hanno inizio dopo tre mesi [28]. I cambiamenti neurologici e metabolici si instaurano con il tempo. Tuttavia, persiste una particolarità a lungo termine di questo segmento, il cui funzionamento rimane legato al sistema d’origine [29].

Prevenzione del reflusso, sempre attuale?

La realizzazione sistematica di un reimpianto ureterale antireflusso era raccomandata quando le enterocistoplastiche non erano ancora detubulizzate.

Si può dire che la necessità di prevenire il reflusso è molto più bassa se il reimpianto ureterale viene eseguito in una neovescica piuttosto che in una vescica nativa [44].

Il reflusso neo-vescico-ureterale può essere patogeno se genera pressioni elevate nelle cavità escretrici.

Dal momento che la pressione di filtrazione glomerulare va da 25 a 30 cm

Migliorare la qualità urinaria dei pazienti

La qualità della vita dei pazienti portatori di un’enterocistoplastica di sostituzione è strettamente dipendente dalla qualità della loro minzione. Perciò, il beneficio atteso di una sostituzione vescicale ortotopica scompare quando compaiono i disturbi minzionali.

In media, il 95% dei pazienti ha uno svuotamento spontaneo della neovescica. Una percentuale che arriva fino all’80% dei pazienti ha una continenza notturna e l’87-92% una continenza diurna entro due anni [13], [49], [50].

Perché proporre una sostituzione vescicale piuttosto che una derivazione cutanea?

Il primo argomento è di tipo carcinologico, anche se ancora oggetto di dibattiti. Hautmann ha comparato retrospettivamente la storia della malattia di 213 uomini che hanno avuto una cistectomia seguita o da una derivazione cutanea delle urine o da una sostituzione vescicale ortotopica [62].

Questo studio ha concluso che il controllo della sostituzione vescicale riduce la riluttanza degli operatori sanitari e dei pazienti a ricorrere a una cistectomia precoce, ottimizzando le possibilità di

Rieducazione

Sono disponibili pochi studi sulla rieducazione addominoperineale.

Questa ha tre obiettivi:

  • migliorare la continenza tramite un lavoro dello sfintere striato dell’uretra e del pavimento pelvico;

  • acquisire di nuovo la sensazione di bisogno e aumentare la capacità della plastica (calendario minzionale, espansione di giorno in giorno dell’intervallo tra due minzioni);

  • garantire un corretto svuotamento vescicale per preservare la funzione renale (minzioni attraverso spinte addominali).

Apprendimento delle autocateterizzazioni

Steven [7] ha

Sistemazione del paziente sul tavolo operatorio

La posizione del paziente mira a esporre al meglio il bacino. Viene posizionato in posizione supina, con gli arti superiori in abduzione a 90° e quelli inferiori in leggera abduzione. Il tavolo articolato può essere incassato a livello del bacino, con gli arti inferiori abbassati e il tronco inclinato in posizione di Trendelenburg, in modo che il paziente descriva un arco la cui sommità sia situata a livello della pelvi. Si può anche posizionare un sostegno sotto le articolazioni sacrococcigee,

Ileocistoplastica tubulata, Camey 1

L’intero serbatoio vescicale viene sostituito da un’ansa ileale a U raccordata, alla sua sommità, all’uretra. Gli ureteri sono reimpiantati a entrambe le estremità dell’innesto secondo la procedura antireflusso di Le Duc (Fig. 9).

Questa tecnica non è più valida.

Serbatoio ileale detubulato a U [81]

Un segmento ileale di 40 cm viene prelevato 20-30 cm a monte dell’ultima ansa ileale.

L’ansa ileale viene incisa sul suo intero bordo antimesenterico. Nella parte superiore dell’ansa, l’incisione è incurvata verso il bordo mesenterico di

Chirurgia laparoscopica e robot-assistita

Una volta eseguita la cistectomia, la realizzazione del prelievo dell’ansa digestiva, il ristabilimento della continuità, la realizzazione dell’enteroplastica e le anastomosi uretro- e ureterovescicali possono essere realizzati in più modi.

Prevenzione del rischio tromboembolico

Le raccomandazioni della Società Francese di Anestesia e Rianimazione nel 2005 suggerivano una terapia anticoagulante da 6 a 12 ore dopo l’intervento. La terapia anticoagulante con eparina a basso peso molecolare è continuata da quattro a sei settimane dopo l’intervento [100].

Rialimentazione e nutrizione

La ripresa alimentare postoperatoria nei pazienti che hanno subito un intervento digestivo è stata a lungo ritardata per paura di fistole anastomotiche.

Molti studi hanno mostrato una mancanza di sovramorbilità e una

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