Possibilités et issues
Dans le cadre d’interventions pharmacologiques et touchant le mode de vie, les auteurs ont procédé à une analyse préférentielle des données tirées d’essais aléatoires et contrôlés et d’analyses systématiques d’essais. Tandis que des modifications à la morbidité et à la mortalité cardiovasculaires constituaient les principales issues d’intérêt, dans le cas des interventions touchant le mode de vie, la diminution de la tension artérielle était acceptée comme issue primaire en raison de l’absence de données à long terme sur la morbidité et la mortalité dans ce secteur. Dans le cas des patients atteints d’une insuffisance rénale chronique, l’aggravation du dysfonctionnement rénal constituait également une issue primaire pertinente sur le plan clinique.
Données probantes
Un bibliothécaire de Collaboration Cochrane a effectué une recherche indépendante dans la base de données MEDLINE entre 2008 et août 2009 afin de mettre les recommandations de 2009 à jour. On a également dépouillé les listes de référence et communiqué avec des experts pour repérer d’autres études publiées. Tous les articles pertinents ont été analysés et évalués de manière indépendante par des experts du contenu et de la méthodologie, au moyen de qualités des preuves préétablies.
Recommandations
Les modifications au mode de vie pour prévenir ou traiter l’hypertension consistent à réduire la quantité de sel d’origine alimentaire à 1 500 mg (65 mmol) par jour chez les adultes de 50 ans et moins, à 1 300 mg (57 mmol) par jour chez les adultes de 51 à 70 ans et à 1 200 mg (52 mmol) par jour chez ceux de plus de 70 ans, à pratiquer de 30 à 60 minutes d’exercice aérobique modéré de quatre à sept jours par semaine, à maintenir un poids santé (indice de masse corporelle de 18,5 kg/m2 à 24,9 kg/m2) et un tour de taille sain (inférieur à 102 cm chez les hommes et à 88 cm chez les femmes), à limiter la consommation d’alcool à 14 unités par semaine chez les hommes et à neuf unités par semaine chez les femmes, à respecter un régime alimentaire riche en fruits et légumes, en produits laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires et solubles ainsi qu’en grains entiers et en protéines d’origine végétale, et à envisager des techniques de maîtrise du stress pour certaines personnes hypertendues.
Pour ce qui est de la prise en charge pharmacologique de l’hypertension, les valeurs seuils et les valeurs cibles de traitement doivent dépendre du risque athéroscléreux global du patient, de l’atteinte des organes cibles et des pathologies comorbides. Il faut abaisser la tension artérielle à moins de 140/90 mmHg chez tous les patients et à moins de 130/80 mmHg chez les patients diabétiques ou atteints d’une insuffisance rénale chronique. La plupart des patients devront prendre plus d’un médicament pour parvenir aux valeurs cibles. Il faut envisager la prescription d’antihypertensifs chez tous les patients adultes, quel que soit leur âge (en faisant preuve de prudence chez les patients âgés fragiles). Dans le cas des adultes chez qui il n’y pas d’indication impérieuse d’administrer d’autres médicaments, il faudrait envisager comme traitement initial des diurétiques thiazidiques, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA, sauf chez les patients noirs), des inhibiteurs calciques (IC) à action prolongée, des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) ou des bétabloquants (chez les personnes de moins de 60 ans). On peut également envisager deux médicaments de première intention pour le traitement initial de l’hypertension si la tension artérielle systolique dépasse la cible d’au moins 20 mmHg ou si la tension artérielle diastolique la dépasse de 10 mmHg. Il faut éviter d’associer des inhibiteurs de l’ECA à des ARA, à moins de motifs probants incitent à envisager une bithérapie.
Les médicaments qui conviennent au traitement de première intention de l’hypertension systolique isolée sont les IC dihydropyridines à action prolongée ou les ARA. Chez les patients ayant une coronaropathie, les inhibiteurs de l’ECA, les ARA ou les bêta-bloquants sont recommandés en première intention, tandis que chez ceux atteints d’une maladie vasculaire cérébrale, l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un diurétique est à privilégier. Chez les patients atteints d’une insuffisance rénale chronique non diabétique avec protéinurie, les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA (en cas d’intolérance aux inhibiteurs de l’ECA) sont recommandés et chez les diabétiques, les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA (ou, chez les patients ne présentant pas d’albuminurie, les thiazidiques ou les IC dihydropyridines) conviennent en première intention. Chez certains patients très vulnérables pour qui une polythérapie est envisagée, un inhibiteur de l’ECA associé à un IC dihydropyridine à action prolongée est préférable à un inhibiteur de l’ECA associé à un diurétique thiazidique. Tous les patients hypertendus dyslipidémiques doivent être traités selon les seuils, les valeurs cibles et les médicaments proposés dans les lignes directrices canadiennes sur le traitement de la dyslipidémie. Certains patients hypertendus qui n’atteignent pas les seuils justifiant un traitement aux statines mais néanmoins très vulnérables à des événements cardiovasculaires devraient tout de même recevoir ce traitement. Une fois la tension artérielle stabilisée, un traitement à l’acide acétylsalicylique à faible dose pourra être envisagé.
Validation
Toutes les recommandations sont classées selon la solidité des données probantes, et les 63 membres du groupe de travail des recommandations probantes du Programme éducatif canadien sur l’hypertension ont exercé leur vote à leur égard. Toutes les recommandations ont obtenu un consensus d’au moins 80%. Les présentes lignes directrices continueront d’être mises à jour chaque année.
Commanditaires
Le processus du Programme éducatif canadien sur l’hypertension est commandité par la Société canadienne d’hypertension artérielle, Pression artérielle Canada, l’Agence de la santé publique du Canada, Le Collège des médecins de famille du Canada, l’Association des pharmaciens du Canada, le Conseil canadien des infirmères(iers) en nursing cardiovasculaire et la Fondation des maladies du coeur du Canada.