Protocolo diagnóstico y terapéutico de las neumonías nosocomialesDiagnostic and therapeutic protocol for nosocomial pneumonia

https://doi.org/10.1016/S0304-5412(14)70743-7Get rights and content

Resumen

La neumonía nosocomial es la infección del parénquima pulmonar en un paciente ingresado en un hospital al menos durante 48 horas. El factor de riesgo más importante es la necesidad de intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Los pacientes que viven en instituciones sanitarias también pueden desarrollar este tipo de patología, donde la presencia de patógenos multirresistentes como agentes etiológicos está siempre presente y tiene una gran trascendencia a la hora de instaurar el tratamiento. Este debe ser inicialmente empírico para posteriormente desescalar para dirigir la terapia hacia los resultados microbiólogicos obtenidos cuando aparece la sospecha clínica debido a la presencia de fiebre, leucocitosis, expectoración purulenta y deterioro en la oxigenación. La clave del diagnóstico está en la presencia de un infiltrado radiológico nuevo, progresivo y persistente, aunque esto no siempre es fácil en los pacientes más graves.

Abstract

Nosocomial pneumonia is the infection of lung parenchyma in patients hospitalized for at least 48 hours. The most significant risk factor is the need for endotracheal intubation and mechanical ventilation. Patients who live in healthcare institutions can also develop this type of disease, as multiresistant pathogens are always present and are of considerable importance when establishing the treatment. Treatment should start empirically and then deescalate, directing the therapy based on the microbiological results obtained when the clinical suspicion arose due to the presence of fever, leukocytosis, purulent sputum and impaired oxygenation. The key to the diagnosis is the presence of a new, progressive and persistent radiological infiltrate, although this is not always easy to detect in the more critically ill patients.

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Introducción

La neumonía nosocomial es la segunda causa de infección adquirida en el ámbito hospitalario, después de las infecciones del tracto urinario, y la primera causa de mortalidad en estos pacientes. Esta mortalidad se estima que está entre el 20–50 %1, aunque la mortalidad atribuible, es decir, la mortalidad directa por neumonía en los pacientes hospitalizados probablemente sea tan baja como el 1 %, aunque ello no le resta importancia, ya que esta produce una prolongación del ingreso hospitalario y

Patogénesis

La patogénesis de la neumonía nosocomial se relaciona con el número y la virulencia de los microorganismos que alcanzan la vía aérea inferior y la respuesta del huésped. La ruta principal de esta infección es la microaspiración de organismos que colonizan la orofaringe.

Otros mecanismos que pueden ser responsables de la infección son: la inhalación (Legionella, tuberculosis, virus, contaminación de humidificadores, etc.), la vía hematógena como la endocarditis derecha o la extensión directa

Agentes etiológicos

Para el tratamiento de las neumonías nosocomiales es muy importante tener en cuenta la prevalencia de los diferentes microorganismos en ese hospital y, además, el tiempo en que se adquiere la infección. Se denomina neumonía precoz a aquella que ocurre durante los cuatro primeros días del ingreso hospitalario o de la ventilación mecánica, mientras que se define como neumonía tardía si acontece a partir del quinto día. Esto tiene una gran trascendencia, puesto que es en estas últimas donde los

Diagnóstico

Debe sospecharse que un paciente presenta una neumonía nosocomial cuando lleva hospitalizado al menos 48 horas y se observa infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax que es nuevo o progresivo, asociado a datos clínicos sugerentes de infección como son la presencia de fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, esputo purulento y deterioro en la oxigenación5 (fig. 1).

Cuando un paciente reúne estos criterios debe intentarse la confirmación microbiológica mediante hemocultivos y cultivo

Tratamiento

Una vez que el diagnóstico de sospecha de neumonía nosocomial ha sido realizado, se debe comenzar con la antibioti-coterapia empírica3 (fig. 2). Es muy importante que esta sea precoz y apropiada, porque un fallo en el tratamiento antibiótico inicial pone en peligro la vida del paciente.

Para determinar qué antibióticos administrar es necesario tener en cuenta la gravedad de la infección, los factores específicos de ese paciente para adquirir una infección por un microorganismo multirresistente y

Prevención

En 2008, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) realizó unas recomendaciones para disminuir el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica9. Estas medidas se deben adoptar en su conjunto que es como son más eficaces. En ellas destaca: el lavado de manos antes de explorar al paciente, la descontaminación de la orofaringe, prevenir la broncoaspiración y aislar a los pacientes con gérmenes multirresistentes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía (9)

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