L’efficacité des psychothérapies inspirées par la psychanalyse : une revue systématique de la littérature scientifique récenteEfficacy of psychodynamic therapies: A systematic review of the recent literature
Le rapport de l’Inserm, évaluant les psychothérapies, date de février 2004. Notre article propose, à un lectorat francophone, une revue systématique des travaux publiés, depuis 2003, et concernant l’efficacité des psychothérapies psychanalytiques sur les troubles mentaux.
Méthodes
Une recherche systématique sur le site PubMed a identifié 71 articles de méta-analyses, publiés entre 2004 et 2019, inclus. Parmi eux, 25 articles ont été jugés pertinents et sont présentés en détail. Nous avons aussi recherché des études de long terme, publiées depuis 2013 et non inclues dans les méta-analyses. Trois études contrôlées et randomisées, comparant une thérapie psychanalytique à des traitements actifs, ont été identifiées.
Résultats
Onze articles de méta-analyses ont évalué l’amélioration des symptômes à l’issue du traitement. Ils concluent tous que l’effet des psychothérapies psychanalytiques est robuste. Dix articles de méta-analyses ont comparé une psychothérapie psychanalytique à un traitement actif (e.g. autre psychothérapie, médication). Un seul rapporte une infériorité cliniquement significative des psychothérapies psychanalytiques par rapport aux psychothérapies cognitivo-comportementales. Cinq articles de méta-analyse et trois études randomisées ont comparé des psychothérapies psychanalytiques de long terme (plus d’un an) à divers traitements actifs. Tous ont conclu à une efficacité des psychothérapies psychanalytiques égale ou supérieure à celle des traitements actifs de comparaison.
Conclusion
Les études concernant les psychothérapies psychanalytiques se sont multipliées depuis 2003 dans les revues biomédicales. Elles montrent que, pour la plupart des troubles mentaux fréquents, les psychothérapies psychanalytiques sont aussi efficaces que les psychothérapies cognitivo-comportementales. Cette absence de différence est discutée.
Abstract
Aim
A French governmental institute published, in February 2004, a report assessing the efficacy of psychotherapies in the light of the biomedical literature. It concluded that cognitive psychotherapies effectively cure common mental disorders, while the efficacy of psychodynamic therapies is not proven by scientific studies. Because many French mental health professionals are practicing with reference to psychoanalysis, this conclusion stirred up heated controversy. Since February 2004, numerous studies assessing psychodynamic therapies have been published in peer-reviewed biomedical journals. Moreover, these primary studies have been meta-analyzed in dozens of review articles. Here, we systematically review these meta-analysis articles.
Methods
A systematic search for meta-analyses assessing psychodynamic therapies was performed using PubMed and identified 71 articles published from January 2004 to December 2019. Among them, 25 articles were judged to be relevant because they reported meta-analyses assessing the symptoms of common mental disorders in at least three distinct cohorts of adult patients. Although the primary studies included in these 25 meta-analysis articles often overlap, the selection criteria, calculation methods and results always differ between them. Therefore, we reviewed all of them without further selection. From all the meta-analyses reported in these 25 articles, we systematically present here the most compelling ones, i.e. those calculated from the largest number of primary studies. Results were quantified in terms of effect size (i.e. standardized mean difference). Effect sizes below 0.25 were considered as without clinical significance, whereas those superior to 0.8 were regarded as robust. Because short-term psychodynamic therapies had been assessed in 20 meta-analysis articles published until 2017, we did not search for more recent primary studies. However, because the most recent meta-analysis article about long-term psychodynamic therapies was published in 2013, we also searched, using PubMed, for primary studies assessing psychodynamic therapies lasting for at least one year and published from January 2013 to December 2019. Among the 57 publications retrieved by PubMed, three were identified as randomized controlled trials not included in meta-analyses and were extensively described here.
Results
Eight meta-analysis articles have assessed symptom improvement at treatment termination by comparing with baseline symptoms. According to all of them, psychodynamic therapies alleviate symptoms and their effect sizes are always robust. Three meta-analysis articles compared psychodynamic therapies with inactive treatments (e.g. placebo medication, waiting list) and reported clinically significant differences in favor of psychodynamic therapies. Ten meta-analysis articles compared, at treatment termination, psychodynamic therapies to active treatments, including medication and cognitive psychotherapies. Nine of them reported no difference. Only one article concluded that psychodynamic therapies are clinically inferior to cognitive psychotherapies (d = −0.28). Seven meta-analysis articles compared psychodynamic therapies to active treatment at follow-up (i.e. months or years after treatment termination). Five of them reported no significant difference, one reported a medium effect size in favor of psychodynamic therapies over various active treatments (d = 0.38), while the other reported a clinically significant difference in favor of cognitive psychotherapies (d = −0.55). Because short-term treatments are often insufficient to prevent relapse, investigations about long-term treatments (i.e. more than one year) are needed, but such published studies are still scarce. Five meta-analysis articles and three primary studies published since 2013 compared long-term psychodynamic therapies to various active treatments of similar duration. According to them, psychodynamic therapies were at least as effective as other active treatments.
Conclusion
A systematic review about psychodynamic therapies, published in 2015 in Lancet Psychiatry, included 64 randomized controlled trials of which 37 were published after 2003. Therefore, most quality studies assessing psychodynamic therapies have been published since 2003 and have been reviewed in recent meta-analysis articles. All together, this recent literature leads to the conclusion that psychodynamic therapies are as effective as active treatments, including cognitive psychotherapies, to help patients suffering from common mental disorders (unipolar depression, anxiety disorders, eating disorders and personality disorders). Beside this overall conclusion, it appears that randomized controlled trials are not well suited for answering why psychotherapies work in some patients but not in others, and how they work in general. Other approaches are needed, including case studies.
Introduction
En février 2004, l’Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale) a publié un rapport évaluant l’efficacité de trois approches psychothérapeutiques vis-à-vis des troubles mentaux : les thérapies cognitives et comportementales (TCC), les thérapies familiales et les thérapies psychanalytiques (TP) [1]. Les médias ont souvent présenté ce rapport comme une preuve de la « supériorité des TCC sur les approches psychanalytiques » (Le Monde, 26 février 2004), mais sa conclusion est plus nuancée. Les auteurs ont analysé environ 1000 études scientifiques, principalement réalisées aux USA. Pour la plupart des troubles mentaux, ils ont constaté que le nombre d’études, évaluant les TCC, était très supérieur à celui portant sur les TP. Cependant, pour les troubles de la personnalité, les auteurs ont retenu une méta-analyse compilant les résultats de 26 études primaires (15 pour les TP et 11 pour les TCC) et concluant que les TP sont aussi efficaces que les TCC [2]. Selon le rapport de l’Inserm, les troubles de la personnalité représentent donc la seule pathologie pour laquelle les TP présentent une efficacité certaine [1]. Ces troubles incluent des psychopathologies très diverses qui vont de la timidité excessive aux états limites en passant par les personnalités narcissiques, évitantes ou paranoïdes. De plus, certains de ces patients sont particulièrement difficiles à prendre en charge. Pourquoi alors, pour des troubles moins complexes et plus fréquents, comme la dépression unipolaire, les TP ne seraient-elles pas efficaces ?
Fin 2003, la réponse à cette question était encore incertaine en raison du peu de publications évaluant les TP, mais de telles études se sont multipliées ces 17 dernières années. La présente revue a donc, pour but, de proposer aux lecteurs francophones un état des connaissances concernant l’efficacité des TP vis-à-vis des troubles mentaux les plus fréquents. Le regain d’intérêt pour les TP ces dernières années ne s’est pas limité aux études primaires d’évaluation puisque plusieurs dizaines d’articles de méta-analyse ont aussi été publiés. Nous présentons donc ici une revue systématique des méta-analyses publiées entre janvier 2004 et décembre 2019.
Section snippets
Recherche des articles rapportant des méta-analyses
Notre objectif étant de présenter les études pertinentes au sens de la « médecine par les preuves », nous avons utilisé le site PubMed pour identifier tous les articles rapportant au moins une méta-analyse concernant l’efficacité des TP. Pour cela, nous avons utilisé la combinaison de mots clés suivante : psychodynamic or psychoanalysis or psychoanalytic. Nous avons ensuite utilisé les filtres « meta-analysis », « English » et « abstract » fournis par le site PubMed afin de ne conserver que
Sélection des articles discutés
En utilisant PubMed, nous avons identifié 71 articles de méta-analyses rapportant une évaluation d’une TP et publiés entre 2004 et 2019, inclus. Parmi eux, 21 articles ont fait l’objet d’une présentation détaillée car ils concernaient des patients adultes souffrant de troubles mentaux [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]. De plus, quatre articles ciblaient des populations spécifiques : un article était consacré aux
Efficacité des TP brèves (moins d’un an)
Nous avons analysé 16 articles évaluant l’efficacité des TP vis-à-vis des troubles mentaux les plus fréquents. Mis à part l’article de Tolin [16], les 15 autres concluent que les TP sont efficaces et ne rapportent aucune différence cliniquement significative entre les TP et un traitement réputé actif, en particulier les TCC. L’article de Tolin [16] concluait que les TCC sont supérieures à toutes les autres formes de psychothérapies, mais il a fait l’objet de nombreuses critiques méthodologiques
TP et psychanalyse
Dans les études discutées, ici, l’appellation « TP » désigne des pratiques diverses, souvent assez éloignées de la cure psychanalytique classique. Cependant, conformément à notre but d’exhaustivité, nous avons systématiquement respecté la catégorisation proposée par les auteurs. Un seul article a distingué entre TPLT et psychanalyse [23] et la seule distinction avancée par les auteurs a porté sur le nombre de séance par semaine. Les méta-analyses, de cet article, montrent une efficacité
Conclusion
La première conclusion qu’on peut tirer de ces travaux peut sembler banale : pour les troubles mentaux les plus fréquents, un traitement qui engage la parole est indiscutablement efficace. De plus, les psychothérapies sont au moins aussi efficaces que les antidépresseurs vis-à-vis des symptômes dépressifs sans en avoir les inconvénients : effets secondaires, syndrome de sevrage. Pour les troubles anxieux, les benzodiazépines sont très efficaces à court terme, mais sont déconseillées en raison
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Mindfulness meditation has gained prominence in somatic and psychiatric care in several countries including France. Studies have shown its effectiveness in various conditions, in particular the prevention of depressive relapses. However, there are criticisms and concerns about its potential links to Buddhism and spirituality, raising issues of secularism and sectarianism. This issue is particularly conflicting in France with regard its historical and political relationship with secularism.
This study aims to assess quantitative data regarding the impact of mindfulness meditation on spirituality and religiosity using quantitative validated scales.
A systematic review was conducted. PubMed was searched for relevant studies using keywords related to mindfulness and spirituality/religiosity scales. Four scales assessing spirituality were identified: FACIT-sp, INSPIRIT, DSES, and DUREL. Qualitative analysis determined if scale items pertained to spirituality or other topics considered by opponents to mindfulness as “at risk” for deviances or sectarian aberrations. Quantitative analysis assessed the effect size of changes in scale scores before and after mindfulness meditation interventions.
Eighteen studies were analyzed, with varying scales and program durations including 1272 participants. Qualitative analysis showed that most scales contained items related to spirituality as well as “at risk” elements like religion and mysticism. Quantitative analysis revealed that a few studies reported significant increases in spirituality scores following mindfulness meditation, but the clinical relevance of these changes was questioned. In general, control groups had smaller score changes.
While some studies suggest a potential increase in spirituality due to mindfulness meditation, the clinical significance of these findings remains uncertain. Moreover, mindfulness meditation's ties to Buddhism are disputed, and its roots are intertwined with various psychotherapy traditions that incorporate spirituality. The role of secularism in psychotherapy is also debated in France, emphasizing the need for proper use and regulation policy rather than prohibition of mindfulness-based approaches. This study highlights the complexity of assessing the impact of mindfulness meditation on spirituality and religiosity. It suggests that a pragmatic approach focusing on risk and harm reduction may be more suitable than labeling the practice as “at risk”. Further research is needed to clarify these issues in the specific cultural context of France.
La méditation de pleine conscience a gagné en importance dans les soins somatiques et psychiatriques en France et dans le monde. Elle combine des approches neuroscientifiques à des pratiques anciennes, mettant l’accent sur le passage du mode « faire » au mode « être ». Des études ont montré son efficacité dans plusieurs contextes cliniques comme la prévention des rechutes dépressives. Cependant, des critiques et des préoccupations subsistent concernant ses liens potentiels avec le bouddhisme et la spiritualité. Elles posent à la fois la question du respect de la laïcité et du risque de dérives sectaires, sujets particulièrement sensibles en France.
Cette étude vise à évaluer des données quantitatives disponibles sur l’impact de la méditation de pleine conscience sur la spiritualité et d’autres sujets proches (religiosité, mysticisme, ésotérisme) considérés comme à risque par les opposants à cette pratique.
Une revue systématique a été réalisée. Les études pertinentes ont été identifiées sur PubMed à l’aide de mots clés liés à la méditation de pleine conscience et aux échelles de spiritualité/religiosité. Quatre échelles évaluant la spiritualité ont été identifiées: FACIT-sp, INSPIRIT, DSES et DUREL. Une analyse qualitative a déterminé si les items des échelles se rapportaient à la spiritualité ou à d’autres concepts dits « à risque ». Une analyse quantitative a évalué la taille de l’effet (d de Cohen) et la pertinence clinique (index de pertinence clinique) des changements dans les scores des échelles avant et après les interventions de méditation de pleine conscience.
Dix-huit études ont été incluses, avec des échelles et des durées de programme variables, et un total de 1 272 participants inclus. L’analyse qualitative a montré que la plupart des échelles contenaient des items liés à la spiritualité ainsi que des éléments « à risque » tels que la religion et le mysticisme. L’analyse quantitative a révélé peu d’études rapportaient des augmentations pertinentes des scores de spiritualité après la méditation de pleine conscience. En général, les groupes témoins présentaient des changements de score plus faibles.
Bien que certaines études suggèrent une augmentation potentielle de la spiritualité due à la méditation de pleine conscience, la pertinence clinique de ces résultats demeure incertaine. De plus, les liens de la méditation de pleine conscience avec le bouddhisme sont contestés, et ses racines sont entremêlées avec diverses traditions de psychothérapie incorporant la spiritualité. Le rôle de la laïcité en psychothérapie est également débattu en France, soulignant la nécessité d’une utilisation adéquate et encadrée plutôt que l’interdiction des approches basées sur la pleine conscience. Cette étude met en évidence la complexité de l’évaluation de l’impact de la méditation de pleine conscience sur la spiritualité et la religiosité. Elle suggère qu’une approche pragmatique axée sur la réduction des risques et des dommages pourrait être plus appropriée que de qualifier la pratique comme « à risque ». Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier ces questions dans le contexte culturel spécifique de la France.
