Introduzione

Il diabete mellito gestazionale (GDM) è un’alterazione metabolica diagnosticata nel secondo o nel terzo trimestre di gravidanza, causata da un’alterata funzione delle \(\beta \)-cellule pancreatiche, che non riescono a offrire un adeguato aumento della secrezione insulinica, necessario per sopperire la fisiologica insulino-resistenza causata dagli ormoni placentari [1]. Il mancato riconoscimento del GDM e la persistenza di elevati valori glicemici sono associati ad outcome materni e fetali negativi [1]. Al fine di evitare l’insorgenza di complicanze, la terapia di prima scelta nelle donne con diagnosi di GDM è la terapia nutrizionale associata all’attività fisica [1]. Quando il controllo glicemico non è adeguato con la terapia comportamentale, è consigliato l’avvio della terapia insulinica [1].

Monitoraggio glicemico

In gravidanza la verifica dell’adeguato controllo glicemico è limitata dalla scarsa affidabilità del valore dell’emoglobina glicata (HbA1c), per cui è necessario che, a partire dalla diagnosi di GDM, tutte le donne comincino l’automonitoraggio glicemico domiciliare come strumento irrinunciabile per valutare il compenso glicemico [1]. È raccomandato che vengano eseguite 75 rilevazioni/mese nelle donne in dietoterapia e 100–250 rilevazioni/mese nelle donne in terapia insulinica, in relazione alla condizione clinica [1]. Ad oggi, non ci sono schemi di monitoraggio glicemico accettati in maniera universale, poiché la gran parte degli studi non ha evidenziato differenze significative in termini di riduzione degli outcome gravidici avversi, tra schemi di monitoraggio intensivi (es. 7 misurazioni al giorno) e schemi meno intensivi (es. 4 misurazioni al giorno). Peraltro, circa il 70–85% delle donne ottiene un buon controllo glicemico con la sola terapia nutrizionale, dovendo tuttavia continuare il monitoraggio glicemico periodico.

Sarebbe utile ricercare dei fattori di rischio che alla prima visita identifichino le gravide che con maggiore probabilità necessiteranno di terapia insulinica, in cui è utile un monitoraggio glicemico più intensivo, e le gravide che con maggiore probabilità necessiteranno solo della terapia nutrizionale, in cui è sufficiente un monitoraggio glicemico più blando. A tal fine, sono stati condotti piccoli studi, con risultati non univoci.

Fattori predittivi per la terapia insulinica

In uno studio condotto in Australia tra il 2007 e il 2009 su circa 600 donne affette da GDM, di cui il 59% sottoposte a terapia insulinica, è emerso che i parametri che all’analisi di regressione logistica si sono rilevati predittivi positivi significativi di terapia insulinica sono il BMI più elevato, l’epoca gestazionale più precoce alla diagnosi e la glicemia a digiuno più elevata alla curva da carico (OGTT) [2].

In un altro studio condotto tra il 2011 e il 2012 in Turchia su circa 300 donne, di cui il 40% sottoposte a terapia insulinica, è emerso che la glicemia a digiuno più elevata (>89,5 mg/dl) e la HbA1c più elevata (>5,5%) sono dei fattori predittivi positivi significativi di necessità di terapia insulinica [3].

In uno studio condotto tra il 2011 e il 2012 in India su circa 80 donne, di cui il 10% sottoposto a terapia insulinica, è stato evidenziato che la familiarità per diabete mellito di tipo 2 e la presenza di più di un valore diagnostico all’OGTT, sono dei parametri predittivi positivi significativi di necessità di terapia insulinica [4].

In uno studio prospettico osservazionale condotto in Francia tra il 2014 e il 2015 su 200 donne, di cui il 35% circa sottoposte a terapia insulinica, sono stati rilevati due fattori predittivi positivi significativi di terapia insulinica: l’HbA1c >5,4% e la glicemia 1 h dopo OGTT >177 mg/dl [5].

Infine, in uno studio di coorte prospettico condotto in Grecia tra il 2010 e il 2018, su circa 700 donne in gravidanza con GDM è stato elaborato un algoritmo per individuare quelle a rischio più elevato di eseguire terapia insulinica; sulla base dei risultati ottenuti con l’analisi di regressione logistica, è stata attribuita una percentuale di rischio per valori categorici di BMI pregravidico, glicemia a digiuno e 1 h dopo OGTT. In sintesi, le donne a più alto rischio di eseguire terapia insulinica sono le donne con glicemia a digiuno >98 mg/dl e BMI pregravidico tra 26 e 31 Kg/m2 (Tabella 1) [6].

Tabella 1 Fattori predittivi positivi di necessità di terapia insulinica: riepilogo. BMI, Body Mass Index; OGTT, Oral Glucose Tolerance Test; \(h\), ore; \(\mathit{HbA}_{1c}\), emoglobina glicata
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Conclusioni e prospettive

I risultati ottenuti da questi studi sono il risultato di studi monocentrici, tra loro non uniformi e limitati da differenze legate ai criteri diagnostici per GDM e ai target terapeutici, secondo quanto proposto dalle diverse comunità scientifiche. Per cui, ad oggi, non è possibile individuare in maniera univoca dei parametri indicativi di necessità di terapia insulinica. Potrebbe essere utile eseguire degli studi multicentrici, più ampi, uniformati in termini di criteri diagnostici e modalità di intervento, in modo da ottenere dei risultati riproducibili e proporre schemi di monitoraggio più o meno intensivi, a seconda della probabilità di necessità di terapia insulinica.