An updated practice guideline for death determination: one giant leap for the field led by Canada

In this month’s Special Issue of the Journal, the centrepiece is a Clinical Practice Guideline update for death determination by Shemie et al.¹ This should be rightfully recognized not only as a tour de force but also as a definitive step forward in the field of death determination, at a time when such quality work is sorely needed, not just for the medical community but also for the lay public. Shemie et al.¹ have provided great clarity to the issues, and their approach to the controversies and practice of death determination here are truly exemplary.

On the surface, determination of death, either by cardiopulmonary or brain-based definitions, should be straightforward and noncontroversial. If a person stops breathing and their heart ceases to beat for some period of time and does not restart, they can be safely said to be dead by tradition and convention, and this has been termed “death by circulatory criteria” (DCC). In this setting, the brain is like any other organ in the body—it can be safely assumed that without blood flow, the brain will also stop working and die. Nevertheless, with the advent of mechanical ventilation in the 1950s, an entirely new definition of death arose, based on neurologic criteria (death determination by neurologic criteria); patients who suffered a neurologic catastrophe, but whose organs were supported by mechanical ventilation and often circulatory support, were in an entirely new state.² Thus, new medical definitions and diagnostic criteria were needed in order to determine death with the same accuracy and permanence as DCC. Patients with permanent loss of all functions of the entire brain, including the brainstem, could now be determined to be dead as well. This was termed “brain death,” although “death by neurologic criteria (DNC)” is a more accurate term.

What progressed in the ensuing decades was a process toward increasing refinement of the definitions and details surrounding DNC. It quickly became apparent that death by this new definition required not only education of the medical community and lay public but also a deep understanding of the surrounding moral, ethical, cultural, religious and legal issues.³ Conceptual challenges to the brain-based determination of death began to arise, and there was concern in the medical community that misdiagnosis could occur without more stringent and evolved guidance.⁴ This led the American Academy of Neurology to publish updated brain death guidelines in 2010,⁵ intended to be evidence-based and prescriptive, and later to the World Brain Death Project,⁶ which in 2020 gave a global perspective on DNC and the state of the art at that time (also under the leadership of Dr. Shemie).

Shemie et al. have undertaken a comprehensive, rigorous, and evidence-based approach to updating the Canadian guidelines, which can serve as a model for many other countries to follow. Although much of their work refers to the World Brain Death Project, it is distinctly different in multiple notable ways. This is not unusual in DNC guidelines, as there are always country-specific differences that need to be considered, including legal and cultural issues that are inherent to the population they serve. Although the vast majority of the “nuts and bolts” methods for DNC remain consistent across populations, it is not only natural but also expected that there be differences between countries, so this is not a flaw but rather a strength of their work. In fact, in the USA, individual states and even hospitals are responsible for providing their own local/regional policies and protocols, both for adults and children.^7,8,9 The same can be appreciated on an international level,^{9, 10} showing a need for sensitivity to the many issues surrounding death determination.

There are other notable approaches in this guideline update. First, the guidance is meant to apply to “all persons in all circumstances”—including both adults and children. Prior guidelines have separated adult and pediatric guidance, but this has led to unnecessary inconsistencies, and thus this combination here is highly appropriate. This is not to say that there are not specific differences between adult and pediatric DNC,¹¹ but much of the core tenets (e.g., techniques for examination) are shared, and the differences that do exist are relatively straightforward and readily accounted for, including differences in cranial physiology and blood pressure norms for age. It is important to note that this guideline includes only those persons at least 37 weeks gestational age, and has separate and specific guidance for DNC for three age groups: 37 weeks to two months, two months to one year, and > one year. Second, the guidance encompasses death determination by both cardiac and neurologic approaches, which is reasonable and appropriate. Third, it was a truly multidisciplinary approach, including not just health care professionals and societies but also hospital administrators, policy makers and organ donation organizations. Importantly, the panel consisted of physicians (of multiple specialties) and nurses (both adult and pediatric), as well as ethicists, lawyers and patient family and public partners, a truly novel and extremely wise approach. The authors realized that death determination is not just a medical issue, but a societal one as well, and gaining buy in and partnership from such a wide array of individuals helps ensure that all issues of importance have been given due diligence and consideration.

The inclusion of Organ Donation Organizations (ODO) is unique. In many societal guidelines, there is a tendency to shy away from any mention of organ donation, as this could lead to a misconception that organ donation is the primary motivation for death determination. But I applaud the authors for their inclusion of ODOs in this guideline, and feel this is long overdue. Death determination, whether DCC or DNC, is a medical and legal determination, independent of whether or not the person will become an organ donor.¹² Continuation of organ support, outside the circumstance of possible organ donation, is not medically indicated, wastes vital critical care resources, and by definition carries no benefit to the patient (or their loved ones); the patient is dead. The supposition that the medical field is motivated to declare death for the purpose of organ donation is macabre. Nevertheless, it is also obtuse to think that clinicians caring for a patient who has suffered a neurologic catastrophe are blind to the potential to save other lives through organ transplantation. We often provide organ support to brain dead patients for a limited time to have a controlled and thoughtful discussion with their surrogates to determine if organ donation would be consistent with the patient’s wishes, respecting their autonomy of decision-making in death as we do in life.

The panel divided into seven working groups: Definition of Death, Death Determination by Circulatory Criteria, Death Determination by Neurologic Criteria, Ancillary Testing, Whole Brain vs Brainstem Death, Legal and Ethical Considerations, and Stakeholder Engagement. The guidance was separated into 1) Foundational Medical Principles, 2) Recommendations, and 3) Good Practice Statements. Actionable patients, intervention, comparator, outcomes (PICO) questions underwent a rigorous GRADE approach,¹³ whereas good practice statements were considered appropriate for recommendations for which the evidence was not felt to be suitable for GRADE methodology. This speaks to an inherent limitation in the field of DNC—that many of the premises and practices have not been subjected to what could be considered high quality studies; but that is the “nature of the beast” in this field. Many or most of the constructs in DNC are simply not amenable to study, or have not yet been subjected to intensive study to date,⁶ but are nonetheless practical and sound. The authors designated recommendations as “strong” (“recommended”) or “weak” (“suggested”), in addition to the GRADE level of evidence where appropriate. Finally, the use of Foundational Medical Principles in this guideline are meant to reflect societal acceptance of principles that form the basis of understanding and practice of DNC in Canada from medical, legal, and ethical perspectives.

The authors also provide highly useful guidance in areas that either needed to be elucidated further than done in prior guidelines, or had not been included at all previously, such as in the realms of communicating with substitute decision makers/families, consent for DNC testing, and mitigating/navigating disagreement or conflict surrounding the diagnosis of DNC. They provide a comprehensive, practical guide to potential confounders in DNC determination, important so that the risk of error is reduced as much as possible. A logical algorithm for death determination is provided, as well as checklists for determination by either DCC or DNC, with a granularity of detail not commonly provided in national guidelines.

Although death determination guidelines necessarily require updates periodically, this work by Shemie et al. is likely to stand the test of time in Canada for many years to come, and should serve as a model for the rest of the world.

La pièce maîtresse de ce numéro spécial du Journal est une mise à jour des Lignes directrices de pratique clinique pour la détermination du décès, par Shemie et coll.¹ Cet article devrait être reconnu à juste titre, non seulement comme un véritable tour de force, mais aussi comme un pas décisif en avant dans le domaine de la détermination du décès, à un moment où un travail de cette qualité est cruellement nécessaire – non seulement pour la communauté médicale, mais aussi pour le grand public. Shemie et coll.¹ proposent une excellente clarification des questions liées à cet enjeu, et leur approche des controverses et de la pratique de la détermination du décès ici sont véritablement exemplaires.

À première vue, la détermination du décès, que ce soit sur la base de définitions cardiopulmonaires ou cérébrales, devrait être simple et sans controverse. Si une personne cesse de respirer et que son cœur cesse de battre pendant un certain temps et ne redémarre pas, on peut dire sans risque qu’elle est décédée, par tradition et par convention; le terme utilisé dans ce cas est un « décès selon des critères circulatoires » (DCC). Dans ces situations, le cerveau est comme n’importe quel autre organe du corps – on peut présumer sans risque que, sans circulation sanguine, le cerveau cessera également de fonctionner et mourra. Néanmoins, avec l’avènement de la ventilation mécanique dans les années 1950, une définition entièrement nouvelle du décès est apparue, basée sur des critères neurologiques (détermination du décès selon des critères neurologiques - DCN); les patients ayant subi une catastrophe neurologique, mais dont les organes étaient soutenus par ventilation mécanique et souvent par assistance circulatoire, étaient dans un état entièrement nouveau.² Ainsi, de nouvelles définitions médicales et de nouveaux critères diagnostiques étaient nécessaires pour déterminer le décès avec la même précision et la même permanence qu’un DCC. Les patients présentant une perte permanente de toutes les fonctions de l’ensemble du cerveau, y compris du tronc cérébral, pourraient maintenant être eux aussi considérés comme étant décédés. C’est ce qu’on a appelé « mort cérébrale », bien que « décès déterminé selon des critères neurologiques (DCN) », soit un terme plus précis.

Ce qui a évolué au cours des décennies suivantes, c’est un processus visant à affiner de plus en plus les définitions et les détails entourant le DCN. Il est rapidement devenu évident que le décès, selon cette nouvelle définition, nécessitait non seulement une meilleure éducation de la communauté médicale et du grand public, mais aussi une compréhension profonde des questions morales, éthiques, culturelles, religieuses et juridiques environnantes.³ Des défis conceptuels à la détermination cérébrale du décès ont commencé à se poser, et la communauté médicale a craint que des erreurs de diagnostic puissent se produire sans directives plus rigoureuses et approfondies.⁴ Cela a conduit l’American Academy of Neurology à publier des lignes directrices mises à jour sur la mort cérébrale en 2010,⁵ destinées à être fondées sur des données probantes et normatives, et plus tard au World Brain Death Project,⁶ qui, en 2020, a proposé une perspective globale sur le DCN et le nec plus ultra à l’époque (un projet également dirigé par Dr Shemie).

Shemie et coll. ont adopté une approche globale, rigoureuse et fondée sur des données probantes pour mettre à jour les lignes directrices canadiennes, qui peuvent servir de modèle à suivre pour de nombreux autres pays. Bien qu’une grande partie de leurs travaux se réfère au World Brain Death Project, ils s’en distinguent nettement à plusieurs égards notables. Cela n’est pas inhabituel dans les directives de DCN, car il existe toujours des différences spécifiques à chaque pays qui doivent être prises en compte, y compris les questions juridiques et culturelles inhérentes à la population qu’elles servent. Bien que la grande majorité des méthodes pratico-pratiques pour déterminer un DCN soient similaires entre les populations, il est non seulement naturel, mais en fait attendu qu’il y ait des différences entre les pays; il ne s’agit donc pas d’un défaut, mais bien d’une force de leurs travaux. En fait, aux États-Unis, les États individuels et même les hôpitaux sont responsables de fournir leurs propres politiques et protocoles locaux/régionaux, à la fois pour les adultes et les enfants.^7,8,9 La même chose peut s’observer au niveau international,^{9, 10} montrant le besoin de faire preuve de sensibilité aux nombreuses questions entourant la détermination du décès.

Il y a d’autres approches qu’il est important de mentionner dans cette mise à jour des lignes directrices. Premièrement, les directives sont censées s’appliquer à « toutes les personnes en toutes circonstances », ce qui inclut les adultes et les enfants. Les lignes directrices antérieures faisaient une distinction entre les directives adultes et pédiatriques, mais cela a entraîné des incohérences inutiles; par conséquent, la combinaison ici est très appropriée. Cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas de différences spécifiques entre un DCN pour un adulte ou un enfant,¹¹ mais une grande partie des principes de base (par exemple, les techniques d’examen) sont partagés, et les différences qui existent sont relativement simples et facilement expliquées, y compris les différences dans la physiologie crânienne et les normes de tension artérielle en fonction de l’âge. Il est important de noter que ces lignes directrices ne s’appliquent qu’aux personnes âgées d’au moins 37 semaines d’âge gestationnel et qu’elles contiennent des directives distinctes et spécifiques sur le DCN pour trois groupes d’âge, soit : 37 semaines à deux mois, deux mois à un an, et plus d’un an. Deuxièmement, ces lignes directrices portent sur la détermination du décès par des approches cardiaques et neurologiques, ce qui est raisonnable et adapté. Troisièmement, il s’agissait d’une approche véritablement multidisciplinaire, incluant non seulement des professionnels et des sociétés de soins de santé, mais aussi des administrateurs d’hôpitaux, des décideurs et les organismes de don d’organes. Fait important, le comité était composé de médecins (de multiples spécialités) et d’infirmières (adultes et pédiatriques), ainsi que d’éthiciens, d’avocats, de familles de patients et de partenaires publics – une approche profondément novatrice et extrêmement judicieuse. Les auteurs ont réalisé que la détermination du décès ne constitue pas seulement une question médicale, mais aussi une question sociétale, et le fait d’obtenir l’adhésion et le partenariat d’un si large éventail de personnes permet de s’assurer que toutes les questions importantes ont fait l’objet d’une diligence et d’une considération raisonnables.

L’inclusion des organismes de don d’organes (ODO) est unique. Dans de nombreuses lignes directrices sociétales, il y a une tendance à éviter toute mention du don d’organes, car cela pourrait conduire à une idée fausse selon laquelle le don d’organes est la principale motivation de la détermination du décès. J’applaudis ici les auteurs pour leur inclusion des ODO dans ces lignes directrices, et je pense que cela aurait dû être fait depuis longtemps. La détermination du décès, qu’il s’agisse de DCC ou de DCN, est une décision médicale et juridique, indépendamment du fait que la personne devienne ou non un donneur d’organes.¹² La poursuite du soutien aux organes, en dehors de la circonstance d’un don possible d’organes, n’est pas médicalement indiquée, gaspille des ressources vitales en soins intensifs et n’apporte, par définition, aucun avantage au patient (ou à ses proches) : le patient est mort. La supposition que le domaine médical soit motivé à déclarer un décès à des fins de don d’organes est tout simplement macabre. Néanmoins, il est tout aussi obtus de penser que les cliniciens qui s’occupent d’un patient qui a subi une catastrophe neurologique sont aveugles à la possibilité de sauver d’autres vies grâce à la transplantation d’organes. Nous fournissons souvent un soutien d’organes aux patients en état de mort cérébrale pendant un temps limité, ce qui nous permet d’avoir une discussion contrôlée et réfléchie avec leurs mandataires afin de déterminer si le don d’organes serait conforme aux souhaits du patient, et de respecter leur autonomie de prise de décision dans la mort, comme nous le faisons dans la vie.

Le comité s’est divisé en sept groupes de travail : la définition du décès, la détermination du décès selon des critères circulatoires, la détermination du décès selon des critères neurologiques, les examens auxiliaires, la mort du cerveau entier par rapport à la mort du tronc cérébral, les considérations juridiques et éthiques, et la mobilisation des intervenants. Les Lignes directrices ont été séparées en 1) Principes médicaux fondamentaux, 2) Recommandations et 3) Énoncés de bonnes pratiques. Les questions concrètes touchant aux patients, à l’intervention, au comparateur et aux résultats (méthode PICO) ont fait l’objet d’une approche GRADE rigoureuse,¹³ dans laquelle les déclarations de bonnes pratiques ont été jugées appropriées pour les recommandations pour lesquelles les données probantes n’ont pas été jugées appropriées dans le cadre de la méthodologie GRADE. Cela témoigne d’une limite inhérente au domaine du DCN – à savoir que de nombreuses prémisses et pratiques n’ont pas été soumises à ce qui pourrait être considéré comme des études de haute qualité; il s’agit là de la « nature de la bête » dans ce domaine. Beaucoup, voire la plupart, des construits en DCN ne se prêtent tout simplement pas à l’étude, ou n’ont pas encore été soumis à une étude intensive à ce jour,⁶ tout en étant néanmoins pratiques et rigoureux. Les auteurs ont désigné les recommandations comme étant « fortes » (« recommandées ») ou « faibles » (« suggérées »), en plus du niveau de donnée probante GRADE, le cas échéant. Enfin, l’utilisation des principes médicaux fondamentaux dans ces Lignes directrices vise à refléter l’acceptation par la société des principes qui constituent la base de la compréhension et de la pratique du DCN au Canada d’un point de vue médical, juridique et éthique.

Les auteurs fournissent également des conseils très utiles dans des domaines qui devaient être plus approfondis que dans les lignes directrices précédentes, ou qui n’avaient pas été inclus du tout auparavant, tels que la communication avec les mandataires spéciaux et les familles, le consentement aux examens de DCN et la réduction et la gestion des désaccords ou des conflits entourant un DCN. Ils fournissent un guide complet et pratique des facteurs confondants potentiels dans le DCN, lequel est important pour réduire autant que possible le risque d’erreur. Un algorithme logique pour la détermination du décès est fourni, ainsi que des listes de contrôle pour la détermination – qu’il s’agisse de DCC ou de DCN, avec une abondance de détails qui ne font généralement pas partie des directives nationales.

Bien que les lignes directrices sur la détermination du décès nécessitent inévitablement des mises à jour périodiques, ces travaux de Shemie et coll. résisteront probablement à l’épreuve du temps au Canada pendant de nombreuses années à venir et devraient servir de modèle au reste du monde.