Hintergrund

Eine Schwangerschaft stellt für die Betroffenen eine der wichtigsten und einschneidendsten Perioden im Leben dar und geht trotz der Natürlichkeit des Prozesses mit diversen physischen, psychischen und hormonellen Veränderungen einher [1,2,3]. Insomnie und Schlafdefizit gehören hierbei zu den am häufigsten auftretenden Problemen und werden zunehmend im letzten Drittel der Schwangerschaft berichtet [4, 5]. Dabei geben rund 66 bis 94 % der Betroffenen an, in der Schwangerschaft unter gestörtem Schlaf zu leiden, einschließlich Symptomen von Insomnie, welche gekennzeichnet sind durch Ein- und Durchschlafstörungen [6,7,8,9]. Häufig angegebene Probleme über die Schwangerschaft hinweg sind eine verminderte Schlafqualität und Schlafdauer, erhöhte Tagesmüdigkeit sowie häufiges nächtliches Erwachen [10]. Die Rate der Schlafstörungen ändert sich auch über die Trimester hinweg und liegt im ersten Trimester bei etwa 13 %, im zweiten bei etwa 19 % und steigt bis zu dem dritten Trimester auf 60–97 % an [4, 11, 12]. Den unterschiedlichen Prävalenzzahlen von Schlafproblemen in der Schwangerschaft können methodische Einschränkungen in der bisherigen Schlafforschung bei Schwangeren zugrunde liegen, wie unterschiedliche Methoden zur Datenerhebung, kleine und oft nicht repräsentative Stichproben sowie schlecht kontrollierte Studien [12]. Ursachen von Schlafproblemen im ersten Trimester sind zumeist Übelkeit und Erbrechen, häufiges Urinieren sowie Rückenschmerzen. Ab dem zweiten Trimester kommen dabei Bewegungen des Ungeborenen, Krämpfe, Atemprobleme sowie Herzbrennen hinzu, sodass die meisten Schwangeren am Ende der Schwangerschaft mehrmals nächtlich erwachen und für längere Perioden wach sind [6, 10, 13, 14]. Die allgemeinen Konsequenzen von Schlafproblemen reichen von einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Krebs, endokrinologischen Störungen, Adipositas und psychischen Störungen bis hin zu einer verminderten Immunfunktion [15, 16]. Daher ist ein gesunder Schlaf für die schwangere Person und für die Entwicklung des Kindes von enormer Bedeutung. Bisherige Studien zeigen deutlich, dass Schlafstörungen vor und während der Schwangerschaft mit negativer oder unerwünschter Auswirkung auf den Ausgang der Schwangerschaft und damit auf die Gesundheit des Kindes einhergehen [4, 18]. Die Inanspruchnahme von Hilfe bei Schlafproblemen und Insomnie in der Schwangerschaft ist somit dringend empfohlen. Allerdings sind die Behandlungsmöglichkeiten von Schlafstörungen in der Schwangerschaft im Hinblick auf den Gebrauch von Psychopharmaka zur Behandlung von Insomnie eingeschränkt [19]. Nichtmedikamentöse Behandlungsformen wie die kognitive Verhaltenstherapie stellen dabei eine möglichst schonende, alternative und effektive Therapieform dar und sind in künftigen Studien in ihrer Wirksamkeit in einer schwangeren Population zu bestätigen [4]. Die vorliegende Studie hat das Ziel, auf Grundlage aktueller Forschungsergebnisse die Wichtigkeit des Schlafs in der Schwangerschaft sowohl für die schwangere Person als auch für das ungeborene Kind darzustellen. Ursachen, prä- sowie postnatale Auswirkungen und mögliche Interventionen bei gestörtem Schlaf bei Schwangeren wurden bereits von diversen Studien exploriert und betonen die Wichtigkeit einer möglichst optimierten Versorgung, die nach unserem Ermessen bislang noch nicht gegeben ist.

Methoden

Im August 2021 wurde eine systematische Literaturrecherche in den wissenschaftlichen Datenbanken PubMed und Google Scholar durchgeführt, die Veröffentlichungen von 2004 bis April 2021 umfasste. Es wurden Studien identifiziert mit dem Stichwort Pregnancy kombiniert mit den Begriffen: Sleep, Sleeping, Insomnia, Sleep Disorder, Apnea, Sleep Disorder and Treatment, Sleep Disorder and CBT. Einschlusskriterium war hierbei, dass es sich um englischsprachige Publikationen handelte. Zudem mussten die Studien, die in dieser Übersichtsarbeit aufgenommen wurden, Originalstudien oder Übersichtsarbeiten über die Zusammenhänge von gestörtem Schlaf und Schwangerschaft sein, mit Auswirkungen auf die Geburt und/oder den Gesundheitszustand des Kindes als Outcome-Variablen. Zunächst wurden Studien ausgeschlossen, deren Titel eindeutig darauf hinwiesen, dass sie keinen Bezug zum Thema hatten. Die Abstracts der verbleibenden Studien wurden daraufhin im Hinblick auf thematische Eignung analysiert, was zu einer zweiten Welle von Ausschlüssen führte. Nach Ausschluss auf Titel- und Abstractebene wurden die verbleibenden 40 Publikationen im Volltext gründlich analysiert sowie deren Referenzlisten gesichtet, um relevante Artikel zu finden, die durch die Suchstrategie nicht erfasst worden waren. Nach Ausschluss von drei weiteren Studien, die einen stärkeren Fokus auf somatische Beschwerden in der Schwangerschaft legten und nicht konkret auf den Schlaf, wurden dann 16 Studien [20,21,22,23, 27, 36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46], die den zuvor definierten Einschlusskriterien entsprachen, in die Analyse und Diskussion miteinbezogen (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Flussdiagramm zur Darstellung der Suchstrategie

Full size image

Ergebnisse

Die Übersichtsarbeit wurde thematisch in vier Untersuchungsbereiche unterteilt. Einleitend sind Prävalenzzahlen von Schlafstörungen in der Schwangerschaft dargestellt. Daraufhin werden pathophysiologische Mechanismen des gestörten Schlafs bei Schwangeren sowie Gründe und Auswirkungen gestörten Schlafs beschrieben. Abschließend werden aktuelle Forschungsergebnisse zu Therapiemöglichkeiten von Schlafstörungen in der Schwangerschaft beleuchtet. Tab. 1 zeigt einen Überblick über die gesichteten Studien.

Tab. 1 Überblick zu gesichteten Studien zu Schlafstörungen in der Schwangerschaft
Full size table

Prävalenz von Schlafstörungen in der Schwangerschaft

Eine Studie mit 486 Teilnehmenden aus der Türkei, die im Rahmen der Women’s Health Initiative durchgeführt wurde, zeigte mittels psychometrischer Evaluation, dass 52,2 % der befragten Schwangeren Symptome einer Insomnie aufwiesen. Das Risiko für Insomnie war hierbei für schwangere Individuen im dritten Trimester 2,03-fach höher verglichen im ersten und zweiten Trimester. Schwangere, die älter als 20 Jahre waren, hatten ein 2,19-fach erhöhtes Risiko für insomnische Beschwerden, und Schwangere mit Depression wiesen, verglichen mit den Schwangeren ohne Depression, ein 2,63-fach erhöhtes Risiko auf [20].

Diese Beobachtung wurde auch in einer Metaanalyse von Salari et al. bestätigt, wonach Schlafstörungen, die zu den häufigsten Gesundheitsbeschwerden gehören, auch in der Schwangerschaft vermehrt auftreten. In der Metaanalyse wurde die Prävalenz der Insomnie bei einer Stichprobe von insgesamt 8798 Schwangeren im Alter zwischen 11 und 40 Jahren untersucht. Hierzu fand sich eine Prävalenz von 42,4 % für Insomnie in der Schwangerschaft im dritten Trimester. Je größer die betrachtete Stichprobe, desto mehr stieg auch die Prävalenz der Insomnie im letzten Trimester an.

Schlussfolgernd lässt sich ableiten, dass aktuelle Forschungsergebnisse klar auf eine erhöhte Prävalenz von Insomnie in der Schwangerschaft deuten, was bei der Gesundheitsversorgung von Schwangeren mit zu berücksichtigen ist [21].

Aus weiteren Studien werden ebenso Beziehungen zwischen Schlafstörungen und Frühgeburten ersichtlich. Die Kohortenstudie von Felder et al. umfasste einen Datensatz mit etwa 3 Mio. Ein-Kind-Geburten in Kalifornien in einem Zeitraum von 2012 bis 2017. Untersucht wurden dabei die Gebärenden mit ihren Neugeborenen, welche zwischen der 20. und 40. Schwangerschaftswoche geboren wurden und keine Chromosomenanomalien oder andere auffällige strukturelle morphologische Veränderungen nach der Entbindung aufwiesen. Ausschlusskriterium war unter anderem eine psychische Erkrankung während der Schwangerschaft. Die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt wurde nach Gestationsalter (jünger als 34 Wochen, 34–36 Wochen und jünger als 37 Wochen) und Art der Geburt (spontan, induziert) untersucht. Die Prävalenz der Frühgeburten lag bei 10,9 % in der Kontrollgruppe verglichen mit 14,6 %, bei Schwangeren mit diagnostizierten Schlafstörungen. Dabei zeigte sich ein fast zweifach erhöhtes Risiko für eine Geburt vor der 34 Schwangerschaftswoche bei Gebärenden mit Schlafstörungen. Die Odds Ratio für eine frühzeitige Geburt lag bei 1,3 für die Gruppe mit Schlafstörungen und bei 1,5 für die Gruppe mit Schlafapnoe. Die Autoren leiten aus den Ergebnissen ab, dass sowohl Insomnie als auch Schlafapnoe mit einem signifikant erhöhten Risiko für eine Frühgeburt assoziiert waren [22].

Pathophysiologische Mechanismen gestörten Schlafs in der Schwangerschaft

Im Hinblick auf Hintergründe der Auswirkungen des gestörten Schlafs in der Schwangerschaft zeigten Palagini et al. in einer Studie mit 62 schwangeren Personen, dass das Schlafdefizit in der Schwangerschaft mit einer höheren Stressbelastung verbunden sei und sich somit sowohl auf die Stressachse (Hypothalamus, Hypophyse, Adrenalin) als auch auf das proinflammatorische System des Körpers der schwangeren Person abträglich auswirkt. Dies habe negative Konsequenzen für den Ausgang der Schwangerschaft wie auch für die fetale Entwicklung aufgrund der fetalen Exposition von Stresshormonen [23]. Studien, zeigen, dass ein gestörter Schlaf mit einer erhöhten Konzentration von inflammatorischen Zytokinen assoziiert ist [17, 24, 25]. So zeigen Okun et al. in ihrer Studie mit 35 Schwangeren, verglichen mit einer nichtschwangeren Kontrollgruppe (N = 43), dass Zytokine wie IL-10 sowie das C‑reaktive Protein signifikant erhöht waren bei den Schwangeren, die von einem schlechteren Schlaf berichteten [26]. Verschiedene Untersuchungen deuten auf eine Verbindung zwischen erhöhten inflammatorischen Zytokinkonzentrationen und negativen Schwangerschaftskonsequenzen [26, 27] wie Präeklampsie [28], intrauterine Wachstumsretardierung [29] und Frühgeburt [30] sowie Depressionen [31].

Gestationsdiabetes und schlafbezogene Atmungsstörungen

Ein weiteres Gesundheitsrisiko sowohl für die schwangere Person als auch für das ungeborene Kind stellt der Gestationsdiabetes, auch Schwangerschaftsdiabetes genannt, dar, welcher bei etwa 7 % aller Schwangerschaften auftritt [32]. Besonders problematisch sind damit verbundene negative Konsequenzen sowohl für die gebärende Person als auch für das Kind, wie erhöhtes Risiko für Präeklampsie, Kaiserschnitt, Frühgeburt und Infektionen sowie für Diabetes mellitus Typ II, Übergewicht, kardiovaskuläre Erkrankungen und metabolisches Syndrom [33,34,35,36]. In Bezug auf den Einfluss von Schlaf deuten verschiedene Studien auf einen Zusammenhang zwischen reduziertem Schlaf und Schwangerschaftsdiabetes. So zeigte sich bei Qiu et al. in einer Stichprobe von 1290 Schwangeren ein relatives Risiko von 5,6 für Schwangere, die weniger als 4 h schliefen, verglichen mit denjenigen mit über 9 h Schlaf [37]. Dabei sind neben einer Schlafdauer von weniger als 7 h ebenso schlafbezogene Atmungsstörungen und häufiges Schnarchen, insbesondere in Verbindung mit Übergewicht, mit Gestationsdiabetes korreliert (RR = 6,9) [37, 38].

Schlafbezogene Atmungsstörungen umfassen ein Spektrum respiratorischer Störungen, zu denen unter anderem habituelles Schnarchen und obstruktive Schlafapnoe (OSA) gehören. Schnarchen ist dabei die häufigste Manifestation von schlafbezogenen Atmungsstörungen und OSA die schwerere Form, welche sich in wiederholten Episoden vollständiger oder teilweiser Verengung der Atemwege während des Schlafs äußert [36]. Schnarchen wird auch vermehrt im letzten Drittel der Schwangerschaft beobachtet. So zeigen Untersuchungen, dass habituelles Schnarchen mit unvorhergesehenen Kaiserschnitten korrelierte. Darüber hinaus sind habituelles Schnarchen in der Schwangerschaft sowie Insomnie in der Schwangerschaft signifikant mit Schwangerschaftshypertonie korreliert, welche beide einen negativen Einfluss auf die Gesundheit sowohl der schwangeren Person als auch des Kindes während und nach der Geburt haben können [39, 40].

Schlaf in der Schwangerschaft und Depressionen

Ferner kann eine schlechte Schlafqualität ein Risikofaktor für Entwicklung depressiver Symptome bei den Schwangeren sein. Zudem können sich die depressiven Symptome wiederum in Kombination mit dem gestörten oder verkürzten Schlaf sowie die schlechtere Schlafqualität dann negativ auf die Schmerzwahrnehmung bei der Entbindung auswirken. Dies wurde auch mittels Aktigrafie gemessen, was auf Zusammenhänge zwischen einem reduzierten Schlaf vor der Entbindung und Wahrnehmung des Schmerzes deutete [4].

Eine andere Studie mit 2816 Individuen in der 32. Schwangerschaftswoche untersuchte die Prävalenz von Insomnie und depressiven Symptomen. Die Prävalenz von Insomnie lag bei etwa 61,9 % und war somit signifikant höher als bei der allgemeinen Population. Die Prävalenz der depressiven Symptome lag bei 14,6 %. Die depressiven Symptome waren hoch korreliert mit Insomnie in der späten Schwangerschaft, besonders mit einer Schlafdauer unter 5 oder über 10 h, mit einer Schlafeffizienz geringer als 75 %, mit einhergehenden Veränderungen der Tagesform und längerer Einschlaflatenz. Schwangerschaftstypische Schmerzen im Becken- und Rückenbereich waren ebenso mit Insomnie assoziiert, allerdings nicht mit Depression [41].

Die Prävalenzzahlen von ca. 50 bis 60 % für Insomnie in der Schwangerschaft bestätigte sich auch in einer Studie mit 267 Schwangeren. Hier zeigte sich auch, dass 58,4 % der untersuchten Gebärenden die Kriterien für eine klinische Insomnie erfüllten und 16 % eine depressive Symptomatik zeigten, 10 % gaben sogar an, Suizidgedanken zu haben. Dabei war das nächtliche Gedankenkreisen mit einer längeren Einschlaflatenz assoziiert. Personen, die Depressionen hatten, zeigten auch ein häufigeres Auftreten von Insomnie, vor allem Durchschlafstörungen, dann nächtliche Rumination und auch in der Perinatalphase negatives Gedankenkreisen. Die suizidalen Gedanken waren mit der Depression assoziiert. Ferner zeigte eine weitere Analyse, dass Schwangere, die unter einer Insomnie litten und vermehrtes Gedankenkreisen aufwiesen, mit 35 % eine höhere Rate für Depressionen hatten sowie auch auf für Suizidgedanken mit bis zu 17 % im Vergleich zu Individuen, die gut geschlafen hatten. Von diesen waren nur 1,2 % von einer depressiven Symptomatik betroffen, und nur 4,9 % zeigten Suizidgedanken. Zusammenfassend schlussfolgern die Autoren, dass grübelnde Gedanken und Insomnie bei mehr als der Hälfte aller Schwangeren im letzten Trimester vorkommen und dabei mit Symptomen einer Depression und Suizidgedanken assoziiert sind. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen deutlich, dass vor allem für insomnische Beschwerden vulnerable Individuen schon bei einem frühen Auftreten einer akuten Insomnie in der Schwangerschaft zumindest mit Schlafedukation oder verhaltenstherapeutischen Methoden behandelt werden sollten. Ziel wäre dabei, der Entwicklung einer Depression und von Suizidgedanken vorzubeugen, welche beide prä- und postnatal negative Konsequenzen sowohl für die psychische Gesundheit der Gebärenden als auch für die Gesundheit des Kindes haben [42].

Eine große Kohortenstudie aus Finnland mit 1858 Teilnehmenden untersuchte insomnische Beschwerden und Tagesmüdigkeit während der drei Trimester der Schwangerschaft. Parallel wurden depressive Symptome sowie Symptome der Angststörung erfasst. Insgesamt verschlechterte sich die Schlafqualität; es wurden vermehrt verschiedene Symptome von Insomnie angegeben, und es kam auch zur Verlängerung der Schlaflatenz mit zunehmender Dauer der Schwangerschaft. Auch Schnarchen wurde häufiger, jedoch wurde Schlafapnoe selten diagnostiziert. Schwangere mit einer erhöhten Angstsymptomatik wiesen auch eine verlängerte Einschlaflatenz auf. Mit zunehmender Dauer der Schwangerschaft zeigten sich immer mehr signifikante Assoziationen zwischen depressiven und Angstsymptomen einerseits und insomnischen Symptomen andererseits, wobei Tagesschläfrigkeit und depressive Symptome eher mit einer verlängerten Schlaflatenz assoziiert waren.

Zusammenfassend ist aus der Studie abzuleiten, dass depressive und Angstsymptome mit Symptomen einer Insomnie einhergehen [43].

Therapiemöglichkeiten von Schlafstörungen in der Schwangerschaft

Im Hinblick auf Behandlungsmaßnahmen zeigt sich, dass insgesamt Schlafstörungen in der Schwangerschaft häufig auftreten, jedoch bislang noch keine Evidenz für die Effektivität der einzelnen Maßnahmen nachgewiesen wurde. Eine systematische Review mit 16 Studien untersuchte in einer Stichprobe von 1252 Schwangeren die unterstützenden Maßnahmen bei Schlafstörungen. Dabei wurden Effekte von kognitiver Verhaltenstherapie („cognitive behavioral therapy“, CBT‑I und CBT), von Schlafmedikamenten, von Akupunktur, von Achtsamkeitsübungen, Yoga und Entspannungstechniken sowie pflanzlicher Medizin untersucht. Es zeigten sich Hinweise für die Effektivität von CBT‑I und CBT zur Verbesserung von Schlafparametern bei Schwangeren. Dahingegen wurde bei der Einnahme von Schlafmedikation neben der zwar längerfristig schlafverbessernden Wirkung auch von Nebenwirkungen wie erhöhter Tagesmüdigkeit berichtet. Bei Schwangerschaftsyoga zeigten sich keine signifikanten Verbesserungen des Schlafs im Gegensatz zu Entspannungstechniken. Studien zu alternativer, pflanzlicher Medizin wiesen zu viele methodische Mängel auf, um aussagekräftige Schlüsse zu deren Effektivität zu ziehen. Letztlich zeigen alle Ergebnisse keine ausreichende Evidenz für die jeweilige Behandlungsform und betonen den Bedarf hochqualitativer Wirksamkeitsstudien [44].

Eine Studie mit 72 Schwangeren Personen zu Effekten der Akupunktur in der Schwangerschaft zeigte mittels psychometrischer Verfahren sowie Messung der Melatoninkonzentrationen signifikante positive Effekte auf die Schlafqualität durch Akupunktur. Die Autoren erklären, dass Akupunktur die Schlafqualität bei Schwangeren verbesserte, und vermuten einen mediierenden Einfluss über die geförderte Melatoninfreisetzung durch Akupunktur. Sie empfehlen daher die Akkupunktur als schonende Methode zur Behandlung von Schlafstörungen bei Schwangeren [45].

Eine Studie mit 91 Teilnehmenden von 2020 untersuchte Effekte der kognitiven Verhaltenstherapie im letzten Trimester der Schwangerschaft. Die Teilnehmenden wiesen nach Fragebögen insomnische Symptome auf und wurden dann entweder einer Gruppe mit digitaler kognitiver Verhaltenstherapie für Insomnie oder einer Gruppe mit digitaler Schlafedukation zugeteilt. Es war festzustellen, dass die digitale kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie sowohl die Schlafqualität als auch die Schlafdauer der Betroffenen nicht nur während, sondern auch nach der Schwangerschaft verbesserte, auch wenn die Effekte geringer waren als in einer nichtschwangeren Population. Hier ist anzumerken, dass nach der Geburt eine kurze Schlafdauer mit weniger als 6 h zu erwarten ist und auch in Verbindung mit dem polyphasischen Schlaf des Säuglings steht. Nach der Geburt gaben Betroffene dabei an, dass eine stärkere Einbindung von Schwangerschaft und Elternschaft in der kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnie wünschenswert sei. Die Autoren empfehlen somit, digitale Therapieangebote für Schwangere zu nutzen und diese speziell für die Schwangerschaft und für die postnatale Phase – hier vor allem für die Säuglingsphase und für das erste Lebensjahr – zu modifizieren. Dadurch soll die Gesundheit der Betroffenen während der Schwangerschaft, aber auch präventiv in der vulnerablen Zeit nach der Entbindung geschützt werden [46].

Diskussion

Insgesamt sind Schlafstörungen in der Schwangerschaft häufig vertreten, darunter die Insomnie mit ihren charakteristischen Ein- und Durchschlafstörungen und der gestörten Tagesbefindlichkeit. Die Prävalenz für Schlafstörungen erhöht sich dabei im Verlauf der Schwangerschaft und kulminiert insbesondere in den späteren Stadien einer Schwangerschaft. Schlafstörungen können hierbei allein oder mit anderen körperlichen oder psychischen Symptomen auftreten und diese sogar begünstigen. Die häufigsten Differenzialdiagnosen der Insomnie in der Schwangerschaft sind Angststörungen, affektive Störungen, aber auch schlafbezogene Atmungsstörungen wie Schnarchen oder Schlafapnoe. Vor dem Hintergrund, dass insomnische Beschwerden und weitere Schlafstörungen sowie damit verbundene Begleiterscheinungen Risikofaktoren sowohl für die schwangere Person als auch für das ungeborene Kind darstellen, ist eine frühzeitige Diagnose und Therapie von Schlafstörungen dringend notwendig, um den kurz- und langfristigen negativen Auswirkungen vorzubeugen. Trotz uneinheitlicher Befunde bezüglich des Einsatzes verschiedener Behandlungsmethoden und ihrer Effektivität zeigen sich vielversprechende Ergebnisse für nichtmedikamentöse Behandlungsformen wie Akupunktur oder kognitive Verhaltenstherapie, für Letztere auch im digitalen Format. Da vor allem der Einsatz von Psychopharmaka in einer Schwangerschaft problematisch sein kann und medizinisch abzuwägen ist, sind schonende nichtmedikamentöse Behandlungsverfahren vorzuziehen. Jedoch zeigen sich hier noch unzureichende Forschungsergebnisse zur Wirksamkeit der einzelnen Verfahren. Künftige klinische Studien sollten daher unter Einbezug der besonderen Bedürfnisse der Betroffenen während der Schwangerschaft und nach der Entbindung an die bisherigen Forschungsergebnisse zu nichtmedikamentösen Verfahren anknüpfen. Besonders digitale Therapieformate weisen hierbei ein großes Potenzial für eine optimierte und individualisierte Behandlung auf.