Zusammenfassung
Gesundheitsrelevante Ereignisse, die mehr als 6 Monate nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (alloHSZT) bestehen, werden als Spätfolgen bezeichnet und haben erheblichen Einfluss auf die Langzeitmorbidität und -letalität sowie die Lebensqualität der Patienten. Spätfolgen sind sehr heterogen hinsichtlich ihrer Ausprägung und ihres Schweregrads und werden in maligne und nichtmaligne Spätfolgen unterteilt. Ein besonderer Stellenwert kommt der Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion und ihren Folgen zu. Die Überwachung der Spätfolgen erfordert eine lebenslange Nachsorge durch ein multidisziplinäres Team, welches eng mit niedergelassenen Hämatologen/Onkologen, Hausärzten und anderen Fachdisziplinen kooperiert. Strukturierte Nachsorgeprogramme sind essenziell, um Langzeitfolgen nach alloHSZT zu vermeiden bzw. frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Diese müssen durch Impfungen, Krebsvorsorgeuntersuchungen und weitere Maßnahmen zur Gesundheitsvorsorge ergänzt werden.
Abstract
All health-related conditions that manifest more than 6 months after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (alloHSCT) are designated late effects. Late effects have a profound influence on long-term morbidity and mortality and also broadly affect the patients’ quality of life. Late effects are highly heterogeneous with regards to clinical characteristics and severity and are subdivided into malignant and non-malignant conditions. In particular, the development of graft-versus-host disease (GvHD) has a unique impact. Life-long surveillance and treatment of late effects requires a multidisciplinary team, which closely collaborates with hematologists/oncologists, primary care physicians, and other health care professionals. Structured follow-up programs are essential to diagnose and treat late effects as early as possible. They should be complemented by vaccinations, cancer prevention measures, and other health protection activities.
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Interessenkonflikt
P.G. Hemmati gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine vom Autor durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
CME-Fragebogen
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Bei einem 53-jährigen Patienten erfolgte wegen einer akuten myeloischen Leukämie eine allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (alloHSZT) vom HLA-identischen Geschwisterspender nach myeloablativer Konditionierung mittels Cyclophosphamid und fraktionierter Ganzkörperbestrahlung. Im Verlauf nach alloHSZT entwickelt der Patient nach einem halben Jahr eine moderate chronische Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (cGvHD, „chronic graft-versus-host disease“), welche u. a. mit Beteiligung der Haut, der Schleimhäute und der Leber einhergeht. Im Rahmen einer Hals-Nasen-Ohren-ärztlichen Vorstellung wird 6 Jahre nach alloHSZT ein Plattenepithelkarzinom am Zungenrand diagnostiziert. Welche der nachfolgenden Aussagen trifft zu?
Das Auftreten des Zungenrandkarzinoms ist nicht als Folge der alloHSZT zu werten.
Die Strahlentherapie gilt als wichtiger Risikofaktor für das Auftreten von Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich.
Sekundärmalignome zählen zu den gravierendsten Spätfolgen nach alloHSZT.
Eine cGvHD begünstigt v. a. das Auftreten von Nichtplattenepithelkarzinomen.
Durch eine strukturierte Nachsorge hätte das Auftreten des Malignoms in jedem Fall verhindert werden können.
Bei einer 63-jährigen Patientin wurde wegen einer primären Myelofibrose eine allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (alloHSZT) vom HLA-identischen Fremdspender nach dosisreduzierter Konditionierung ohne Anwendung einer fraktionierten Ganzkörperbestrahlung durchgeführt. Die Patientin entwickelt im Verlauf eine schwere chronische Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (cGvHD, „chronic graft-versus-host disease“) und wird über einen Zeitraum von mehr als 4 Jahren immunsuppressiv behandelt. Hierbei kommen u. a. Ciclosporin (Zielspiegel 200 µg/l) und Kortikosteroide (10 mg Prednisolon täglich) zum Einsatz. Welche Aussage zu den möglichen Spätfolgen nach alloHSZT trifft zu?
Das Risiko für die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz ist nicht erhöht, da Ciclosporin nur über einen Zeitraum von 4 Jahren gegeben wurde.
Aufgrund der Therapie mit Kortikosteroiden ist mit einem erhöhten Risiko von osteoporotischen Frakturen zu rechnen.
Die Inzidenz von Sekundärneoplasien ist nicht erhöht, da im Rahmen der Konditionierung keine Ganzkörperbestrahlung zum Einsatz kam.
Nach Reduktion der Prednisolondosis auf weniger als 5 mg täglich kann auf die regelmäßige Vorstellung am Transplantationszentrum verzichtet werden.
Aufgrund der anhaltenden Immunsuppression ist die Durchführung von Impfungen nicht sinnvoll.
Welche Aussage zu Immundefizienz und späten Infektionen nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (alloHSZT) ist zutreffend?
Das Intervall bis zur vollständigen Erholung von der Immundefizienz beträgt weniger als 12 Monate.
In der frühen Phase nach alloHSZT werden bakterielle Infektionen v. a. durch kapselbildende Erreger ausgelöst.
Die Gabe von Trimethoprim/Sulfamethoxazol ist sehr effektiv zur Prävention einer Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie.
Bei Infektion mit CMV (Zytomegalievirus) hat sich die präemptive Therapie mit Ganciclovir nicht bewährt.
Die Impfung gegen Influenza wird frühestens 24 Monate nach alloHSZT durchgeführt.
Welche Aussage zu Spätfolgen nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (alloHSZT) trifft zu?
Spätfolgen sind alle gesundheitsrelevanten Ereignisse, die sich mehr als 3 Monate nach alloHSZT manifestieren.
Definitionsgemäß betreffen Spätfolgen ausschließlich nichtmaligne Ereignisse.
Gesundheitsrelevante Ereignisse, die mehr als 6 Monate nach allogener alloHSZT bestehen, werden als Spätfolgen bezeichnet.
Die Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion tritt früh auf und fällt nicht unter die Spätfolgen nach alloHSZT.
Sozioökonomische Folgen werden nicht zu den Spätfolgen der alloHSZT gezählt.
Welche Aussage zu immunologischen Komplikationen und autoimmunen Phänomenen nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (alloHSZT) trifft zu?
Hierunter versteht man eine durch gestörte Immuntoleranz einsetzende Reaktion des Empfängerimmunsystems, das sich gegen das Spendergewebe richtet.
Die chronische Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (cGvHD, „chronic graft-versus-host disease“) beginnt erst 2 Jahre nach alloHSZT.
Eine chronische Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (cGvHD, „chronic graft-versus-host disease“) wird bei etwa 50 % aller Patienten nach alloHSZT festgestellt und kann jedes Organsystem betreffen.
Haut und deren Anhangsgebilde und Schleimhäute sind selten betroffen.
Augen, Lunge und die Organe des Gastrointestinaltrakts sind selten betroffen.
Wann und wie sollten Impfungen nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (alloHSZT) durchgeführt werden?
Mit Impfungen sollte bereits 3–6 Monate nach alloHSZT begonnen werden.
Je nach Impfschutz sind Auffrischimpfungen nach alloHSZT i. d. R. ausreichend.
Totimpfstoffe sind in den ersten 24 Monaten nach alloHSZT kontraindiziert.
Bei Patienten mit chronischer Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (cGvHD, „chronic graft-versus-host disease“) sind Impfungen kontraindiziert.
Kombinationsimpfstoffe sollen nicht benutzt werden.
Wie sind pulmonale Spätfolgen und deren Diagnostik nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (alloHSZT) charakterisiert?
Die kumulative Inzidenz pulmonaler Spätfolgen nach alloHSZT nach 10 Jahren beträgt lediglich 2–3 %.
Als typisch gilt die Lobärpneumonie mit früher Abszedierung.
Erst ab dem zweiten Jahr nach alloHSZT wird ein Monitoring mittels Spirometrie und Diffussionsmessung im Abstand von 3 Monaten empfohlen.
Bei Bedarf werden bildgebende Untersuchungen (hochauflösende Computertomographie, HR-CT) durch eine bronchoskopische Diagnostik mit Lavage ergänzt.
Bei ersten Symptomen eines Bronchiolitis-obliterans-Syndroms (BOS) liegen i. d. R. noch keine irreversiblen Schäden vor.
Welche Aussage zu Sekundärmalignomen nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (alloHSZT) ist zutreffend?
Die Inzidenz von Sekundärmalignomen ist im Vergleich zu Normalbevölkerung nicht erhöht.
Das Risiko für das Auftreten von Sekundärmalignomen beträgt 25 Jahre nach alloHSZT 11 %.
Die Ganzkörperbestrahlung im Rahmen der Konditionierungstherapie prädisponiert für die Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen.
Das Auftreten einer chronischen Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (cGvHD, „chronic graft-versus-host disease“) hat keinen Einfluss auf die Entstehung von Sekundärmalignomen.
Durch die häufigen ambulanten Vorstellungen am Transplantationszentrum kann die jährliche gynäkologische Vorsorgeuntersuchung bei Frauen entfallen.
Welche der nachfolgenden Aussagen zu muskuloskeletalen und kardiovaskulären Spätfolgen nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (alloHSZT) trifft zu?
Durch regelmäßiges körperliches Training können nicht nur die physische Leistungsfähigkeit verbessert, sondern Muskelkraft und Ausdauer gesteigert werden.
Die kumulative Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse 10 Jahre nach alloHSZT beträgt 70 %.
Bei bis zu 15 % aller Transplantationspatienten treten Spätfolgen am Skelettsystem und an der Muskulatur auf.
Kardiovaskuläre Spätfolgen treten unabhängig von weiteren spezifischen Risikofaktoren auf.
Wegen kardiovaskulärer Spätfolgen sollte auf regelmäßiges körperliches Training verzichtet werden.
Welche Aussage zur Nachsorge nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (alloHSZT) trifft zu?
Die Begleitung der Transplantationspatienten ist ein wichtiger Baustein, der nach 5 Jahren abgeschlossen werden kann.
Die fachspezifische Nachsorge nach alloHSZT spielt eine zentrale Rolle bei der Diagnose und Therapie von Spätfolgen.
Die fachspezifische Nachsorge kann die Haut außer Acht lassen, da Spätfolgen an der Haut nicht als Folge einer chronischen Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (cGvHD, „chronic graft-versus-host disease“) auftreten.
Bei der Nachsorge nach alloHSZT gilt ein Augenmerk der chronischen Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (cGvHD, „chronic graft-versus-host disease“), auch wenn sich selbst die schwere cGvHD nicht auf die Überlebenszeit auswirkt.
Der prophylaktische Einsatz von Aciclovir in der Nachsorge ist wegen seiner Lebertoxizität kontraindiziert.
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Hemmati, P.G. Spätfolgen nach allogener Stammzelltransplantation. best practice onkologie 14, 142–151 (2019). https://doi.org/10.1007/s11654-019-0133-y
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DOI: https://doi.org/10.1007/s11654-019-0133-y
Schlüsselwörter
- Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit
- Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion
- Transplantationsimmunologie
- Lebensqualität
- Impfung