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Gastrointestinale Blutung im Alter

Gastrointestinal bleeding in old age

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Die Gastroenterologie Aims and scope

Zusammenfassung

Die gastrointestinale Blutung (GIB) ist ein häufiges Krankheitsbild mit zunehmendem Lebensalter als Risikofaktor. Entsprechend der Blutungslokalisation werden Blutungen in oberem, mittlerem und unterem Gastrointestinaltrakt unterschieden, wobei in diesem Beitrag lediglich Blutungen im oberen und im unteren Gastrointestinaltrakt beleuchtet werden. Je nach Blutungslokalisation finden sich unterschiedliche Symptomenkomplexe. Für das präklinische und klinische Management der GIB existieren heute aktuelle deutsche und internationale Leitlinien. Hauptaugenmerk des Beitrags liegt auf dem präendoskopischen Management der nichtvarikösen und der varikösen Blutung des oberen Gastrointestinaltrakts, das die Risikostratifizierung, das Transfusions- und Gerinnungsmanagement sowie die initiale medikamentöse Therapie umfasst. Zudem werden aktuelle Entwicklungen in der endoskopischen und interventionellen Therapie von GIB behandelt.

Abstract

Gastrointestinal bleeding is a frequent symptom, with increasing age as a risk factor. Upper, middle and lower gastrointestinal bleeding are differentiated depending on the location, whereby only upper and lower gastrointestinal bleeding are elucidated in this article. The symptomatology varies depending on the localization of the bleeding. German and international clinical guidelines currently exist for the preclinical and clinical management of gastrointestinal bleeding. The main focus of the article is on pre-endoscopic management of upper gastrointestinal nonvariceal and variceal bleeding, including the risk stratification, transfusion and coagulation management as well as the initial pharmacological treatment. In addition, current developments in endoscopic and interventional treatment of gastrointestinal bleeding are highlighted.

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Abb. 1
Abb. 2

Abbreviations

ASA:

American Society of Anesthesiologists

ASS:

Acetylsalicylsäure

CIRS:

Cumulative Illness Rating Scale

DAPT:

Duale Thrombozytenaggregationshemmung

DOAK:

Direkte orale Antikoagulanzien

FFP:

„Fresh frozen plasma“ (gefrorenes Frischplasma)

GAVE:

„Gastric antral vascular ectasia“

GBS:

Glasgow-Blatchford-Score

GIB:

Gastrointestinale Blutung

Hb:

Hämoglobin

NSAID:

„Nonsteroidal anti-inflammatory drugs“ (nichtsteroidale Antirheumatika)

nvoGIB:

Nichtvariköse Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt

ÖGD:

Ösophagogastroduodenoskopie

oGIB:

Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt

oGIT:

Oberer Gastrointestinaltrakt

OTSC:

Over-The-Scope-Clip

PPI:

Protonenpumpeninhibitor

uGIB:

Blutung im unteren Gastrointestinaltrakt

uGIT:

Unterer Gastrointestinaltrakt

VKA:

Vitamin-K-Antagonisten

voGIB:

Variköse Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt

TIPSS:

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer (Stent‑)Shunt

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Medizinische Klinik 6 (Schwerpunkte Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie und Ernährungsmedizin) am Klinikum Nürnberg, Universitätsklinik der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Nürnberg, Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1, 90419, Nürnberg, Deutschland

    Guntje Kneiseler &  Alexander Dechêne

Authors
  1. Guntje Kneiseler
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  2. Alexander Dechêne
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Corresponding author

Correspondence to Alexander Dechêne.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

G. Kneiseler: A. Finanzielle Interessen: G. Kneiseler gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: 2008–2018 Ärztin (erst Assistenzärztin, dann Fachärztin) in der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie der Universitätsklinik Essen; 2018–2022 Oberärztin der Medizinischen Klinik 6 (Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie und Ernährungsmedizin) am Klinikum Nürnberg, Universitätsklinik der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität; seit Juli 2022 Leitende Oberärztin der Medizinischen Klinik 6 (Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie und Ernährungsmedizin) am Klinikum Nürnberg, Universitätsklinik der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität | Mitgliedschaften: Bund Deutscher Internisten (BDI); DGVS, Arbeitsgruppenmitglied der Arbeitsgruppe „Gastroenterologische Intensivmedizin“; BVGD; Marburger Bund; DIVI, seit 2022 Sektionsvorsitz der Arbeitsgruppe Akutes Leberversagen. A. Dechêne: A. Finanzielle Interessen: Honorare und Reisekosten: AbbVie, Boston Scientific, MSD, Janssen Pharmaceuticals, Galapagos Biopharma, Olympus Medizintechnik, CSL Behring, Merk Pharma, Vifor Pharma, Honorar: Pfizer Pharmaceuticals |. – Olympus Medizintechnik (Schulungen), Boston Scientific (Schulungsmaterial), Boehringer Ingelheim (Member Review Board). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Medizinischen Klinik 6 (Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie und Ernährungsmedizin) am Klinikum Nürnberg, Universitätsklinik der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität | Mitgliedschaften: BDI, DGVS, DEGUM, DGIM, ESGE, Marburger Bund, GASL, Gesellschaft für Gastroenterologie in NRW; DGE-BV, Beirat: Bayerische Gesellschaft für Gastroenterologie.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

Ali Canbay, Bochum

Guido Gerken, Velbert

Martina Müller-Schilling, Regensburg

Roland M. Schmid, München

Hans-Joachim Schulz, Berlin

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Dieser Beitrag erschien ursprünglich in der Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2024 ・ 57:59–70 https://doi.org/10.1007/s00391-023-02258-0. Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich.

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CME-Fragebogen

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Welche Lokalisation der Blutungsquelle ist beim Auftreten von Meläna am unwahrscheinlichsten?

Ösophagus

Magen

Duodenum

Ileum

Kolon

Für die Blutung im unteren Gastrointestinaltrakt gilt:

Sie betrifft v. a. junge Menschen.

Es gibt viele Daten zu ihrer Inzidenz.

Die Mortalität ist höher als bei Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt.

Sie ist ein seltenes Krankheitsbild in der Gastroenterologie.

Die Gesamtmortalitätsrate der Blutung im unteren Gastrointestinaltrakt beträgt > 10 %.

Ein älterer Herr, der nach einem akuten Myokardinfarkt einige Wochen zuvor nun eine duale Thrombozytenaggregationshemmung erhält, stellt sich in Ihrer Praxis vor und berichtet über verminderte Belastbarkeit und Oberbauchschmerzen. Auf Nachfrage berichtet er auch über Meläna seit einigen Tagen. Welche Aussage trifft am ehesten zu?

Aufgrund der Symptomatik ist eine gastrointestinale Blutung unwahrscheinlich.

Bei ca. 90 % der Patienten mit Meläna liegt die Blutungsquelle im oberen Gastrointestinaltrakt.

Aufgrund der Meläna kann eine Blutung im unteren Gastrointestinaltrakt als Ursache der Beschwerden ausgeschlossen werden.

Eine zusätzlich vorliegende Hämatochezie würde gegen das Vorliegen eine Blutungsquelle im oberen Gastrointestinaltrakt sprechen.

Eine gastrointestinale Blutung muss mit typischen klinischen Zeichen einhergehen, insbesondere beim älteren Menschen.

Eine Patientin stellt sich mit der Einweisung „V. a. gastrointestinale Blutung“ in der Notaufnahme vor. Wie gehen Sie weiter vor?

Um abzuschätzen, wie hoch das Risiko für eine gastrointestinale Blutung und der mögliche Schweregrad sind, erheben Sie eine ausführliche Anamnese mit Augenmerk auf Symptomatik, Begleitsymptome, Vorerkrankungen sowie auf eine Therapie mit Antikoagulanzien.

Sie erheben den modifizierten Glasgow-Blatchford-Score und, da dieser > 2 beträgt, können Sie den Patienten ambulant führen.

Sie informieren als Erstes den Endoskopie-Rufdienst, da jeder Patient mit einer gastrointestinalen Blutung umgehend endoskopiert werden muss.

Da der Hausarzt die Laborwerte vom Vortag mitgegeben hat, verzichten Sie zunächst auf eine erneute Blutabnahme.

Sie führen bei der hämodynamisch instabilen Patientin die initiale Kreislaufstabilisierung vorzugsweise mit kolloiden Infusionslösungen durch.

Bezüglich der Transfusionsstrategie bei der gastrointestinalen Blutung gilt:

Der Hämoglobinwert soll bei 9–10 g/dl stabilisiert werden.

Bei der restriktiven Transfusionsstrategie besteht im Vergleich zur liberalen Transfusionsstrategie ein erhöhtes Risiko für das Auftreten unerwünschter ischämischer Ereignisse.

Im REALITY-Trial war die restriktive der liberalen Transfusionsstrategie unterlegen, im Hinblick auf die Gesamtmortalität sowie das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse und der Notwendigkeit einer notfallmäßigen Revaskularisation.

Der Transfusionstrigger in der liberalen Transfusionsgruppe war im REALITY-Trial ein Hämoglobinwert ≤ 8.

Eine restriktive Transfusionsstrategie bei einer gastrointestinalen Blutung geht mit einem niedrigeren Mortalitätsrisiko und auch einem niedrigeren Rezidivblutungsrisiko einher.

Sie behandeln einen Patienten mit einer Blutung aus einem Ulcus ventriculi des Typs Ib in der Forrest-Klassifikation. Dieser Patient hat 2 Wochen zuvor aufgrund einer koronaren Herzerkrankung im Rahmen einer Koronarangiographie 2 Drug-eluting-Stents erhalten und benötigt seitdem eine duale Thrombozytenaggregationshemmung. Wie sollten Sie weiter vorgehen?

Da der Patient akut blutet, pausieren Sie die duale Thrombozytenaggregationshemmung.

Sie führen die Therapie mit Acetylsalicylsäure weiter und pausieren das zweite Agens so kurz wie möglich.

Da Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer zu den Risikofaktoren für ein erhöhtes Blutungsrisiko zählen, beraten Sie den Patienten dahingehend, auf eine Fortführung der Medikation zu verzichten.

Sie empfehlen eine Fortführung der Medikation und kontrollieren engmaschig den Hämoglobin(Hb)-Wert.

Sie pausieren die Thrombozytenaggregationshemmung in Abhängigkeit von der Thrombozytenzahl im Blutbild, sobald diese unter den Normbereich fällt.

Ein 80-jähriger Patient wird mit dem Rettungsdienst in Ihre Notaufnahme gebracht, weil im Pflegeheim beobachtet wurde, dass er Meläna abgesetzt hat. Zudem sei während des Transports ins Krankenhaus einmalig eine Hämatemesis aufgetreten. Sie vermuten eine Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt. Welche Maßnahme ist nicht indiziert?

Sie erheben eine Anamnese, die Vitalzeichen und führen eine Blutabnahme, einschließlich Blutgruppenbestimmung, durch.

Bei Verdacht auf eine Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt verabreichen Sie einen Protonenpumpeninhibitor und Erythromycin i.v. noch vor der Indexendoskopie.

Sie transfundieren dem hämodynamisch stabilen Patienten bei einem Hämoglobinwert von 9 g/dl 2 Erythrozytenkonzentrate, damit der Hämoglobinwert über 10 g/dl angehoben wird.

Da der Patient hämodynamisch stabil ist, sollte die Endoskopie möglichst innerhalb von 24 h erfolgen.

Hätte der Patient als Vorerkrankung eine Leberzirrhose, würden Sie ergänzend zu den Standardgerinnungstest ein viskoelastisches Testverfahren durchführen.

Bei variköser oberer gastrointestinaler Blutung…

soll präendoskopisch eine Therapie mit Vasokonstriktoren begonnen und bei Nachweis einer Varizenblutung für 3 bis 5 Tage fortgeführt werden.

sollte bei Leberzirrhosepatienten keine Antibiotikaprophylaxe durchgeführt werden, um das Risiko für Resistenzen nicht zu erhöhen.

ist die Anlage einer Sengstaken-Sonde oder einer Linton-Nachlas-Sonde Therapie der ersten Wahl.

senkt eine liberale Transfusionsstrategie die Mortalität.

senkt die Transfusion von gefrorenem Frischplasma zur Gerinnungssubstitution die Mortalität und verbessert die Blutungskontrolle.

Zu den Indikatoren für ein erhöhtes Rezidivblutungsrisiko bei der nichtvarikösen Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt gehört:

Geringe Ulkusgröße (< 2 cm)

Fehlender Nachweis einer aktiven Blutung in der Indexendoskopie

Ulkus des Typs III in der Forrest-Klassifikation

Ulkus des Typs IIc in der Forrest-Klassifikation

Ulkus des Typs Ia in der Forrest-Klassifikation

Ein 78-jähriger Patient stellt sich wegen einer Hämatochezie vor. Er berichtet über bekannte Kolondivertikel. Eine Divertikelblutung…

ist im Alter selten.

sistiert häufig spontan.

kann endoskopisch nicht therapiert werden.

weist eine geringe Rate der endoskopischen Hämostase auf.

manifestiert sich klinisch üblicherweise durch Meläna.

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Kneiseler, G., Dechêne, A. Gastrointestinale Blutung im Alter. Gastroenterologie 19, 145–156 (2024). https://doi.org/10.1007/s11377-024-00781-z

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  • DOI: https://doi.org/10.1007/s11377-024-00781-z

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