Therapie der Tuberkulose

Zusammenfassung

Trotz rückläufiger Erkrankungszahlen verursachte die Tuberkulose (TB) im Jahre 2016 weltweit noch mehr als 10 Mio. Neuerkrankungen und fast 1,7 Mio. Todesfälle, wobei ca. 10 % der inzidenten TB-Patienten mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) infiziert sind. In Deutschland ist seit 2015 vor allem aufgrund der vermehrten Migration ein deutlicher Anstieg der gemeldeten TB-Fälle zu verzeichnen. Die Behandlung der TB erfolgt stets mit einer Kombination aus mehreren Antibiotika. Bei früher Diagnosestellung und Therapieeinleitung besteht eine günstige Prognose. Die Behandlungserfolge multiresistenter und extensiv resistenter Erreger sind deutlich schlechter als die der sensiblen TB. Medikamentenresistenzen und/oder HIV-Koinfektionen erhöhen die Letalität. Im nachfolgenden Beitrag werden die Grundlagen der Standardtherapie, der Therapie bei Mono- und Polyresistenzen gegenüber Antituberkulotika sowie der multiresistenten TB erklärt. Anschließend werden die Modifikationen der Therapie bei extrapulmonaler TB und bei ausgewählten schweren Grunderkrankungen inklusive HIV dargestellt und die erforderlichen Verlaufskontrollen erläutert. Darüber hinaus werden die Besonderheiten der TB-Therapie im Kindes- und Jugendalter aufgeführt.

Abstract

Despite declining numbers of the disease, in 2016 tuberculosis (TB) caused more than 10 million new cases and nearly 1.7 million deaths worldwide, whereby approximately 10% of the incident TB patients were infected with human immunodeficiency virus (HIV). In Germany since 2015 there has been a clear increase in notified cases of TB, in particular due to the increase in migration. The treatment of TB is always carried out with a combination of several antibiotics. In the case of early diagnosis and initiation of treatment the prognosis is favorable. The success of treatment of multidrug-resistant and extensively resistant pathogens is much lower than for sensitive TB. Drug resistance and/or HIV coinfection increase the mortality. This article explains the principles of standard treatment, the treatment of monoresistance and polyresistance to anti-TB drugs and of multidrug-resistant TB (MDR-TB). Subsequently, the modifications of treatment for extrapulmonary TB and selected severe underlying diseases including HIV are presented and the necessary course controls are explained. Furthermore, the special features of TB treatment in childhood and adolescence are presented.

CME-Fragebogen

Welche Aussage zur Hepatotoxizität bei Erstrangmedikamenten trifft zu?

Die Dosis von Pyrazinamid sollte bei Patienten ab 65 Jahren bei Therapiebeginn erst innerhalb von 2 Wochen von 15 mg/kg Körpergewicht (KG) auf 25 mg/kg KG gesteigert werden.

Bei Normalwerten vor Beginn der Standardtherapie kann diese auch bei einer Erhöhung der Serum-Transaminasen über das 10fache des oberen Normwerts unter engmaschiger Kontrolle fortgesetzt werden.

Auch bei einer Hyperbilirubinämie über das 2fache des oberen Normwerts kann die Therapie mit allen drei Medikamenten (Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid) fortgeführt werden.

Eine Leberwerterhöhung mit Begleitsymptomen (z. B. Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Gelbsucht) kann bis zum 5fachen der oberen Normwerte der Serum-Transaminasen toleriert werden.

Nach weitgehender Normalisierung der Leberfunktionswerte (Transaminasen unterhalb des 2fach oberen Normwerts) kann die Therapie mit Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid sofort wieder mit der Regeldosierung aufgenommen werden.

Ihr 35-jähriger Patient kommt aus der Sowjetunion, wo er vier Jahre als politischer Häftling im Gefängnis saß. Er hat eine multiresistente Tuberkulose (MDR-TB). Gegen welches der folgenden Tuberkulostatika ist er somit sicher resistent?

Aminoglykoside

Ethambutol

Pyrazinamid

Rifampicin

Streptomycin

Welche Aussage zum aktuellsten, von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Therapieregime der multiresistenten Tuberkulose (MDR-TB) trifft zu?

Die WHO teilt die für die Langzeittherapie der MDR-TB empfohlenen Medikamente in 5 Hauptgruppen (A–E) ein.

Bedaquilin zählt nur zu den komplettierenden Medikamenten.

Pyrazinamid und Ethambutol zählen zu den an erster Stelle auszuwählenden Medikamenten.

Zur Langzeittherapie der MDR-TB sollten mindestens fünf in vitro wirksame Medikamente der Gruppen A–C als Kombinationstherapie ausgewählt werden.

Die injizierbaren Medikamente Kanamycin und Capreomycin werden nach wie vor für die Langzeittherapie der MDR-TB empfohlen.

Bei Ihrer Patientin wurde Mycobacterium bovis als Auslöser einer Tuberkulose identifiziert. Auf welches Tuberkulostatikum müssen Sie in diesem Fall verzichten?

Aminoglykoside

Ethambutol

Isoniazid

Pyrazinamid

Streptomycin

Wieviel Prozent der aktuell weltweit an Tuberkulose erkrankten Patienten sind parallel mit HIV infiziert?

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

Bei welcher der folgenden extrapulmonalen Manifestationen der Tuberkulose (TB) wird am ehesten eine Verlängerung der Standardtherapie auf 9 Monate empfohlen?

Pleura-TB

Gelenk-TB

Urogenital-TB

Perikard-TB

Abdominelle TB

Die Wahrscheinlichkeit, eine Tuberkulose (TB) zu entwickeln, ist bei HIV-positiven Personen weltweit bis zu 34-mal höher als bei HIV-negativen. Was muss bei HIV-positiven Patienten beachtet werden?

Als Folge einer überschießenden Immunreaktion gegen Mycobacterium-tuberculosis-Antigene unter antiretroviraler Therapie (ART) können Interaktionen mit den antiretroviralen Medikamenten, vor allem Rifampicin, auftreten.

Bei schlechtem Helferzellstatus von weniger als 50 CD4+-T-Zellen/µl soll, mit Ausnahme der tuberkulösen Meningitis, ein ART-Beginn innerhalb von 4 Wochen nach Beginn der TB-Therapie erfolgen.

Bei Patienten mit mehr als 220 CD4+-T-Zellen/µl ist der Überlebensvorteil der frühen ART nicht gesichert, so dass hier der ART-Beginn spätestens nach 8–12 Wochen erfolgen sollte.

Es wird empfohlen, bei Patienten mit ART und voll suszeptibler TB mit einer Standardtherapie über 9 Monate zu behandeln.

Proteaseinhibitoren und die meisten nichtnukleosidischen Inhibitoren der reversen Transkriptase können – bei entsprechender engmaschiger Kontrolle – zusammen mit Rifampicin gegeben werden.

Worin unterscheidet sich die medikamentöse Therapie der Tuberkulose (TB) im Kindesalter von der Erwachsener?

Im Regelfall werden Kinder mit medikamentensensibler unkomplizierter TB wöchentlich behandelt.

Initial werden Kinder über 4 Monate mit einer Standard-Dreifachkombination mit Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP) und Pyrazinamid (PZA) und anschließend über 2 Monate mit INH und RMP behandelt.

Bei unbekannter Erregersensibilität sollte mit einer Vierfachtherapie (INH, RMP, PZA und Ethambutol) begonnen werden.

Die medikamentöse Therapie unterscheidet sich grundlegend von der Therapie bei Erwachsenen.

Bei der komplizierten progressiven Primärtuberkulose, z. B. Einschmelzungen, spezifische Pneumonien oder durch bronchiale Lymphknotenkompression verursachte Belüftungsstörungen, sollte 6 Monate lang bei initialer Dreifachtherapie behandelt werden.

Welche Aussage zur Therapie von Monoresistenzen bzw. bei Unverträglichkeit von Erstrangmedikamenten trifft nicht zu?

Die WHO setzt eine Rifampicin-Monoresistenz de facto einer multiresistenten Tuberkulose (MDR-TB) gleich.

Fluorchinolone werden bei Isoniazid(INH)-Resistenz/-Unverträglichkeit in der Initialphase statt INH eingesetzt.

Fluorchinolone werden in der Initialphase bei Rifampicin(RMP)-Unverträglichkeit statt RMP eingesetzt.

Bei ausgedehnter Erkrankung können Fluorchinolone auch im Fall einer Pyrazinamid(PZA)- oder Ethambutol(EMB)-Unverträglichkeit/-Monoresistenz als viertes Medikament in der Initialphase eingesetzt werden.

Bei Monoresistenz gegen Ethambutol ist eine Verlängerung der Gesamttherapiedauer auf insgesamt 9 Monate erforderlich.

Welche Aussage zur Therapie extrapulmonaler Tuberkulosen (TB) trifft nicht zu?

Die Standardtherapie für die Lungen-TB wird auch für die Behandlung von Urogenital- und abdomineller TB empfohlen.

Pleura- und Lymphknoten-TB sollten nach der 2‑monatigen Initialtherapie in der Kontinuitätsphase weitere 9 Monate behandelt werden.

Bei Knochen- und Gelenk-TB ist häufig eine Verlängerung der Kontinuitätsphase auf 7 Monate notwendig.

Die ZNS-TB sollte nach der 2‑monatigen Initialtherapie in der Kontinuitätsphase für 10 Monate behandelt werden.

Aufgrund der besseren Liquorgängigkeit wird zur Therapie von ZNS(Zentrales Nervensystem)-TB Streptomycin an Stelle von Ethambutol empfohlen.