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Neuromodulation bei primären Kopfschmerzen im Jahr 2019 – noch zeitgemäß?

Neue Daten zu invasiven und nichtinvasiven Verfahren bei Migräne und Clusterkopfschmerz

Neuromodulation in primary headache in the year 2019: is it still up-to-date?

New data on invasive and non-invasive neuromodulation in migraine and cluster headaches

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Zusammenfassung

Neuromodulierende Verfahren haben das therapeutische Arsenal für die Behandlung von primären Kopfschmerzen wie Migräne und Clusterkopfschmerz um einen methodisch neuen Ansatz bereichert. Während die invasiven Verfahren meist Patienten mit refraktären und chronischen Verläufen vorbehalten sind, bieten sich die nichtinvasiven Verfahren zunehmend auch für weniger stark betroffene Patienten mit episodischen Verläufen an. Neben einer Übersicht über aktuelle kontrollierte Studien zu den einzelnen Verfahren erfolgen eine kritische Wertung mit Empfehlung zum Einsatz der entsprechenden Verfahren im klinischen Alltag sowie eine Einordnung in die aktuellen Therapiealgorithmen. Problematisch bleibt bei den meisten Ansätzen, dass nur wenige kleine kontrollierte Studien mit teils merklichen methodischen Limitationen vorliegen, die einen direkten Vergleich mit medikamentösen Ansätzen erschweren.

Abstract

Neuromodulatory approaches have enlarged the therapeutic armamentarium for the treatment of primary headaches such as migraine and cluster headache. While invasive devices are mainly used in patients with refractory and chronic conditions, non-invasive approaches are increasingly used in less severely affected patients with episodic headaches. This article critically reviews the literature focussing on recent controlled studies, provides recommendations on their use in clinical practice and strives to integrate them into present treatment regimes. As a relevant drawback, the number of controlled studies is limited with small cohorts included and marked methodological constraints, which hampers any direct comparison with pharmacological approaches.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Neurologie, Kopfschmerzzentrum Nord-Ost, Universitätsmedizin Rostock, Gehlsheimer Straße 20, 18147, Rostock, Deutschland

    Tim Patrick Jürgens & Florian Rimmele

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  1. Tim Patrick Jürgens
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  2. Florian Rimmele
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Correspondence to Tim Patrick Jürgens.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

CME-Fragebogen

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Neuromodulierende Verfahren bei primären Kopfschmerzen werden u. a. unterschieden in invasive und nichtinvasive sowie in periphere vs. zentrale Stimulationsverfahren. Von wann stammt die letzte Therapieempfehlung der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) zur Neuromodulation bei Kopfschmerzen und wo lag ihr Fokus?

Von 2011 mit dem Fokus auf invasiven Stimulationsverfahren

Von 2011 mit dem Fokus auf nichtinvasiven Stimulationsverfahren

Von 2014 mit dem Fokus auf invasiven Stimulationsverfahren

Von 2014 mit dem Fokus auf nichtinvasiven Stimulationsverfahren

Von 2014 mit dem Fokus auf zentralen Stimulationsverfahren

Welche Stimulationsart ist ein peripheres und nichtinvasives neuromodulierendes Verfahren?

tDCS: transkranielle Gleichstromstimulation

SPGS: Ganglion-sphenopalatinum-Stimulation

tVNS: transkutane Vagusnervstimulation

(r)TMS: (repetitive) transkranielle Magnetstimulation

ONS: okzipitale Nervenstimulation

Welche Stimulationsart ist ein invasives neuromodulierendes Verfahren?

tSNS: transkutane Stimulation der Nn. supraorbitalis und supratrochlearis

(r)TMS: (repetitive) transkranielle Magnetstimulation

tDCS: transkranielle Gleichstromstimulation

DBS: tiefe Hirnstimulation

tVNS: transkutane Vagusnervstimulation

Welche Aussage zur transkraniellen Magnetstimulation (TMS) bei primären Kopfschmerzerkrankungen ist falsch?

Die bisherigen Studien weisen eine hohe methodische Varianz gerade bei der repetitiven TMS auf.

Die Wirkung der Einzelpuls-TMS in der Akuttherapie der Migräne mit Aura ist durch eine randomisierte, kontrollierte Studie belegt.

Die akute und vorbeugende Wirkung der TMS bei Clusterkopfschmerz ist durch mehrere kontrollierte Studien belegt.

Während für die Einzelpuls-TMS tragbare Geräte zur Heimanwendung zur Verfügung stehen, sind Anwender für die repetitive TMS noch auf stationäre Geräte angewiesen.

Für die TMS sind Paradigmen zur Scheinstimulation etabliert.

Welche Aussagen zu unerwünschten Ereignissen und Kontraindikationen der einzelnen neuromodulierenden Verfahren sind richtig?

In den bisherigen Studien zur okzipitalen Nervenstimulation zeigt sich eine sehr geringe Rate an gerätebezogenen unerwünschten Ereignissen (wie Elektrodendislokation, frühe Batterieerschöpfung).

Ein wesentlicher Teil der unerwünschten Ereignisse ist bei der Stimulation des Ganglion sphenopalatinum durch lokale Nervenverletzungen während der Implantation des Mikrostimulators bedingt (vor allem transiente Parästhesien im Versorgungsgebiet des N. maxillaris).

Das Vorhandensein eines Herzschrittmachers oder eines ventrikulären Liquorshunts stellt keine Kontraindikation für zentrale neuromodulierende Verfahren (wie die TMS) dar.

Nichtinvasive und invasive Verfahren haben eine ähnlich gute Verträglichkeit.

Lokale Parästhesien sind bei peripheren Stimulationsverfahren selten.

Wo sehen Sie anhand der Studiendaten eine Indikation für tVNS (transkutane Vagusnervstimulation)?

Akuttherapie von Migräneattacken und episodischem Clusterkopfschmerz

Prophylaktische Behandlung der chronischen Migräne

Akuttherapie und prophylaktische Behandlung der Migräne

Standardprophylaxe des chronischen Clusterkopfschmerzes

Standardprophylaxe des episodischen Clusterkopfschmerzes

Wo sehen Sie anhand der Studiendaten eine Indikation für die transkutane Stimulation der Nn. supraorbitalis und supratrochlearis (tSNS)?

Vorwiegend in der Akuttherapie von Migräneattacken

Vorwiegend in der prophylaktischen Behandlung der Migräne

Akuttherapie des episodischen Clusterkopfschmerzes

Prophylaktische Behandlung des episodischen Clusterkopfschmerzes

Akuttherapie und prophylaktische Behandlung der Migräne

Welche Aussage zu neuromodulierenden Verfahren bei primären Kopfschmerzerkrankungen ist nicht richtig?

Bei den nichtinvasiven, peripheren Stimulationsverfahren sind unangenehme Parästhesien die häufigste Nebenwirkung.

Die ACME-Studie konnte eine signifikante Wirksamkeit einer transkutanen Stimulation der Nn. supraorbitalis und supratrochlearis (tSNS) in der akuten Migräneattacke zeigen.

Die PREMICE-Studie konnte eine signifikante prophylaktische Wirksamkeit einer transkutanen Stimulation der Nn. supraorbitalis und supratrochlearis (tSNS) bei der episodischen Migräne zeigen.

Die PREVA-Studie konnte einen vorbeugenden Effekt zusätzlich zur Standardtherapie bei chronischem Clusterkopfschmerz zeigen.

Die Kostenerstattung für nichtinvasive neuromodulierende Verfahren im ambulanten Bereich ist unproblematisch.

Welches neuromodulierende Verfahren ist, aufgrund der Studiendaten und der Marktverfügbarkeit, beim schweren therapierefraktären chronischen Clusterkopfschmerz am ehesten zu empfehlen?

(r)TMS: (repetitive) transkranielle Magnetstimulation

ONS: Okzipitale Nervenstimulation

tDCS: transkranielle Gleichstromstimulation

SPGS: Ganglion-sphenopalatinum-Stimulation

tSNS: transkutane Stimulation der Nn. supraorbitalis und supratrochlearis

Welche Aussage zu neuromodulierenden Verfahren bei primären Kopfschmerzerkrankungen ist nicht richtig?

Da vergleichende Studien und Studien zur kombinierten Nutzung mit konventionellen Pharmaka fehlen, bleibt der Stellenwert der nichtinvasiven neuromodulierenden Verfahren im Therapiealgorithmus der akuten und vorbeugenden Behandlung unklar.

Die transkutane Vagusnervstimulation (tVNS) kann als zusätzliche vorbeugende Therapie bei Patienten mit einem chronischen Clusterkopfschmerz nicht empfohlen werden.

Die transkutane Vagusnervstimulation (tVNS) kann in der Akuttherapie des episodischen Clusterkopfschmerzes vor allem bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane oder bereits häufigem Konsum von Triptanen empfohlen werden.

Vor dem Hintergrund der fehlenden Verfügbarkeit eines invasiven Verfahrens für die Indikation Migräne und der kontroversen Datenlage erscheint der Einsatz eines invasiven neuromodulierenden Verfahrens (in diesem Fall der okzipitalen Nervenstimulation [ONS]) nur in begründeten Einzelfällen unter Einbettung in ein multimodales Therapiekonzept an einem spezialisierten Zentrum vertretbar.

Für den Clusterkopfschmerz liegen Daten aus unkontrollierten Studien zur okzipitalen Nervenstimulation (ONS) vor, sodass der Einsatz bei refraktären Verläufen eines chronischen Clusterkopfschmerzes als invasives Verfahren der Wahl empfohlen wird.

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Jürgens, T.P., Rimmele, F. Neuromodulation bei primären Kopfschmerzen im Jahr 2019 – noch zeitgemäß?. Schmerz 33, 347–367 (2019). https://doi.org/10.1007/s00482-019-0388-9

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