Die Behandlung der häufigen Arrhythmie Vorhofflimmern stellt unverändert eine Herausforderung dar. Mit zunehmendem Alter kommt die Erkrankung häufiger vor und ist mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfälle und Herzinsuffizienz verbunden. Aus den Erfahrungen von Familien mit gehäuftem Vorhofflimmern im jungen Alter sind schon länger genetisch bedingte Ursachen bekannt. Genomweite Assoziationsstudien, polygenetische Risikoscores und seltene genetische Varianten haben inzwischen zu einer erheblichen Erweiterung des Verständnisses genetischer Mechanismen bei der Entstehung von Vorhofflimmern geführt. Wie ist der aktuelle Stand der Genetik bei Vorhofflimmern, und könnte eine genetische Analyse bei Patienten mit Vorhofflimmern die Diagnostik und Therapie von Vorhofflimmern in Zukunft modifizieren? Diesen Fragen gehen Dr. Shinwan Kany und Prof. Renate Schnabel vom Universitätsklinikum Eppendorf nach.

Die Erstbeschreibungen eines EKG-Phänotyps in den präkordialen Ableitungen, die in Verbindung mit einem plötzlichen Herztod gestellt wurden, liegen mittlerweile mehr als 30 Jahre zurück. Die Patienten waren alle strukturell herzgesund, und eine Häufung familiärer Fälle wurden systematisch erfasst. Nach dem Long-QT-Syndrom wurde das Brugada-Syndrom als eine weitere primär elektrische Erkrankung entdeckt. Die über die weiteren Jahre etablierte Kenntnis des EKG-Phänotyps, inklusive der Möglichkeit einer Demaskierung durch medikamentöse Provokationstests, führte weltweit zur Detektion vieler Patienten. Im klinischen Alltag ergab sich allerdings früh ein Entscheidungskonflikt zwischen der Diagnose einer potenziell malignen Erkrankung einerseits und einer unsicheren Datenlage zur Risikostratifizierung einer primär prophylaktischen Therapie (ICD-Implantation) bei Identifizierung asymptomatischer Individuen anderseits. Bei einem Teil der Patienten konnte ein molekulargenetisch-elektrophysiologischer Kontext der Arrhythmogenese hergestellt werden. Prof. Lars Eckhardt, Universitätsklinikum Münster, und Prof. Christian Veltmann, Elektrophysiologie Bremen, stellen in ihrer Übersicht > 30 Jahre Erfahrungen und neueste Daten zum Brugada-Syndrom, ergänzt um klinisch herausfordernde Fallberichte, dar.

Strukturelle Herzerkrankungen und hier vor allem die koronare Herzerkrankung dominieren die Ursachen lebensgefährlicher Tachyarrhythmien. Wird eine Episode von Kammerflimmern überlebt, gibt es immer wieder Fälle, in denen trotz ausgiebiger invasiver (KHK, Koronaranomalie) und nichtinvasiver Diagnostik mit Herzultraschall und Kardio-MRT (KHK, strukturelle Myokarderkrankung, Speichererkrankung etc.) sowie EKG, Ergometrie, LZ-EKG (inklusive 12-Kanal-LZ-EKG, Ergometrie, Stand-up-Test, medikamentöse Provokation [Ajmalintest]) weder eine strukturelle Herzerkrankung noch eine primär elektrische Erkrankung als Ursache der malignen Tachyarrhythmie identifiziert werden kann. Es verbleibt die Diagnose idiopathisches Kammerflimmern.

Kann uns in diesen Fällen eine umfangreiche molekulargenetische Diagnostik helfen, ein möglicherweise vorliegendes genetisches und elektrophysiologisches Substrat zu identifizieren? Dieser Frage gehen Dr. Saskia van der Crabben und Prof. Arthur Wilde von der Universität Amsterdam nach.

Steht nach ausgiebigen Untersuchungen bei einem Patienten eine potenziell familiäre Erkrankung fest, sind wir heute aufgefordert, eine weitere kardiogenetische Diagnostik zu initiieren. Eine Identifizierung des Genotyps kann die Therapie des Patienten modulieren und im weiteren Verlauf über ein Kaskadenscreening und Phänotypisierung eine familiäre Erkrankung demaskieren. So werden möglicherweise Betroffene mit einer prophylaktischen Therapie erreicht. Der Umgang mit molekulargenetischen Befunden vor dem Hintergrund des enormen Informationszuwachses stellt im Alltag für jeden eine Herausforderung dar. Die Vorgehensweise bei der Gendiagnostik stellt uns Prof. Christian Wolpert vom Klinikum Ludwigsburg dar.

Eine noch größere Herausforderung ist die Aufklärung eines plötzlichen Herztods ungeklärter Ursache. Eine Obduktion des Verstorbenen wird unverändert viel zu selten durchgeführt. Neben der koronaren Herzerkrankung können Kardiomyopathien sowie seltenere, auch familiäre Krankheitsbilder die Grundlage der lebensgefährlichen Arrhythmie bilden. Je jünger die Verstorbenen sind, desto eher kommen differenzialdiagnostisch angeborene Erkrankungen in Betracht. Eine postmortale pathologische und zugleich molekulargenetische Diagnostik kann hier zu einem Teil eine zugrundeliegende Erkrankung identifizieren und bei Nachweis einer potenziell vererbbaren Entität helfen, ggf. noch asymptomatische Familienmitglieder zu erfassen. Prof. Silke Kauferstein, Universitätsklinikum Frankfurt, führt hier in die diagnostischen Möglichkeiten ein und verweist auf die in deutschen und europäischen Leitlinien bereits hoch priorisierte genetische Diagnostik hin.

Die Heftherausgeber bedanken sich herzlich bei allen Autorinnen und Autoren für ihr Engagement bei der Verfassung der Artikel!

Liebe Leserinnen und Leser, wir hoffen, mit der Auswahl der Themen Ihr Interesse geweckt zu haben und wünschen eine anregende Lektüre.

Prof. Rainer Schimpf (Neustadt/Weinstraße) und Prof. Ursula Ravens (Freiburg)