Skip to main content

Advertisement

SpringerLink
Log in

Hämodynamisches Monitoring nach herzchirurgischem Eingriff

Hemodynamic monitoring in patients after cardiac surgery

  • CME
  • Published:
Zeitschrift für Herz-,Thorax- und Gefäßchirurgie Aims and scope

Zusammenfassung

Perioperative Kreislaufdysfunktionen sind in der Kardiochirurgie häufig, komplex und multifaktoriell. Das hämodynamische Monitoring soll Kreislaufkomplikationen früh erkennen sowie Entscheidungen zur Steuerung des Volumenstatus und der Gabe von positiv-inotropen/vasopressorischen oder vasodilatatorischen Substanzen unterstützten. Ziele sind die Optimierung der Gewebe- und Organperfusion und die Prävention des Multiorganversagens als Folge eines protrahierten Schockgeschehens. Der Beitrag soll eine Hilfestellung für den klinischen Alltag liefern und beschreiben, welches Basis-Monitoring notwendig erscheint, und welche erweiterten hämodynamischen Messmethoden bei welchen Patientengruppen indiziert sind. Er orientiert sich eng an der „S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung herzchirurgischer Patienten – Hämodynamisches Monitoring und Herz-Kreislauf“ der Deutschen Gesellschaft für Thorax‑, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) aus dem Jahr 2018.

Abstract

Perioperative circulatory dysfunctions in cardiac surgery are frequent, complex and multifactorial. Hemodynamic monitoring is necessary for the early recognition of circulatory complications, to support the control of the volume status and the administration of positively inotropic vasopressor or vasodilative substances. The aims are the optimization of tissue and organ perfusion and prevention of multiorgan failure as the consequence of a protracted shock situation. The article provides assistance for the clinical routine and describes which basic monitoring appears to be necessary and which extended hemodynamic monitoring measurement methods are indicated for which patient groups. It is closely oriented to the “S3 guidelines on the intensive medical care of cardiac surgery patients: hemodynamic monitoring and the cardiovascular system” of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery (DGTHG) from 2018.

This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.

Access this article

Log in via an institution

Price excludes VAT (USA)
Tax calculation will be finalised during checkout.

Instant access to the full article PDF.

Institutional subscriptions

Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4
Abb. 5
Abb. 6
Abb. 7
Abb. 8

Abbreviations

BGA:

Blutgasanalyse

CABG:

„Coronary artery bypass grafting“

CaO2 :

Arterieller O2-Gehalt

DGTHG:

Deutsche Gesellschaft für Thorax‑, Herz- und Gefäßchirurgie

DO2 :

Sauerstoffangebot

eGFR:

„Estimated glomerular filtration rate“

etCO2 :

Endtidales Kohlendioxid

FIO2 :

Inspiratorische Sauerstofffraktion

GEDVI:

Globaler enddiastolischer Volumenindex

IBP:

„Invasive blood pressure“ (invasive Blutdruckmessung)

ITS:

Intensivstation

KDIGO:

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

KHK:

Koronare Herzkrankheit

LCOS:

„Low cardiac output syndrome“

LV:

Linker Ventrikel

LV-EDAI:

Linksventrikulärer enddiastolischer Flächenindex

LVEF:

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion

MAD:

Mittlerer arterieller Druck

MPAP:

Mittlerer pulmonalarterieller Druck

NIBP:

„Noninvasive blood pressure measurement“

PA:

Pulmonalarteriell

PAK:

Pulmonalarterienkatheter

PBW:

„Predicted body weight“ (idealisiertes Körpergewicht)

PCWP:

„Pulmonary capillary wedge pressure“

PHT:

Pulmonale Hypertonie

POD:

„Postoperative day“ (postoperativer Tag)

PP:

„Pulse pressure“

PPV:

„Pulse pressure variation“

PVR:

Pulmonalvaskuläre Resistance

RHV:

Rechtsherzversagen

RCA:

Rechte Koronararterie

RV:

Rechter Ventrikel

RVEDV:

Rechtsventrikuläres enddiastolisches Volumen

RVEF:

Rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion

SV:

Schlagvolumen

SVI:

Schlagvolumenindex

SvO2 :

Venöse Sauerstoffsättigung

\(\text{S}_{\overline{\text{v}}}\)O2 :

Gemischtvenöse Sauerstoffsättigung

SVR:

Systemvaskuläre Resistance

SVV:

Schlagvolumenvariation

SzvO2 :

Zentralvenöse Sauerstoffsättigung

TEE:

Transösophageale Echokardiographie

TTE:

Transthorakale Echokardiographie

VO2 :

Sauerstoffverbrauch

ZVD:

Zentraler Venendruck

ZVK:

Zentraler Venenkatheter

Literatur

  1. Meyer G, Ebelt H (2020) Hämodynamisches Monitoring in der Intensivmedizin. Intensivmed Up2date 16:63–75

    Article  Google Scholar 

  2. Saugel B, Reese PC, Wagner JY et al (2018) Advanced hemodynamic monitoring in intensive care medicine. Med Klin Intensivmed Notfmed 113:192–201

    Article  CAS  Google Scholar 

  3. Rajaram SS, Desai NK, Kalra A, Gajera M, Cavanaugh SK, Brampton W, Young D, Harvey S, Rowan K (2013) Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Database Syst Rev. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003408.pub3

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  4. Weinberger J, Klompas M, Rhee C (2021) What is the utility of measuring lactate levels in patients with sepsis and septic shock? Semin Respir Crit Care Med 42(5):650–661

    Article  Google Scholar 

  5. Stawiarski K, Ramakrishna H (2021) The pulmonary artery catheter in cardiogenic and post-cardiotomy shock-analysis of recent data. J Cardiothorac Vasc Anesth 36(8 Pt A):2780–2782. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2021.08.021

    Article  Google Scholar 

  6. Russell A, Rivers EP, Giri PC, Jaehne AK, Nguyen HB (2020) A physiologic approach to hemodynamic monitoring and optimizing oxygen delivery in shock resuscitation. J Clin Med 9(7):2052

    Article  CAS  Google Scholar 

  7. Habicher M, Zajonz T, Heringlake M, Böning A, Treskatsch S, Schirmer U, Markewitz A, Sander M (2018) S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung herzchirurgischer Patienten : Hämodynamisches Monitoring und Herz-Kreislauf – ein Update [S3 guidelines on intensive medical care of cardiac surgery patients : Hemodynamic monitoring and cardiovascular system—an update. Anaesthesist 67(5):375–379

    Article  CAS  Google Scholar 

  8. Sander D, Dusse F (2020) Leitlinien in der Praxis: der herzchirurgische Patient in der intensivmedizinischen Versorgung [S3-Guideline Intensive Care Therapy of Cardiac Surgery Patients—a Practical Approach. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 55(10):635–642

    Article  Google Scholar 

  9. Pilarczyk K, Boeken U, Thielmann M (2019) Zur deutsch-österreichischen S3-Leitline „Infarkt-bedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 33:346–354

    Article  Google Scholar 

  10. Schneck E, Sander M, Saugel B, Reuter DA, Habicher M (2021) Kommentar zur aktualisierten S3-Leitlinie zur intravasalen Volumentherapie beim Erwachsenen [Comments on the updated German S3 guidelines on intravascular volume therapy in adults]. Anaesthesist 70(5):413–419 (German)

    Article  Google Scholar 

  11. Pauker N, Meier J (2019) Perioperative Überwachung des Volumenstatus. Anasth Intensivmed 60:255–264. https://doi.org/10.19224/ai2019.255

    Article  Google Scholar 

  12. Schiewe R, Bein B (2021) Monitoring und Steuerung der Flüssigkeitstherapie – wozu und womit? Monitoring of Fluid Therapy. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 56(04):246–260

    Article  Google Scholar 

  13. Janssens U, Jung C, Hennersdorf M et al (2016) Empfehlungen zum hämodynamischen Monitoring in der internistischen Intensivmedizin. Kardiologe 10:149–169

    Article  Google Scholar 

  14. Heringlake M, Schmidt C, Brandt S (2018) Kardioanästhesie: Monitoring und aktuelle hämodynamische Konzepte Monitoring and Modern Hemodynamic Concepts in Cardiac Anesthesia. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 53(05):332–345

    Article  Google Scholar 

  15. Schiefenhövel F, Trauzeddel RF, Sander M, Heringlake M, Groesdonk HV, Grubitzsch H, Kruppa J, Berger C, Treskatsch S, Balzer F (2021) High central venous pressure after cardiac surgery might depict hemodynamic deterioration associated with increased morbidity and mortality. J Clin Med 10(17):3945

    Article  Google Scholar 

  16. Siegler B, Bernhard M, Brenner T et al (2015) ZVD – adé? Bitte nicht! Anaesthesist 64:489–493

    Article  CAS  Google Scholar 

  17. Hoste EA, De Corte W (2013) Implementing the kidney disease: improving global outcomes/acute kidney injury guidelines in ICU patients. Curr Opin Crit Care 19(6):544–553

    PubMed  Google Scholar 

  18. Molnar Z, Nemeth M (2018) Monitoring of tissue oxygenation: an everyday clinical challenge. Front Med 4:247. https://doi.org/10.3389/fmed.2017.00247

    Article  Google Scholar 

  19. Wollborn J, Jung C, Göbel U, Bruno RR (2020) Evaluation der Mikrozirkulation bei kritisch kranken Patienten : Relevanz, praktische Möglichkeiten und wissenschaftliche Evidenz [Evaluation of the microcirculation in critically ill patients : Relevance, practical possibilities and scientific evidence. Anaesthesist 69(10):753–757

    Article  CAS  Google Scholar 

  20. Postelnicu R, Evans L (2017) Monitoring of the physical exam in sepsis. Curr Opin Crit Care 23(3):232–236

    Article  Google Scholar 

  21. Fellahi JL, Futier E, Vaisse C, Collange O, Huet O, Loriau J, Gayat E, Tavernier B, Biais M, Asehnoune K, Cholley B, Longrois D (2021) Perioperative hemodynamic optimization: from guidelines to implementation—an experts’ opinion paper. Ann Intensive Care 11(1):58

    Article  Google Scholar 

  22. Chow JY, Vadakken ME, Whitlock RP, Koziarz A, Ainsworth C, Amin F, McIntyre WF, Demers C, Belley-Côté EP (2021) Pulmonary artery catheterization in patients with cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth 68(11):1611–1629

    Article  Google Scholar 

  23. Trauzeddel RF, Nordine M, Groesdonk HV, Michels G, Pfister R, Reuter DA, Scheeren TWL, Berger C, Treskatsch S (2021) Perioperative Optimierung mittels auf die Hämodynamik fokussierter Echokardiographie bei Hochrisikopatienten – eine Praxisanleitung [Perioperative optimization using hemodynamically focused echocardiography in high-risk patients—A practice guide. Anaesthesist 70(9):772–784

    Article  CAS  Google Scholar 

  24. Göpfert M, Groesdonk HV (2014) Echokardiografie – Hämodynamisch fokussierte Echokardiografie [Echocardiography—hemodynamically focused echocardiography]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 49(11–12):696–705 (quiz 706)

    PubMed  Google Scholar 

  25. Link D, Albers J, Vahl CF (2014) Grundlagen der transthorakalen Echokardiographie beim herzchirurgischen Patienten. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 28:107–118

    Article  Google Scholar 

  26. Bein B, Renner J (2019) Best practice research clinical anaesthesiology: advances in haemodynamic monitoring for the perioperative patient: Perioperative cardiac output monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 33(2):139–153 (Jun)

    Article  Google Scholar 

  27. Monnet X, Teboul JL (2017) Transpulmonary thermodilution: advantages and limits. Crit Care 21(1):147

    Article  Google Scholar 

  28. Szabo C, Betances-Fernandez M, Navas-Blanco JR, Modak RKPRO (2021) The pulmonary artery catheter has a paramount role in current clinical practice. Ann Card Anaesth 24(1):4–7. https://doi.org/10.4103/aca.ACA_125_19

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  29. Pilarczyk K, Renner J, Haake N (2019) Akutes Rechtsherzversagen auf der Intensivstation: Pathophysiologie, Monitoring, Therapie [Acute right heart failure on the intensive care unit : Pathophysiology, monitoring and management. Med Klin Intensivmed Notfmed 114(6):567–588 (Sep)

    Article  Google Scholar 

Download references

Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Intensivmedizin, imland Klinik Rendsburg, Lilienstraße 22–28, 24768, Rendsburg, Deutschland

    Kevin Pilarczyk

  2. Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Kiel, Deutschland

    Assad Haneya & Bernd Panholzer

Authors
  1. Kevin Pilarczyk
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  2. Assad Haneya
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  3. Bernd Panholzer
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

Corresponding author

Correspondence to Kevin Pilarczyk.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

K. Pilarczyk: A. Finanzielle Interessen: K. Pilarczyk gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Seit 2015 Oberarzt, aktuell Geschäftsführender Oberarzt der Klinik für Intensivmedizin, imland Klinik Rendsburg. Seit 2016 Sprecher der Sektion Hämodynamik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). | Scientific Director der RobinAid-Academy. Honorary Lecturer an der Muhimbili University of Health and Allied Sciences, Daressalam, Tansania. A. Haneya: A. Finanzielle Interessen: A. Haneya gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Stellvertretender Ärztlicher Direktor, Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, UKSH Campus Kiel. B. Panholzer: A. Finanzielle Interessen: B. Panholzer gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Leitender Oberarzt, Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, UKSH Campus Kiel.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

Heidi Niehaus, Hannover

Ardawan J. Rastan, Rotenburg a. d. Fulda

figure qr

QR-Code scannen & Beitrag online lesen

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Physiologische Grundlagen I: Der Frank-Starling-Mechanismus beschreibt …

die kardiale Kontraktilität in Abhängigkeit von der Nachlast.

die kardiale Kontraktilität in Abhängigkeit von der Vorlast.

die Abhängigkeit der Herzfrequenz von der Atemfrequenz.

die Varianz des Schlagvolumens in Abhängigkeit von der Herzfrequenz.

die Erhöhung der rechtsventrikulären Nachlast aufgrund einer hypoxischen pulmonalen Vasokonstriktion.

Physiologische Grundlagen II: Welche der folgenden Aussagen zur Hämodynamik ist richtig?

Ein suffizienter mittlerer arterieller Blutdruck > 65 mm Hg garantiert eine suffiziente Perfusion.

Das Herzzeitvolumen berechnet sich aus Schlagvolumen × Gefäßwiderstand.

Der Herzindex ist definiert als Schlagvolumen × Herzfrequenz.

Als Nachlast bezeichnet man die enddiastolische Füllung des linken Ventrikels.

In der Hämodynamik kann das physikalische Grundprinzip des Ohm-Gesetzes (R = U / I) zur Berechnung des systemischen Gefäßwiderstands herangezogen werden.

Hämodynamisches Basis-Monitoring: Ein 73-jähriger Patient wird, intubiert beatmet, nach elektiver chirurgischer Koronarrevaskularisation postoperativ auf der Intensivstation betreut. Welcher der folgenden Parameter wird in der Regel im Rahmen des hämodynamischen Basis-Monitorings erfasst?

Gemischtvenöse Sauerstoffsättigung

Schlagvolumenvariation

Herzzeitvolumen

Endtidales Kohlendioxid (Kapnographie, -metrie)

Linksatrialer Druck („pulmonary capillary wedge pressure“)

Zentralvenöse Sauerstoffsättigung: Ein 68-jähriger Patient wird postoperativ nach chirurgischer Koronarrevaskularisation auf der Intensivstation betreut. Der Patient hat einen Sinusrhythmus, ist endotracheal intubiert und im BIPAP-Modus beatmet. Initial hat der Patient eine zentralvenöse Sauerstoffsättigung von 75 %, 4 h später beträgt diese 50 %. Was kommt als potenzielle Ursache für diese Veränderung nicht in Betracht?

Abfall der kardialen Kontraktilität (z. B. Myokardischämie)

Volumenmangel mit vermindertem Herzzeitvolumen

Abfall des Hämoglobinwerts (z. B. Blutung)

Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung

Erniedrigter Sauerstoffverbrauch

Zentraler Venendruck (ZVD): Welche Aussage zum ZVD ist korrekt?

Der untere Zielwert für den ZVD beträgt 12 mm Hg.

Der ZVD ist ein valider Prädiktor für die Volumenreagibilität.

Die kontinuierliche ZVD-Messung ist in der modernen Intensivmedizin nicht mehr indiziert.

Ein akuter Anstieg des ZVD kann ein Hinweis auf einen Volumenmangel sein.

Hohe ZVD-Werte > 15 mm Hg sind mit einem schlechteren Outcome assoziiert.

Erweitertes hämodynamisches Monitoring: Wann ist bei herzchirurgischen Patienten ein erweitertes hämodynamisches Monitoring indiziert?

Notfallmäßiges „coronary artery bypass grafting“ (Notfall-CABG) nach einem „ST-elevation myocardial infarction“ (STEMI)

Aortenklappenersatz

Präoperativ eingeschränkte Linksherzfunktion (präoperative linksventrikuläre Ejektionsfraktion [LVEF] < 30 %)

„Coronary artery bypass grafting“ (CABG) mit Hauptstammstenose

Kombinierter Mitral- und Aortenklappenersatz

Pulmonalarterienkatheter (PAK): Wann ist ein erweitertes hämodynamisches Monitoring mithilfe des PAK in der Kardiochirurgie indiziert?

Bei postoperativ neu aufgetretenen ST-Hebungen

Beim „Low cardiac output syndrome“ (LCOS) auf dem Boden eines isolierten Linksherzversagens

Bei Patienten mit präoperativer Rechtsherzdysfunktion

Zur Therapiesteuerung im Rahmen eines septischen Schocks

Zur Steuerung der Volumentherapie beim hämorrhagischen Schock

Dynamische Vorlastparameter: Unter welchen Bedingungen ist die Aussagekraft dynamischer Vorlastparameter (Schlagvolumenvariation [SVV], „pulse pressure variation“ [PPV]) am ehesten zu verwerten?

Spontan atmende Patienten

Rechtsventrikuläre Dysfunktion

„Low-tidal-volume“-Beatmung

Herzrhythmusstörungen, z. B. Vorhofflimmern

Kontrollierte Beatmung mit einem Tidalvolumen ≥ 8 ml/kg PBW („predicted body weight“ [idealisiertes Körpergewicht])

Pulmonalarterienkatheter II: Ein 67-jähriger Patient nach biologischem Aortenklappenersatz und Mitralklappenrekonstruktion wird postoperativ auf der Intensivstation betreut. Zum hämodynamischen Monitoring hat der Patient perioperativ einen Swan-Ganz-Katheter (pulmonalarterieller Katheter) erhalten. Welche Aussage zum Swan-Ganz-Katheter ist richtig?

Der Pulmonaliskatheter ermittelt das Herzzeitvolumen über die sog. Pulskonturanalyse.

Der Pulmonaliskatheter kann v. a. bei Patienten mit einer Rechtsherzinsuffizienz nützliche Informationen über die rechtsventrikuläre Nachlast (den pulmonalvaskulären Widerstand) liefern.

Der Pulmonaliskatheter ist wenig invasiv und besteht aus einem zentralen Venenkatheter (ZVK) und einem arteriellen Gefäßkatheter.

Der pulmonalkapilläre Verschlussdruck (PCWP) entspricht dem enddiastolischen rechtsventrikulären Druck.

Die Lage der Katheterspitze in der Pulmonalarterie wird durch das Auftreten der typischen dreigipfligen Druckkurve angezeigt, die beim Gesunden regelhaft einen Mitteldruck von 2–5 mm Hg aufweist.

Zielgerichtete Therapie: Welcher der folgenden Parameter wird im Rahmen der zielgerichteten hämodynamischen Therapie empfohlen?

„Capillary refill time“ > 3 s

SzvO2 ≥ 70 %

Systolischer Blutdruck > 100 mm Hg

Diurese < 0,5 ml/kgKG und h

Schlagvolumenvariation > 10 %

Rights and permissions

Reprints and permissions

About this article

Check for updates. Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Pilarczyk, K., Haneya, A. & Panholzer, B. Hämodynamisches Monitoring nach herzchirurgischem Eingriff. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 36, 225–239 (2022). https://doi.org/10.1007/s00398-022-00517-7

Download citation

  • Received:

  • Revised:

  • Accepted:

  • Published:

  • Issue Date:

  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00398-022-00517-7

Schlüsselwörter

Keywords

Search

Navigation