Ist ein Mesenterialinfarkt nach kardio-chirurgischen Eingriffen vermeidbar?

Zusammenfassung

Die Entwicklung einer akuten mesenterialen Ischämie nach einer revaskularisierenden Herzoperation gilt bisher als schicksalshaft. Dennoch gibt es viele Prädiktoren und warnende Signale dieser fatalen Komplikation, so dass bei genügender Sensibilität und ärztlicher Konsequenz die Diagnostik und Prognose des postoperativen Mesenterialinfarkts wesentlich verbessert werden kann.

Methodik

Unter 7319 Patienten, die von 1994–2000 mit einer herzchirurgischen Operation im extrakorporalen Kreislauf versorgt wurden, entwickelten 25 (0,34%) eine postoperative Darmischämie; 14 Patienten (56%) waren über 70 Jahre alt (Durchschnittsalter 68 Jahre). Die retrospektive Analyse umfasste Risikofaktoren, Diagnostik, Therapie und Prognose eines Mesenterialinfarkts. Zur besseren Diskriminierung der Ischämiegruppe (I) wurde eine Kontrollgruppe (K) gebildet (n = 104), die einer repräsentativen Stichprobe entspricht.

Ergebnisse

Die I-Gruppe wies gegenüber der K-Gruppe deutlich mehr Risikofaktoren auf: Periphere vaskuläre Verschlusserkrankung 80 vs. 21%, pulmonale Erkrankungen 72% vs. 15%, Magen-Darm-Erkrankungen 100 vs. 19%, renale Insuffizienz 32 vs. 4%. 76% der I-Gruppe mussten präoperativ ASA IV–V und 69% NYHA IV zugeordnet werden (K-Gruppe: 11 bzw. 16%). Ein signifikanter Altersunterschied bestand zwischen den Gruppen nicht. Medikamentös (Herztherapeutika, Diuretika, Broncholytika) ließ sich eine deutlich Belastung der I-Gruppe erkennen. Intraoperativ fielen eine negative Flüssigkeitsbilanz 36 vs. 11%, eine verlängerte Bypasszeit 136 vs. 113 min, eine Anämie < 10 g Hb/dl 64% vs. 28%, eine Hypotonie < 60 mmHg 64% vs. 27% und ein erhöhter Katecholaminbedarf 56 vs. 24% auf. Postoperativ hatten 36% der I- und 4,8% der K-Gruppe Komplikationen. In der I-Gruppe kam es in 48% zur anhaltenden Hypotonie, in 32% zur Tachyarrhythmie und in 32% zur Kreislaufzentralisation; 15 Patienten (60%) wurden wieder katecholaminpflichtig (K-Gruppe 19%) und 4 (16%) mussten erneut beatmet werden. Bezüglich der Rhythmen der Medikamentengabe bestanden keine Gruppenunterschiede. Obwohl 80% der Patienten der I-Gruppe ein auffälliges Abdomen aufwiesen wurde die Diagnostik zögerlich und unvollständig vorgenommen (Verzögerungszeit 36,4 Stunden, Auskultation in 44% der Fälle, Labor in 80%, Sonographie in 24%, Arteriographie in 20%, Koloskopie in 12%, Computertomographie in 8%). Rückblickend hatten 14 Patienten (56%) eine nicht okklusive Darmischämie; 2-mal bestand eine arte rielle Embolie, 2-mal eine arterielle Thrombose der A. mes. sup. und einmal lag eine aorto-arterielle Dissektion vor. In 6 Fällen wurde die mesenteriale Ischämie nur klinisch gesichert. 9 Patienten (36%) wurden nur symptomatisch behandelt (Letalität 100%); 6-mal (24%) erfolgte eine explorative Laparotomie (Letalität 100%). 7 Patienten (28%) wurden primär darmchirurgisch versorgt (Letalität 71,4%) und 3-mal wurde gefäß- und darmchirurgisch interveniert (Letalität 100%). Die Gesamtletalität betrug 92%.

Schlussfolgerungen

Der Mesenterialinfarkt nach Herzoperation ist häufig nicht okklusiv bedingt. Prädiktoren sind ASA- und NYHA-Klasse IV, verlängerte Bypasszeit, Anämie, perioperative katecholaminpflichtige Hypotonie, operationspflichtige kardiale Komplikationen und periphere vaskuläre Verschlusserkrankungen. Diese Patienten sollten perioperativ besonders aufmerksam hinsichtlich des Abdomens beobachtet werden. Darüber hinaus bedarf es mehr diagnostischer und therapeutischer Konsequenz und Beachtung moderner Behandlungsmethoden, um die hohe Letalität des Krankheitsbildes zu senken.

Summary

Acute mesenteric ischemia is a rare but severe complication after coronary artery bypass grafting. Nevertheless, there are clinic signs that allow the prediction of this deleterious complication, and consequent diagnostic and therapeutic procedures improve the prognosis of a postoperative mesenteric infarction.

Methods

Between 1994 and 2000, 7319 patients underwent open heart surgery with extracorporeal circulation. 25 of these patients (0.34%) suffered from intestinal ischemia after surgery (ischemia group, group-I). 14 patients (56%) were older than 70 years (mean age: 68 years). Medical history, surgical procedures, postoperative complications, diagnostic and therapeutic procedures concerning mesenteric infarction were analyzed retrospectively. A sample of 104 patients served as control group (group-C) showing representative characteristics.

Results

Group-I showed more risk factors than group-C: peripheral vascular disease 80% (vs 21%), pulmonary diseases 72% (vs 15%), gastrointestinal diseases 100% (vs 19%) and renal insufficiency 32% (vs 4%). Before surgery, all patients were classified according to ASA IV–V (76 vs 11%)—and NYHA IV (69% vs 16%)—criteria. Concerning the age of the patients, there was no significant difference between the groups. But the use of drugs (cardiac therapeutics, diuretics, broncholytic agents) was more frequent in group-I. During surgery, group-I showed a longer bypass time (136 vs 113 min), more hypotonic (64 vs 27%, BP < 60 mmHg) and anemic (64 vs 28%, hemoglobin < 10g%) episodes and an increased use of catecholamines (56 vs 24%). Moreover, the rate of postoperative complications was higher in group-I (36 vs 4.8%): prolonged hypotension (48%), tachyarrhythmias (32%) and cardiocirculatory depression (32%) were observed with a significantly increased incidence. In 15 patients (60%) of group-I positive inotropic drugs (vs 19% in group-C) and in 4 patients (16%) of group-I artificial respiration were necessary. The diagnostic procedures in group-I were retarded and incomplete (retarding interval: 36.4 hours, auscultation: 44% of all patients, laboratory studies: 80%, sonographic investigations: 24%, angiography: 20%, coloscopy: 12%, computer tomography: 8%). The clinical examination revealed abdominal findings in 80% of the patients. The ischemic event could only be explained by clinical methods in 6 patients. 14 (56%) patients suffered from a non-occlusive intestinal ischemia; 2 arterial embolisms, 2 arterial thrombosis of the superior mesenteric artery and 1 aorto-arterial dissection were diagnosed. The treatment consisted of the following: symptomatic therapy in 9 (36%) patients (mortality 100%), explorative laparotomy in 6 (24%) patients (mortality 100%), primary visceral surgery in 7 (28%) patients (mortality 71.4%) and vascular-visceral surgery in 3 patients (mortality 100%). The total mortality was 92%.

Conclusions

The intestinal infarction after cardiac surgery is often caused by non-occlusive diseases. Predictors are ASA- and NYHA class IV, prolonged bypass-time, anemia, peripheral vascular disease, perioperative hypotonic episodes with the need of catecholamines and cardiac complications with the need of surgical intervention. All these patients should be observed very carefully concerning abdominal symptoms. Although the incidence of gastrointestinal complications is low following cardiopulmonary bypass, the mortality of these complications is high. Hence, an aggressive approach to diagnosis and treatment of the complications is necessary to decrease morbidity and mortality.