Der Bedarf an Fachärztinnen und Fachärzten für Innere Medizin und Rheumatologie ist groß und wird angesichts des Alterungsprozesses der Gesellschaft auch noch weiter steigen. Der bevorstehende Generationenwechsel und auch neue Arbeitszeitmodelle stellen nicht nur unser Fachgebiet vor große Herausforderungen [7, 11, 16].

Dem Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) aus dem Jahr 2017 entsprechend ist der Bedarf an Fachärztinnen und Fachärzten für Innere Medizin und Rheumatologie in Deutschland nicht ausreichend gedeckt. Basierend auf der errechneten Bedarfszahl von 1 Rheumatolog:in auf 50.000 Einwohner fehlen im ambulanten und stationären sowie auch im rehabilitativen Bereich Rheumatolog:innen [16]. Entsprechend der Arbeit von Fiehn et al. war 2020 ca. ein Drittel der niedergelassenen Rheumatolog:innen 60 Jahre oder älter [3]. Des Weiteren konnte in einer Umfrage von Keyßer et al. im Jahr 2019 gezeigt werden, dass in den nächsten 15 Jahren ca. 50 % der Facharztpositionen aus Altersgründen neu besetzt werden müssen [7]. Demgegenüber stehen im Jahr 2020 63 Facharztanerkennungen [6]. Darüber hinaus ist durch den demografischen Wandel eine Zunahme der Prävalenz von entzündlich rheumatischen Krankheitsbildern zu erwarten [1, 15].

Unter Berücksichtigung des bereits bestehenden Facharztmangels, des bevorstehenden Generationswechsels sowie der zu erwartenden Zunahme entzündlich rheumatischer Erkrankungen besteht die dringende Notwendigkeit der Aus- und Weiterbildung neuer Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie [12].

Aktuelle Daten bezüglich der vorhandenen Weiterbildungsorte und Weiterbildungsstellen lagen in Deutschland bis dato nicht vor. Aus diesem Grund erfolgte im Rahmen der Studie die Erhebung der Weiterbildungsorte und Weiterbildungsstellen für Rheumatolog:innen in Deutschland.

Methoden

Die Studie gliedert sich in eine Online-Recherche der Webseiten der Landesärztekammern bezüglich der Weiterbildungsbefugten für Innere Medizin und Rheumatologie sowie folgend in eine Befragung der Weiterbildungsbefugten für die entsprechende Facharztbezeichnung auf.

Online-Recherche der Webseiten der Landesärztekammern

Anhand einer Online-Recherche der Webseiten der Landesärztekammern wurden die Weiterbildungsbefugten für Innere Medizin und Rheumatologie, die dazugehörigen Klinik- bzw. Praxisadresse, Weiterbildungsdauer sowie die Weiterbildungsform (Einzelweiterbildung vs. Verbundweiterbildung) ermittelt. Insgesamt konnten 236 Weiterbildungsorte ermittelt werden.

Umfrage der Weiterbildungsbefugten

Basierend auf den Daten der Online-Recherche wurden die Weiterbildungsbefugten durch die Geschäftsstelle der DGRh angeschrieben. Dem Anschreiben lag ein Fragebogen zu folgenden Fragestellungen zum 01.01.2021 bei:

  1. 1.

    Anzahl der Weiterbildungsstellen

  2. 2.

    Anzahl der besetzten Weiterbildungsstellen

  3. 3.

    Anzahl der freien Weiterbildungsstellen

  4. 4.

    Wie viele Stellen sind in Teilzeit besetzt (die Teilzeitstellen wurden wie folgt definiert: 80 %, 75 %, 60 %, 50 % und 40 %)?

Alternativ konnte der Fragebogen über eine Online-Umfrage (SurveyMonkey®) beantwortet werden. Wurde kein Eingang einer Antwort in der Geschäftsstelle der DGRh bis zum 31.05.2021 registriert, erfolgte eine erneute Kontaktierung der Weiterbildungsbefugten mittels E‑Mail, Telefax oder eines Telefoninterviews.

Die Rücklaufquote der zugesandten bzw. online erfassten Fragebögen betrug 82,6 % (195/236); 41 Weiterbildungsorte haben keine Angaben gemacht. Im Rahmen der Befragung konnte festgestellt werden, dass in 7 Einrichtungen keine Weiterbildungsbefugten mehr tätig waren. Es lagen also Angaben von 188 Weiterbildungsstätten vor, in denen zum Zeitpunkt Januar 2021 auch eine Weiterbildung stattfand. Ein Weiterbildungsstandort stimmte der Datenerfassung nicht zu. Somit gehen in die Analyse der Weiterbildungsstellen die Daten von 187 Weiterbildungsorten ein (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Flowchart bezüglich der Verifizierung der Weiterbildungsorte

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Bezüglich der Weiterbildungsstätten wurde folgende Definition vorgenommen:

Niederlassung: Eigenständig geführte Praxis oder Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ).

Kliniken: Akutkliniken und Rehabilitationskliniken teilweise mit einem ambulanten Versorgungsauftrag.

Ethik

Die retrospektive Datenauswertung erfolgte entsprechend den Regularien des Ethikkomitees am Universitätsklinikum Jena.

Statistik

Die Daten wurden anhand einer Excel-Tabelle (Microsoft Excel 2016, Redmond, USA) zusammengefasst. Es erfolgte die Durchführung einer deskriptiven Statistik. Die statistischen Analysen wurden mit der Software IBM SPSS Statistics Version 27.0 (IBM SPSS Statistics, Chicago, Illinois, USA) für Windows durchgeführt.

Ergebnisse

Weiterbildungsorte

Klinik versus Niederlassung

In ganz Deutschland wurden Daten von 187 Weiterbildungseinrichtungen erfasst, welche sich wie folgt auf die Sektoren im Gesundheitssystem aufteilen: Niederlassung (n = 89; 47,6 %) und Kliniken (n = 98; 52,4 %) (Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

Darstellung der Weiterbildungsorte (a) und Weiterbildungsstellen (b) im Vergleich der unterschiedlichen Sektoren

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Zum Zeitpunkt der Erhebung wurde die Weiterbildung im stationären Bereich v. a. in Universitätskliniken (n = 27; 14,4 %) und kommunalen bzw. konfessionellen Kliniken (n = 42; 22,5 %) durchgeführt. Privat geführte Kliniken und Rehabilitationskliniken waren an der Weiterbildung mit 9,6 % (n = 18) bzw. 5,9 % (n = 11) beteiligt. Bezüglich der ambulanten Weiterbildungsorte befanden sich 39,6 % (n = 74) in einer eigenständig geführten Praxis und 8,0 % (n = 15) in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ).

Weiterbildungsbefugnis und Weiterbildungsdauer

Für 78,6 % (n = 147) der Weiterbildungsbefugten lag eine Einzelweiterbildung und bei 21,4 % (n = 40) der Weiterbildungsbefugten eine Verbundweiterbildung vor. Die Dauer der Weiterbildungsbefugnis variierte zwischen 6 und 54 Monaten, was sich wie folgt aufgliedert: 18 Monate (38,5 %), 36 Monate (34,8 %) und 12 Monate (17,1 %). In der Niederlassung wurde die Weiterbildung vornehmlich über 18 (71,9 %) bzw. über 12 Monate (19,1 %) durchgeführt. In der Klinik betrug die Weiterbildungszeit meist 36 Monate (62,2 %) (Tab. 1).

Tab. 1 Darstellung der Weiterbildungsdauer
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Weiterbildungsorte je Bundesland bzw. Ärztekammer

Die meisten Weiterbildungsstätten befinden sich in Nordrhein-Westfalen (n = 38; 20,3 %, mit der Ärztekammer Nordrhein n = 23; 12,3 % und der Ärztekammer Westfalen-Lippe n = 15; 8,0 %), gefolgt von Bayern (n = 29; 15,5 %) und Baden-Württemberg (n = 25; 13,3 %). Bremen und das Saarland (n = 2; 1,1 %) sowie Schleswig-Holstein und Mecklenburg-Vorpommern (n = 5; 2,7 %) weisen die wenigsten Weiterbildungsorte auf (Tab. 2).

Tab. 2 Anzahl der Weiterbildungsstellen für das gesamte Bundesgebiet sowie für die einzelnen Ärztekammern
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Weiterbildungsstellen

Weiterbildungsstellen je Bundesland bzw. Ärztekammer

Im Rahmen der in 187 Weiterbildungseinrichtungen durchgeführten Umfrage wurden 478,4 Weiterbildungsstellen für Innere Medizin und Rheumatologie angegeben, von denen 82,8 % (n = 396,2) besetzt und 17,2 % (n = 82,2) vakant waren. Keine freien Weiterbildungsstellen waren in den Bundesländern Saarland, Rheinland-Pfalz und Bremen zu verzeichnen (Tab. 3).

Tab. 3 Anzahl der Weiterbildungsstellen bezogen auf die Klinik und Praxis
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Klinik versus Niederlassung

Die Weiterbildungsstellen zeigten folgende Aufteilung auf die verschiedenen Versorgungsebenen: 81,8 % (n = 391,4) in Kliniken und 18,2 % (n = 87,0) in der Niederlassung (Tab. 3).

Die Weiterbildungsstellen in Kliniken verteilten sich zu 45,2 % (n = 177,0) auf Universitätskliniken, 37,4 % (n = 146,4) auf kommunale bzw. konfessionelle Kliniken, 12,8 % (n = 50,0) auf private Kliniken und 4,6 % (n = 18,0) auf rehabilitative Kliniken (Tab. 4). Bezüglich der Universitätsklinken befanden sich 98 Weiterbildungsstellen an einer eigenständigen rheumatologischen Universitätsklinik, welche durch einen C4- bzw. W3-Lehrstuhl geleitet wird. Für die einem nichtrheumatologischen Lehrstuhl angehörigen rheumatologischen Abteilungen mit einer „nicht weisungsfreien“ W3/W2- oder C3-Professur für Rheumatologie bzw. die Universitäten mit einem rheumatologischen Arbeitsbereich, der einem nichtrheumatologischen Lehrstuhl unterstellt ist, standen weitere 38,5 bzw. 40,5 Weiterbildungsstellen zur Verfügung (Tab. 5).

Tab. 4 Anzahl der Weiterbildungsstellen je Klinikträger
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Tab. 5 Anzahl der universitären Stellen in Abhängigkeit von der Form des Lehrstuhls
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In der Niederlassung wurden 65,5 % (n = 57) der Weiterbildungsstellen in einer eigenständig geführten Praxis und 34,5 % (n = 30) der Weiterbildungsstellen in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) ermittelt (Tab. 6).

Tab. 6 Anzahl der Weiterbildungsstellen in der Niederlassung
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Der Anteil der nicht besetzten Weiterbildungsstellen lag in den Kliniken bei 11,4 % (8,0 % in Universitätskliniken, bei 5,8 % in öffentlichen und konfessionellen Kliniken, bei 18,0 % in privaten Kliniken und bei 72,2 % in Rehabilitationskliniken) und im ambulanten Bereich bei 43,1 % der Weiterbildungsstellen (52,6 % in einer eigenständig geführten Praxis bzw. 25 % in einem MVZ) (Abb. 3, 4 und 5).

Abb. 3
figure 3

Anzahl der gesamten Weiterbildungsstellen mit Darstellung der freien und besetzten Stellen je Bundesland bzw. Ärztekammer

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Abb. 4
figure 4

Anzahl der Weiterbildungsstellen in der Klinik mit Darstellung der freien und besetzten Stellen je Bundesland bzw. Ärztekammer

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Abb. 5
figure 5

Anzahl der Weiterbildungsstellen in der Niederlassung mit Darstellung der freien und besetzten Stellen je Bundesland bzw. Ärztekammer

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Insgesamt waren 92 Weiterbildungsstellen durch Teilzeitkräfte besetzt (Tab. 7).

Tab. 7 Anzahl der besetzten Teilezeitstellen
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Diskussion

Basierend auf den Forderungen des „Bündnisses für Rheumatologie“ zur Sicherstellung der rheumatologischen Versorgung und der Bedarfsplanung der DGRh unter Berücksichtigung der fachinternistischen Planung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung werden über 1000 Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie für eine bedarfsgerechte rheumatologische Versorgung benötigt [5]. Eine Aufrechterhaltung und mögliche Verbesserung der Versorgungssituation ist nur durch die Aus- und Weiterbildung neuer Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie möglich. Aus diesem Grund hat der Vorstand der DGRh seiner Kommission Weiterbildung die hier vorgelegte Studie zur Erfassung der Weiterbildungsorte und Weiterbildungsstellen für Innere Medizin und Rheumatologie in Deutschland in Auftrag gegeben.

Weiterbildungsorte

Durch die Online-Recherche der Webseiten der Landesärztekammern wurden 236 Weiterbildungsorte für die Weiterbildung zur Fachärztin bzw. zum Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie eruiert, wobei für 187 Weiterbildungsorte eine vollständige Umfrage vorlag. In der Publikation von Braun et al. aus dem Jahr 2011 wurde noch berichtet, dass bei 155 Weiterbildungsbefugten eine rheumatologische Weiterbildung stattfindet [2]. Das könnte bedeuten, dass es in den letzten 10 Jahren eine tendenzielle Zunahme der Weiterbildungsorte gegeben hat.

Die Weiterbildungsorte verteilten sich im Jahr 2021 mit 47,6 % auf Niederlassung und mit 52,4 % auf Klinik (insbesondere kommunale bzw. konfessionell geführte Kliniken und Universitätskliniken). Im ambulanten Bereich waren die Weiterbildungsstellen (83,1 %) hauptsächlich in Einzelpraxen lokalisiert. Also war knapp die Hälfte der Weiterbildungsorte im ambulanten Bereich und etwas mehr als die Hälfte in Kliniken angesiedelt. Allerdings waren die meisten Stellen nicht besetzt.

Die meisten Weiterbildungsorte befinden sich in Nordrhein-Westfalen (20,3 %), Bayern (15,5 %) und Baden-Württemberg (13,4 %). Hiermit zeigen die bevölkerungsstarken Bundesländer eine deutlich höhere Dichte an Weiterbildungsorten im Vergleich zu den Bundesländern mit einer niedrigeren Einwohnerzahl.

Weiterbildungsstellen

Insgesamt konnten in Deutschland 478,4 Weiterbildungsstellen für Innere Medizin und Rheumatologie durch die Umfrage erfasst werden. Zum Erhebungszeitpunkt waren 82,8 % der Weiterbildungsstellen besetzt, und 17,2 % der Weiterbildungsstellen waren nicht besetzt. Die meisten Weiterbildungsstellen waren in der Klinik (81,8 %) vorhanden. Gegenüber den Weiterbildungsorten, die zu knapp der Hälfte im niedergelassenen Sektor lokalisiert sind, werden nur 18,2 % der Weiterbildungsstellen dem ambulanten Sektor zugeordnet.

Die meisten Weiterbildungsstellen sind an Universitätskliniken (n = 177,0) und kommunalen bzw. konfessionellen Kliniken (n = 146,4) angesiedelt. Diese Daten stimmen mit der Umfrage der Arbeitsgemeinschaft Junger Rheumatologen in der DGRh von 2018 überein, welche ebenfalls die größte Anzahl von Ausbildungsstellen an Universitätskliniken (n = 49) ermittelt hatte. Damals schien nur ein sehr geringer Teil der Ausbildung im ambulanten Bereich (n = 1) durchgeführt zu werden [9]. Unter Berücksichtigung der Universitätskliniken als Hauptausbildungsstätte für Rheumatolog:innen konnte in den letzten Jahren eine leichte Zunahme der universitären rheumatologischen Abteilungen verzeichnet werden. In der Rhesus-Studie (Rheumatologische Strukturen an universitären Standorten) aus dem Jahr 2008 wurden noch 6 eigenständige rheumatologische Universitätskliniken und 5 eigenständige rheumatologische Abteilungen als Funktionsbereich einer größeren Klinik ermittelt [8]. In der 2016 publizierten RISA-Studie III (Rheumatologie – Integration in die studentische Ausbildung) konnten 7 eigenständige rheumatologische Universitätskliniken und 9 rheumatologisch geführte Abteilungen unter einem nichtrheumatologischen Lehrstuhl quantifiziert werden [14]. Aktuell sind in Deutschland 9 eigenständige rheumatologische Universitätskliniken (Berlin [Charité Campus Mitte], Bielefeld/Oldenburg, Bochum/Herne, Düsseldorf, Erlangen, Freiburg, Gießen, Hannover und Lübeck) sowie 11 rheumatologisch geführte Abteilungen unter einem nichtrheumatologischen Lehrstuhl (Berlin [Campus Benjamin Franklin], Dresden, Frankfurt/Main, Hamburg, Heidelberg, Kiel, Leipzig, Mainz, München [Ludwig-Maximilians-Universität], Münster und Regensburg/Bad Abbach) vorhanden. Anhand der Daten kann gezeigt werden, dass es in den letzten Jahren einen leichten Zuwachs der rheumatologischen Lehrstühle an den Universitätskliniken gegeben hat. Es ist zu hoffen, dass dies möglicherweise zu einer besseren Stellensituation in der universitären rheumatologischen Weiterbildung geführt hat.

Zum Erhebungszeitpunkt waren 17,2 % der Weiterbildungsstellen nicht besetzt. In der Publikation von Braun et al. wurde berichtet, dass 2011 nur 65 % der Weiterbildungsermächtigten eine Weiterbildung zur Fachärztin bzw. Facharzt für Rheumatologie durchführen [2]. Hieraus resultiert, dass bei 35 % der Weiterbildungsermächtigten keine Weiterbildung durchgeführt wird. Ob das jetzt noch so ist, ist unklar, aber möglicherweise bedeutet dies eine Abnahme der freien Weiterbildungsstellen.

In diesem Zusammenhang ist anhand der Daten der aktuellen Studie festzustellen, dass 43,1 % der Weiterbildungsstellen im ambulanten Bereich nicht besetzt sind. Als eine mögliche Ursache ist die fehlende Finanzierung der Weiterbildungsstellen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) zu berücksichtigen, welche von politischer Seite gefordert und vorangetrieben werden müsste. Des Weiteren wird von den meisten KVen eine Zunahme der Patientenzahlen bei der Beschäftigung von Weiterbildungsassistent:innen abgelehnt. Grundsätzlich ist die Politik gefordert, die Sicherstellung der rheumatologischen Versorgung durch eine adäquate finanzielle Unterstützung der Weiterbildung im ambulanten und stationären Bereich zu gewährleisten.

Ausblick

Für die Zukunft des Fachgebietes Innere Medizin und Rheumatologie ist es von besonderer Bedeutung, die bestehenden ambulanten und klinischen Ausbildungskapazitäten zu erhalten und optimal zu nutzen [3]. Hierfür müssen sektorübergreifende Weiterbildungskonzepte entwickelt und eine eigenständige Vergütung des Weiterbildungsaufwandes etabliert werden.

Sollte eine Finanzierung der Weiterbildungsstellen durch die KV möglich sein (in Analogie zum Fachgebiet Allgemeinmedizin), könnte das Potenzial ambulanter Weiterbildungsstellen zur Aus- und Weiterbildung neuer Rheumatolog:innen besser ausgeschöpft werden, zumal die Hälfte der Weiterbildungsorte im ambulanten Bereich de facto vorhanden ist. In diesem Zusammenhang sollte die kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der (GKV-)Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß dem § 75a SGB V die Verpflichtung zur allgemeinärztlichen Weiterbildung in Vertragsarztpraxen und MVZ auf das Fachgebiet Rheumatologie ausweiten [5]. Aus diesem Grund fordert der Berufsverband der deutschen Rheumatolog:innen (BdRh) eine Förderung der ambulanten Weiterbildung [3], um die Versorgungslücke zu verringern [5].

Eine Vergütung des Weiterbildungsaufwandes ist auch im fallpauschalisierten Entgeltsystem (DRG-System) nicht abgebildet, weshalb auch für den klinischen Sektor ein adäquater Ausgleich für Weiterbildungsstellen zu fordern ist. Die Fallpauschalen führen zu einer Stärkung der umsatz- und gewinnstarken Abteilungen mit einer entsprechenden Ausstattung an Weiterbildungsstellen entsprechend dem Budget bzw. Gewinn einer Fachabteilung [5]. Folglich muss eine Entkopplung der Krankenhausfinanzierung und der Finanzierung der Weiterbildungsstellen erfolgen [10]. In diesem Zusammenhang verweist das Bündnis Rheumatologie auf andere europäische Länder, bei denen die Zahl der Weiterbildungsstellen steuerlich finanziert und an dem Versorgungsbedarf der Bevölkerung festgelegt wird mit der Folge eines fehlenden rheumatologischen Facharztmangels [10]. Des Weiteren ist einer weiteren Reduktion der stationären rheumatologischen Versorgungskapazität dringend entgegenzuwirken. Nur mit dem Erhalt der rheumatologischen Akutkliniken wird die Weiterbildung nachhaltig gesichert [10].

Die Einbeziehung der ambulanten Rheumatologie in sektorübergreifende Weiterbildungskonzepte durch eine strukturierte Zusammenarbeit mit standortnahen klinischen Weiterbildungsstätten könnte ebenfalls die Attraktivität einer rheumatologischen Weiterbildung erhöhen und zu einer Verbesserung der Versorgungssituation führen.

Der Hauptteil der Weiterbildungsstellen ist im universitären Sektor angesiedelt. Innerhalb der Universitätskliniken sind die meisten Stellen an eigenständigen rheumatologischen Abteilungen mit einer eigenständigen Leitung durch eine C4- bzw. W3-Professur angesiedelt. An den 38 Fakultäten in Deutschland sind 9 eigenständige rheumatologische Abteilungen und 11 nicht weisungsfreie Professorinnen und Professoren mit eigener rheumatologischer Abteilung vorhanden. In diesem Zusammenhang ist ein weiterer Ausbau von eigenständigen rheumatologischen Abteilungen an den Universitätskliniken zu fordern, um die studentische Ausbildung zu verbessern und mehr universitäre Weiterbildungsstellen zu schaffen.

An dieser Stelle ist auch anzumerken, dass mit der Einführung der Musterweiterbildungsordnung 2018 und durch die Implementierung des Mustercurriculums der DGRh zur Weiterbildung im Fachgebiet Innere Medizin und Rheumatologie die Basis für eine standardisierte Weiterbildung im ambulanten und stationären Sektor geschaffen worden ist [4, 13].

Schlussfolgerung

In Deutschland befindet sich jeweils etwa die Hälfte der Weiterbildungsstätten zur Erlangung der Weiterbildungsbezeichnung Fachärztin bzw. Facharzt für Rheumatologie in den Kliniken und im niedergelassenen Bereich. Die weit überwiegende Mehrzahl der Weiterbildungsstellen ist allerdings im klinischen Sektor vorhanden. Zudem ist die Hälfte der Weiterbildungsstellen im ambulanten Bereich nicht besetzt. Aus diesem Grund sollten für eine optimale Nutzung bereits bestehender Weiterbildungskapazitäten sektorübergreifende Weiterbildungskonzepte entwickelt und eine eigenständige Vergütung des Weiterbildungsaufwandes etabliert werden. Hierzu zählt die gesetzlich verpflichtende Förderung der ambulanten Weiterbildung (§ 75a SGB V) und die Bemessung der stationären Weiterbildungsstellen entsprechend dem prognostiziertem Versorgungsbedarf der Bevölkerung wie vom „Bündnis für Rheumatologie“ gefordert [5, 10]. Nur auf diesem Wege ist eine adäquate rheumatologische Versorgung der Bevölkerung zu realisieren.

Fazit für die Praxis

  • Aktuell findet die Weiterbildung zur Fachärztin bzw. zum Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie hauptsächlich im klinischen Bereich statt.

  • Die Niederlassung sollte weit mehr in die Weiterbildung eingebunden werden.

  • Für eine optimale Nutzung bereits bestehender Weiterbildungskapazitäten sollten sektorübergreifende Weiterbildungskonzepte entwickelt und eine eigenständige Vergütung des Weiterbildungsaufwandes etabliert werden.

  • Definition der Anzahl der Weiterbildungsstellen am Versorgungsbedarf der Bevölkerung.