Elektive Stentimplantation im “ungeschützten” Hauptstamm der linken Koronararterie bei Patienten mit relativer Kontraindikation zur Koronarchirurgie

Summary

Coronary surgery is at this point of time the standard therapy of unprotected left main coronary artery stenosis. Coronary angioplasty (PTCA) is performed only in bail out situations. The number of publications of successful percutaneous intervention in unprotected left main coronary stenosis is increasing because of increasing use of stents and ticlopidine to avoid stent-thrombosis.

From 9/96 to 7/98, 13 patients with unprotected left main coronary stenosis were treated with stents. All of them were accepted by the heart surgeon for bypass surgery but were not considered to be optimal candidates due to advanced age of more than 80 years (n = 5), significant co-morbidity (n = 2) or diffuse diseased peripheral coronary segments (n = 6). Mean age of patients was 74 ± 10 years, 9 were male, and all patients presented with angina III–IV (CCS). Mean ejection fraction was 55 ± 15%. Localization of stenoses were classified as ostial (n = 5), middle (n = 3), and bifurcational (n = 6). One patient had stenoses both in the ostium and in the bifurcation. In all cases a PTCA of the culprit stenosis was performed prior to stent implantation. The mean diameter of the stents used was 3.3 ± 0.3 mm and the mean length was 11 ± 4 mm. In 6 patients a PTCA of either left anterior descendens (LAD) or right coronary artery was performed in the same session. In 4 of these patients it was followed by a stent implantation. All procedures were performed with surgical stand-by, an intraaortal balloon pump was available, but was not uses prophylactically.

Stent implantation could be performed successfully in 12 out of the 13 patients (success rate 92%). In bifurcational stenoses stents were positioned with the proximal end in the left main and the distal end in the LAD. Significant injury or occlusion of the circumflex artery was not observed. In one patient with bifurcational stenosis with severe calcification it was not possible to cross the lesion with an accurate sized balloon. Trying to cross with a smaller balloon (2.5 mm) resulted in dissection of the left main coronary artery which could not be reopened again by catheter technique. This patient was transferred to the operating room under conditions of cardiopulmonary resuscitation and a bypass surgery was performed. He was dismissed from the hospital with no evidence of perioperative myocardial infarction.

The mean time for follow-up was 12 ± 7 months, all patients are still alive. In 6 patients an angiography was performed during follow-up because of suspicion of recurrent ischemia. Two patients out of these 6 had restenoses in the left main coronary artery which were re-dilated (17%). Another 2 patients had stenoses in other coronary segments and were also dilated.

Thus, stenting of left main coronary artery stenoses is feasable, however, with acceptable risks and could be considered in selected patients as an alternative to coronary artery surgery.

Zusammenfassung

Wie jüngste Bericht an kleinen Patientenzahlen gezeigt haben, ist eine nichtchirurgische Intervention am ungeschützten Hauptstamm der linken Koronararterie ohne größere Komplikationen durchführbar.

Wir haben im Zeitraum zwischen 9/96 und 7/98 bei 13 Patienten, die vom Koronarchirurgen prinzipiell für eine Bypassoperation akzeptiert worden waren, eine Stentimplantation durchgeführt. Aufgrund des hohen Alters von ≥ 80 Jahren (n = 5), der Komorbidität (n = 2) oder enger peripherer Gefäßanschlüsse (n = 6) wurden diese Patienten als “nicht ideal” für eine Operation eingestuft. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 74 ± 10 Jahre, 9 waren männlich, alle präsentierten sich in einem klinischen Stadium III–IV (CCS). Die Auswurffraktion betrug 55 ± 15%, die Lokalisation der Stenose lag 3mal in der Mitte des Hauptstamms, 5mal waren das Ostium und 6mal die Bifurkation involviert (1 Patient mit 2 Stenosen). In allen Fällen erfolgte zuerst eine Ballonvordehnung, der Durchmesser des anschließend implantierten Stents lag bei 3,3 ± 0,3 mm, die Länge bei 11 ± 4 mm. Bei 6 Patienten wurden zusätzliche Stenosen im Ramus interventricularis anterior oder der rechten Koronararterie dilatiert oder gestentet. Eine prophylaktische Verwendung einer mechanischen Kreislaufunterstützung erfolgte nicht.

Die Intervention konnte bei 12 der 13 Patienten (92%) erfolgreich ohne angiographische Reststenose durchgeführt werden, Seitastverschlüsse bei Intervention im Bifurkationsbereich sind nicht aufgetreten. Bei einem Patienten mit Bifurkationsstenose kam es infolge einer Dissektion zum nichtrekanalisierbaren Hauptstammverschluß. Dieser Patient wurde unter Reanimationsbedingungen einer koronaren Bypassoperation zugeführt. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 12 ± 7 Monaten war niemand verstorben. Bei 2 Patienten erfolgte eine Dilatation einer Restenose im Hauptstamm (17%).

Die Ergebnisse zeigen, daß eine Stentimplantation im ungeschützten Hauptstamm mit akzeptablem Risiko durchgeführt werden kann und in ausgewählten Fällen als Alternative zur chirurgischen Revaskularisation in Erwägung gezogen werden kann.