Transmyokardiale Laserrevaskularisation — Behandlungsoption der koronaren Herzerkrankung?

Zusammenfassung

Die transmyokardiale Laserrevaskularisation (TMR) wurde als neues Behandlungskonzept für die Angina pectoris vorgestellt. Wir untersuchten die Wertigkeit des Verfahrens im Rahmen eines prospektiven Studienprotokolls mit klinischen, invasiven und szintigraphischen Methoden.

Bei allen zwischen 3/95 und 6/96 zur TMR vorgestellten Patienten (n = 117) war in mindestens einem Herzzentrum eine PTCA oder Bypass-OP abgelehnt worden. 52 Patienten (mittlere EF 41 ± 16%) konnten nach Intensivierung der antianginösen Therapie weiterhin konservativ geführt werden. 7 Patienten wurden konventionell mit Bypass-Anlage versorgt, 4 Patienten einer PTCA zugeführt und 3 Patienten zur Herztransplantation angemeldet. 5 Patienten wurden kombiniert mit ACVB und TMR versorgt. Zur alleinigen TMR wurden 46 (38%) der angemeldeten Patienten akzeptiert. Nachfolgende Daten beziehen sich auf diese Gruppe: Die mittlere Ejektionsfraktion (EF) betrug 55 ± 15%. Die CCS-Klasse war 3,3 ± 0,4, das mittlere Alter war 63,6 ± 7,3 Jahre, 70% waren Männer. Die 30-Tage-Sterblichkeit betrug 5/46 (10,8%). 9/46 Patienten (19,5%) erlitten einen perioperativen Myokardinfarkt.

Komplikationen waren Kammerflimmern am 2. postoperativen Tag bei 2 Patienten, eine Milzruptur am 14. postoperativen Tag und bei 6/46 Patienten (13%) eine Infektion der Thorakotomienarbe. Die 41 überlebenden Patienten zeigten eine Besserung ihrer CCS-Klasse in allen Nachbeobachtungsmonaten (1,9, 2,1 und 1,9 nach 3, 6 und 12 Monaten, mittlere Beobachtungszeit 0,61 ± 0,4 Jahre). Bei diesen Patienten stieg auch die Belastungszeit in der Fahrradergometrie signifikant von 98 ± 9 s auf 120 ± 13 s an (p = 0,01). Die angiographische linksventrikuläre EF fiel von 57,8% ± 15% auf 52,6% ± 19% nach 6 Monaten (n = 22, p = 0,02). Die Anzahl der hypokinetischen Segmente stieg von durchschnittlich 23,6 ± 20,9% auf 30,6 ± 24,1% pro Patient (p = 0,008), wobei hauptsächlich die Hinterwand betroffen war. Die nuklearmedizinischen Ergebnisse wiesen einen Trend zur Verschlechterung auf. Einer Reintervention mußten sich 4 Patienten (8,6%) unterziehen. Die Kaplan-Meier-Analyse der Überlebensrate ergab eine Einjahressterblichkeit von 10%, wenn die Eingangs-EF > 50% war, bei EF < 50% betrug die Mortalitätsrate nach einem Jahr 37%. Es ergab sich kein signifikanter Überlebensunterschied zur rein medikamentösen Gruppe, wenn nach der Eingangs-EF stratifiziert wurde.

Nach unseren Erfahrungen führt die TMR bei hochsymptomatischen, anderweitig nicht behandelbaren Patienten mit koronarer Herzerkrankung zu einer Besserung von Symptomatik und Belastbarkeit. In unserem Kollektiv konnte jedoch kein Nachweis einer verbesserten kardialen Perfusion, Funktion oder Prognose geführt werden.

Die TMR stellt somit zwar eine Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten dar, sie sollte allerdings nur nach strengster Indikationsstellung und unter vorheriger voller Ausschöpfung anderer Therapieverfahren angewandt werden.

Summary

Transmyocardial laser revascularization (TMR) is a new therapeutic principle for patients with coronary artery disease and no possibility of conventional revascularization with CABG or PTCA. The clinical value of the method is not known. Therefore we investigated all 46 patients treated with sole TMR in our center using clinical investigation, LV and coronary angiography, right heart catheterization, MIBI perfusion imaging and myocardial FDG-PET pre- and 6 months post TMR. 117 patients judged not suitable for conventional revascularization procedures were submitted for TMR. The indication for the procedure was reevaluated in every case. 52 patients (mean EF 41 ± 16%) could be further treated by intensified anti-anginal medication, seven patients received bypass grafts, four partients had PTCA, three patients were listed for heart transplantation, and five patients had a combined CABG plus TMR. Only 46 (38% of the submitted patients, mean EF 55 ± 15%) were accepted for sole TMR. CCS class of these patients was 3.3 ± 0.4, mean age was 63.6 ± 7.3 years, 70% were males. The postoperative mortality within 30 days was 5/46 (10.8%); 9/46 patients (19.5%) suffered from perioperative myocardial infarction. Other complications were ventricular fibrillation in two cases on the second postoperative day and a rupture of the spleen on the 14th postoperative day. 8/46 patients (17%) had wound infections. Survivors showed an improvement in their CCS class (1.9, 2.1, 1.9 after 3, 6 and 12 months, respectively, mean observation time 0.61 ± 0.4 years). These patients were able to perform bicycle stress tests significantly longer (98 s ± 9 pre versus 120 ± 13 s post TMR, p = 0.01). Angiographic EF fell from 57.8% ± 15% to 52.6% ± 19% (p = 0.02) and the number of hypokinetic chords rose from 23.6 ± 20.9% to 30.6 ± 24.1% per patient (p = 0.008), predominantly in the inferior wall. Nuclear studies showed reduced myocardial perfusion and vitality after TMR. Four patients in the TMR group had reintervention (PTCA) because of progression of coronary sclerosis of native vessels. One patient had mitral valve replacement due to severe regurgitation. Kaplan-Meier analysis showed no significant difference in survival between the TMR and the medical group when stratified according to initial ejection fraction. Sudden death and congestive heart failure are the most important causes of mortality.

Our data show that TMR improves symptoms and exercise performance of otherwise not treatable patients with diffuse coronary artery disease. Due to a lack of an improvement of cardiac perfusion, function or prognosis TMR should be used only in highly selected cases when conventional methods fail to improve patients symptoms.