Summary
Despite ongoing discussions, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) has become an important part of treatment options in acute lung injury and ARDS (acute respiratory distress syndrome) even in adults. On the other hand, none of the two RCT (randomized controlled trial) studies resulted in reduced letality of the artificial lung therapy when compared to convention treatment. Both authors concluded, that ECMO is not recommended in ARDS. Meanwhile experience with ECMO in adults is extensive in various institutions worldwide, exceeding 1000 patients by the end of 2001. Growing experience and improved technical equipment reduce the rate of technical complications substantially. However, for different reasons ECMO incidence in adults is progressively decreasing in recent years. Inclusion and exclusion criteria vary among different ECMO centers. Potential reversibility of lung injury and persisting life-threatening gas exchange disorder under maximal conventional therapy are commonly seen as requirements for ECMO therapy. ECMO criteria are Murray lung injury score >3.5 (chest x-ray, PaO2/FiO2-index, static compliance Cstat, PEEP), Morel-classification >3 (chest x-ray, AaDO2/FiO2-index, Cstat, PEEP), AaDO2 >600mmHg, intrapulmonal shunt QS/QT >30%, and increase in extravascular lung water >15 ml/kg bodyweight. Commonly accepted absolute contraindications are (1) severely consuming disorders with poor prognosis, (2) CNS damage with poor prognosis, (3) advanced chronic lung disorders, and (4) progressive multiple organ failure. Relative contraindications are immunosuppresion, active bleeding, age over 60 years, and days on mechanical ventilation. In our experience, early contact to an ECMO reference center can optimise early identification of patients which benefit from ECMO, as well as treatment and transportation modalities, and improves outcome. Due to high technical and personal requirements and decreasing incidence in the adult sector, ECMO should be limited to a small number of reference centers with substantial experience in extracorporeal circulation.
Zusammenfassung
Trotz anhaltender Diskussion ist die extrakorporale Membranoxygenierung (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) auch bei erwachsenen Patienten zu einem festen Bestandteil der therapeutischen Optionen in der Behandlung des akuten Lungenversagens (ARDS, acute respiratory distress syndrome) geworden. Die beiden bislang durchgeführten randomisierten Vergleichsstudien konnten allerdings keinen Vorteil im Hinblick auf die Letalität verglichen mit konventioneller Beatmungstherapie belegen. In der Konsequenz resultierte aus beiden Studien keine Empfehlung für die ECMO-Therapie (1–3). Mittlerweile liegen weitreichende weltweite Erfahrungen (Gesamtzahl der therapierten erwachsenen Patienten Ende 2001 ca. 1000) vor. Wachsende Erfahrung und verbesserte Technik haben die Rate technischer Komplikationen der extrakorporalen Lungenersatztherapie deutlich reduziert. Aus einer Reihe von Gründen ist in der jüngsten Zeit die Inzidenz des Einsatzes von ECMO dennoch deutlich rückläufig. Einzelne Ein- und Ausschlusskriterien variieren zwischen den verschiedenen ECMO-Zentren. Potentielle Reversibilität der aktuellen Lungenschädigung und bei ausgeschöpfter konventioneller Therapie Fortbestand einer lebensbedrohlichen Gasaustauschstörung stellen jedoch übereinstimmende Grundvoraussetzung für die Durchführung einer ECMO-Therapie dar. Gebräuchliche Kriterien sind ein Murray lung injury score >3,5 (Röntgen-Befund, PaO2/FiO2 Ratio, statische Compliance=Cstat, PEEP) eine Morel-Klassifikation >3 (Röntgen-Befund, AaDO2/FiO2-Index, Cstat, PEEP), eine AaDO2 >600mmHg, ein intrapulmonaler Shunt QS/QT >30% und eine Erhöhung des extravaskulären Lungenwassers auf >15ml/kg KG. In manchen Zentren stellt darüber hinaus die Dauer der maschinellen Beatmung (<12 Tage) ein weiteres Kriterium dar. Nach unserer Erfahrung hat sich in der Praxis nach Optimierung des Beatmungsmanagements und nach Ausschöpfung aller supportiven Maßnahmen inklusive der Bauchlage ein Vorgehen bewährt, das sich an der Höhe der PaO2/FiO2 Ratio orientiert, dabei gelten als Verlegungskriterium in ein ECMO-Zentrum <100 mmHg, als Sofortkriterium für die ECMO-Therapie <50 mmHg. Das Vorgehen im Intermediärbereich ist vom klinischen Verlauf bestimmt (4). Weitgehend akzeptierte absolute Kontraindikationen (KI) sind: (1) prognostisch ungünstige (terminale) konsumierende Erkrankungen, (2) ZNS-Schädigung mit ungünstiger Prognose (3) fortgeschrittene chronische Lungenerkrankung sowie (4) weit fortgeschrittenes Multiorganversagen. Relative KI sind manifeste Immunsuppression, aktive Blutungen (>2 Erythrozytenkonzentrate pro h), Alter >60 Jahre und – besonders in den USA – die Dauer der vorausgehenden invasiven Beatmung. Nach unserer Erfahrung optimiert ein frühzeitiger Kontakt zu einem ECMO-Referenzzentrum die Identifikation von Patienten die von einer ECMO-Therapie profitieren, die Gesamttherapie, den Transport und das Outcome. Auf Grund der hohen apparativen und personellen Anforderungen bei gleichzeitig sinkender Inzidenz sollte ECMO im Erwachsenensektor auf eine kleine Zahl Referenzzentren mit großer Erfahrung begrenzt bleiben. Damit lässt sich gleichzeitig eine ausreichende Routine aufrechterhalten. In Zeiten sich wandelnder ökonomischer Rahmenbedingungen kommt einer kritischen Indikationsstellung und hochqualifizierten Durchführung der ECMO-Therapie eine besondere Bedeutung zu.
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Eingegangen: 1. August 2002 Akzeptiert: 14. August 2002
Serie: Die Intensivtherapie bei akutem Lungenversagen Herausgegeben von R. Rossaint und R. Kuhlen, Aachen
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Meinhardt, J., Quintel, M. Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) im Erwachsenenalter. Intensivmed 39, 694–706 (2002). https://doi.org/10.1007/s00390-002-0343-2
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00390-002-0343-2