Zusammenfassung
Die fibröse Dysplasie kommt als monostotische oder polyostotische Erkrankung vor und wird zu den benignen Knochentumoren gerechnet. Als McCune-Albright-Syndrom hat sie dermatologische und endokrinologische Begleitsymptome, als Mazabraud-Syndrom ist sie von intramuskulären Myxomen begleitet. Eine genetische Störung mit einer postzygotischen Mutation im GNAS-Gen führt zu einer Fehlregulation der Osteogenese im betroffenen Knochenabschnitt. Die Schwächung des Knochens löst unterschiedliche Symptome aus, von Schmerzen über akute Frakturen bis zu schwersten Knochenverbiegungen. Diese schwer betroffenen Patienten können ihre Gehfähigkeit einbüßen. Die orthopädische Therapie kann mit geeigneten Verfahren der Frakturbehandlung, der Stabilisierung geschwächter Knochenbezirke und der Deformitätenkorrektur vielen Patienten ein hohes schmerzfreies Mobilitätsniveau zurückgeben und auch den am schwersten betroffenen Patienten eine begrenzte Mobilität mit verbesserter Lebensqualität gewährleisten.
Abstract
Fibrous dysplasia is a benign intraosseous tumor, which can occur as a monostotic or polyostotic disease. As a combination of dermatological and endocrinological features it is known as McCune-Albright syndrome, in conjunction with intramuscular myxoma as Mazabraud’s syndrome. Fibrous dysplasia originates from a genetic defect, a postzygotic mutation of the GNAS gene, leading to incorrect regulation of the osteogenesis of the affected area of the bone. The weakening of the bone causes a variety of symptoms ranging from isolated local pain, acute fractures up to severe deformation of the bones. In the latter case the patients may lose the capability of walking. The orthopedic treatment provides suitable methods to set and stabilize fractures, to strengthen weakened bones and to straighten out and stabilize deformed long bones. This can help many patients return to a high level of pain-free mobility and even allow the most badly affected patients to lead a better life with a restricted mobility.
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CME-Fragebogen
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In welcher Form kann die fibröse Dysplasie in Erscheinung treten?
Die fibröse Dysplasie kommt als monostotische und polyostotische Form vor.
Die monostotische Form ist immer mit einer endokrinologischen Erkrankung verknüpft.
Bei der polyostotischen Form kommen nur unilaterale Befallsmuster vor.
Das McCune-Albright-Syndrom weist klassischerweise Hämangiome und eine Pubertas praecox auf.
Das Mazabraud-Syndrom beinhaltet die fibröse Dysplasie und Klumpfüße.
Welche genetische Veränderung liegt bei der fibrösen Dysplasie vor?
Es liegt eine Mutation des Collagen IIa vor.
Gsα- und das XLαs-Protein stimulieren in exzessiver Weise die ATP(Adenosintriphosphat)-Produktion in den Osteoblasten.
CRTAP („cartilage associated protein“) kodiert für die Gsα- und XLαs-Proteine.
Bei der fibrösen Dysplasie liegt eine postzygotische Punktmutation auf dem GNAS-Gen vor, wobei im Codon 201 meist Arginin durch Histidin oder Glycin ersetzt wird.
Das fehlerhafte Gsα‑Protein führt zu einer massiven Absenkung des cAMP(zyklisches Adenosinmonophosphat)-Gehalts der betroffenen Zellen.
Was ist typisch für das klinische und radiologische Bild der fibrösen Dysplasie?
Die Prävalenz der monostotischen und polyostotischen fibrösen Dysplasie ist sehr genau bekannt.
Die Herde der fibrösen Dysplasie zeigen radiologisch alle einen charakteristischen sklerotischen Randwall.
Die Herde der fibrösen Dysplasie variieren in ihrer Größe beträchtlich und sind radiologisch meist durch eine zarte Septierung gekennzeichnet.
Große osteolytische Herde beeinflussen die Knochenstabilität kaum und sind das Merkmal der monostotischen Form.
Selbst kleine Herde führen bei der fibrösen Dysplasie immer zu vorwiegend nächtlichen Schmerzen.
Was gilt für die Klassifikation der fibrösen Dysplasie?
Eine mögliche Einteilung ist die in eine unilaterale und bilaterale Form.
Die Klassifikation der Formvarianten des Femurs bei der MFD (monostotische fibröse Dysplasie) nach Ippolito beinhaltet 3 Typen.
Die beschreibende Ausdehnung der tumorösen Läsion kann auch zur Einordnung der Erkrankung benutzt werden.
Es existiert eine detaillierte internationale Klassifikation der fibrösen Dysplasie, die eine exakte Zuordnung nach Herdgröße, Anzahl der Läsionen und Lokalisation in den spezifischen Röhrenknochen klassifiziert.
Die häufigste Formvariante in der Ippolito-Klassifikation ist Typ 1.
Wo ist die fibröse Dysplasie häufig lokalisiert?
Die fibröse Dysplasie kommt sehr häufig an der Wirbelsäule vor.
Die Prädilektionsorte der fibrösen Dysplasie an den langen Röhrenknochen sind Radius und Ulna.
Die häufigste Lokalisation der fibrösen Dysplasie ist das proximale Femur.
Die Schädelkalotte ist häufig betroffen.
Bei der polyostotischen Form der fibrösen Dysplasie bleibt das Becken immer von fibrösen Herden ausgespart.
Was ist typisch für die klinische Ausprägung der fibrösen Dysplasie?
Etwa 90 % der Patienten kommen mit einer Fraktur in Behandlung.
Die Belastbarkeit der Knochen ist selbst bei der polyostotischen Form der fibrösen Dysplasie gegeben.
In etwa 30 % der Fälle von fibröser Dysplasie liegt ein McCune-Albright-Syndrom vor.
Viele monostotische fibröse Dysplasieherde werden auf aus anderen Gründen angefertigten Röntgenaufnahmen zufällig entdeckt und verhalten sich asymptomatisch.
Lokale Schwellungen und klinisch sichtbare Verbiegungen der langen Röhrenknochen gehören nicht zum klinischen Bild der fibrösen Dysplasie.
Wie kann man die fibröse Dysplasie diagnostizieren?
Der molekulargenetische Nachweis der GNAS-Mutation kann in knapp 72 % der Patienten geführt werden.
Eine Computertomographie eignet sich besonders zum Aufspüren polyostotischer Formen.
Wegen der hohen Strahlenbelastung kommt die Skelettszintigraphie auch bei Verdacht auf eine polyostotische Erkrankung nicht mehr zum Einsatz.
Die Röntgenbefunde der fibrösen Dysplasie sind so eindeutig, dass magnetresonanztomographische Untersuchungen aus differenzialdiagnostischen Erwägungen unnötig sind.
Bei polyostotischen Erkrankungen ist eine endokrinologische Zusatzdiagnostik nicht geboten.
Was sind gegenwärtige Erkenntnisse zur Therapie der fibrösen Dysplasie?
Alle Herde von fibröser Dysplasie müssen unabhängig von der verursachten Symptomatik ausgeräumt und mit Spongiosa aufgefüllt werden.
Gerade bei der monostotischen Form hat sich die Bisphosphonat-Therapie als Adjuvans bewährt.
Die Wirksamkeit der Bisphosphonat-Therapie bei der fibrösen Dysplasie ist in vielen randomisierten Studien nachgewiesen und deshalb als Basisbehandlung „state of the art“.
Die Applikation des RANKL(Rezeptor-Aktivator des NF-κB-Liganden)-Inhibitors Denosumab hat in einer Studie bei 10 von 12 Patienten, die nicht auf Bisphosphonate ansprachen, eine positive Wirkung auf ihre Schmerzen gehabt.
Bei Patienten mit McCune-Albright-Syndrom reicht es aus, die endokrinologischen Begleitsymptome lediglich zu beobachten.
Wie wird die fibröse Dysplasie orthopädisch therapiert?
Alle Herde, auch die ohne Gefährdung der Stabilität des Knochens, bedürfen einer operativen Therapie.
Alle Herde müssen einer bioptischen Klärung zugeführt werden.
In der operativen Therapie der Coxa vara sollte eine Überkorrektur des CCD(Caput-Collum-Diaphysen)-Winkels angestrebt werden.
Bei der häufig indizierten Extremitätenverlängerung durch Kallusdistraktion zeigen die Patienten mit fibröser Dysplasie eine sehr gute Kallusbildung.
Metallplatten sind die Implantate der Wahl für die Stabilisierung der Knochen bei der fibrösen Dysplasie.
Was ist im Hinblick auf die orthopädisch-chirurgische Therapie der fibrösen Dysplasie zu beachten?
Teleskopnägel sind im Repertoire der Implantate bei der fibrösen Dysplasie wegen ihrer mangelnden Rotationsstabilität nicht vorgesehen.
Die besten Fixierungsmethoden bei der fibrösen Dysplasie sind intramedullär stabilisierende Implantate.
Nach der Kürettage und Spongiosaplastik von Herden mit fibröser Dysplasie werden keine Rezidive beobachtet.
Wenn eine Coxa vara in Überkorrektur aufgerichtet worden ist, benötigt man keine Fixation in den Schenkelhals hinein, da Rezidive dann automatisch ausgeschlossen sind.
Eine konservative Therapie der Frakturen bei der fibrösen Dysplasie hat sich an der oberen und unteren Extremität als einfaches und effizientes Verfahren überall durchgesetzt.
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Wirth, T. Fibröse Dysplasie. Orthopäde 49, 929–940 (2020). https://doi.org/10.1007/s00132-020-03984-8
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00132-020-03984-8