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Frakturversorgung beim Polytrauma

Fracture management in polytrauma

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Zusammenfassung

Die Versorgung polytraumatisierter Patienten ist eine komplexe multidisziplinäre und dynamische Aufgabe. Die frühe und umfassende Erhebung des klinischen Zustands ist von hoher Bedeutung hinsichtlich der individuellen Entscheidungsfindung für den richtigen Zeitpunkt der operativen Frakturversorgung. Während stabile Patienten von einer frühen definitiven Versorgung profitieren, hat sich bei instabilen Patienten das Konzept einer mehrzeitigen Frakturversorgung mit einer temporären minimal-invasiven Stabilisierung durchgesetzt. Diese als „Early Total Care“ (ETC) und „Damage Control Orthopedics“ (DCO) bezeichneten Konzepte wurden in den vergangenen Dekaden durch dynamische und verletzungsadaptierte Versorgungsprotokolle, wie die „Early Appropriate Care“ (EAC) oder die „Safe Definitive Orthopedic Surgery“ (SDS), erweitert. Damit können nun auch Patienten in zunächst unklarem Zustand („Borderline“-Patienten) schnellstmöglich individuell angepasst versorgt werden.

Abstract

The management of polytrauma patients is a complex multidisciplinary and dynamic task. The early and comprehensive assessment of the clinical condition is of great importance with respect to the timing and the individual decision-making on surgical fracture treatment. Stable patients benefit from early definitive fracture treatment, whereas for unstable patients, the concept of multistage fracture treatment with temporary minimally invasive stabilization has gained wide acceptance. These concepts, known as early total care (ETC) and damage control orthopedics (DCO), have been extended in recent decades by dynamic and injury-adapted treatment protocols, such as early appropriate care (EAC) or safe definitive orthopedic surgery (SDS): Therefore, patients in an initially unclear condition (borderline patients) can now also be treated with an individually adapted care concept as soon as possible.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum RWTH Aachen, AöR, Pauwelsstr. 30, 52074, Aachen, Deutschland

    Tobias Hafner, Klemens Horst & Frank Hildebrand

Authors
  1. Tobias Hafner
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  2. Klemens Horst
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  3. Frank Hildebrand
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Corresponding author

Correspondence to Tobias Hafner.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

T. Hafner: A. Finanzielle Interessen: T. Hafner gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt im zweiten Ausbildungsjahr an der Uniklinik Aachen, Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie | kein Mitglied einer Gesellschaft oder sonstigen berufsbezogenen Vereinigung. K. Horst: A. Finanzielle Interessen: K. Horst gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter OA (unbefristet) in der Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie an der Uniklinik RWTH Aachen | Mitgliedschaften: DGU, DVSE, AO-Trauma, AE, Sektion Chirurgische Forschung der DGCH, ESTES, DHV. F. Hildebrand: A. Finanzielle Interessen: F. Hildebrand gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikdirektor, Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Aachen. | Mitgliedschaften: Vorstandsmitglied Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGOU), Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Leiter Wissenschaftsausschuss DGU, National Delegate der DGU im Advisory Council der European Society for Trauma and Emergency Surgery (ESTES), ESTES, Fachkollegiat bei der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG).

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

Volker Alt, Regensburg

Peter Biberthaler, München

Thomas Gösling, Braunschweig

Thomas Mittlmeier, Rostock

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche 4 pathophysiologischen Kaskaden gehören zum Polytrauma?

Schädel-Hirn-Trauma, Acidose, Koagulopathie, akutes Nierenversagen

Koagulopathie, hämorrhagischer Schock, Hypothermie, Weichteilverletzung

Septischer Schock, offene Frakturen, Hypothermie, Koagulopathie

Alkalose, Koagulopathie, Massentransfusionsbedarf, Weichteilverletzungen

Neurologisches Defizit, Koagulopathie, Acidose, Hypothermie

Wie erläutern Sie Ihren Kollegen die klinische Relevanz der pathophysiologischen Kaskaden bestmöglich?

Sie können sich gegenseitig verstärken (Circulus vitiosus) und über endotheliale Schädigungen zu lebensgefährlichen Organdysfunktionen führen.

Sie haben für den klinischen Gesamtzustand eine untergeordnete Bedeutung.

Die Entscheidung zu einer frühen definitiven Frakturversorgung des „Early-Appropriate-Care“-Protokolls basiert auf den 4 Kaskaden.

Bei klinischen Zeichen der pathophysiologischen Kaskaden sollte eine aggressive Volumentherapie mit hochnormalem Blutdruck zur Aufrechterhaltung der Organperfusion angestrebt werden.

Sie bilden die Leitstruktur des Advanced-Trauma-Life-Support(ATLS)-Managements im Schockraum beim polytraumatisierten Patienten.

Sie möchten wissen, ob bei einem Patienten ein Polytrauma gemäß der „Berlin-Definition“ vorliegt. Welche Kriterien müssen dabei erfüllt sein?

Gleichzeitige Verletzungen verschiedener Körperregionen oder Organsysteme, wobei bereits eine Verletzung allein oder aber die Kombination mehrerer Verletzungen lebensbedrohlich ist.

Verletzungskombination mehrerer Körperregionen, die mit einem hohen Risiko für ein systemisches inflammatorisches Response-Syndrom und einem Multiorganversagen einhergeht.

Relevante Verletzungen von mindestens 3 Körperregionen mit einem Wert ≥ 3 auf der Abbreviated Injury Scale (AIS) und zusätzlich mindestens ein pathologischer Wert bei Alter, Acidose, Bewusstlosigkeit, Hypotension, Koagulopathie.

Verletzung einer Körperregion mit einem errechneten Injury Severity Score (ISS) ≥ 16 in Verbindung mit mindestens einem weiteren Risikofaktor bei Alter, Bewusstlosigkeit, Hypotension, Koagulopathie, Acidose.

Relevante Verletzung von mindestens 2 Körperregionen oder Organsystemen und einer begleitenden akuten Beeinträchtigung des hämodynamischen Systems.

Der Operationszeitpunkt zur definitiven Frakturstabilisierung hat einen erheblichen Einfluss auf das klinische Ergebnis beim polytraumatisierten Patienten. Worin liegt die Rationale für eine temporäre minimal-invasive Stabilisierung?

Sie reduziert das Risiko einer postoperativen Wundinfektion im Vergleich zur frühen definitiven Versorgung.

Der Zeitraum bis zum Eintreffen eines erfahreneren Operateurs soll durch ein 2‑zeitiges Vorgehen überbrückt werden.

Ziel ist eine Reduktion des Operationstraumas zur Minimierung des „second hit“ insbesondere bei instabilem Gesamtzustand des Patienten.

Sie erlaubt im Vergleich zur frühen definitiven Versorgung eine frühere Lagerungstherapie und reduziert somit pulmonale Komplikationen.

Ziel ist bei gleichem klinischen Ergebnis eine Reduktion der Behandlungs- und Rehabilitationskosten.

Welcher der folgenden Patienten sollte am ehesten eine frühe und einzeitige definitive Frakturversorgung in der Primärphase erhalten?

Polytraumapatient mit beidseitigen Femurfrakturen in instabilem physiologischen Gesamtzustand

Polytraumapatient im Borderline-Zustand mit einer ausgeprägten Lungenkontusion, Milzlazeration einer geschlossenen dislozierten Unterarmfraktur sowie einer mehrfragmentären Fraktur des hinteren Beckenrings mit unzureichender Stabilisierung des Gesamtzustands in der Akutphase

Polytraumapatient in stabilem Gesamtzustand mit einer komplexen distalen mehrfragmentären Femurfraktur mit Weichteilschwellung und Gelenkbeteiligung, die eine komplexe Gelenkrekonstruktion erfordert, sowie einer offenen Unterschenkelfraktur mit schwerer bakterieller Kontamination

Polytraumapatient in stabilem Gesamtzustand mit einer einseitigen Femurfraktur und einer instabilen Wirbelkörperfraktur der BWS ohne neurologische Ausfälle

Polytraumapatient mit einer Humerusschaftfraktur in einem klinischen „In-extremis“-Zustand.

In Ihr überregionales Traumazentrum wird eine 55-jährige Frau nach einem Verkehrsunfall mit rechtsseitiger Femurfraktur und stumpfem Thoraxtrauma eingeliefert. Sie erheben den klinischen Gesamtzustand der Patientin. Wie sollte der weitere Prozess der Entscheidungsfindung und Frakturversorgung aussehen?

Bei stabilem Zustand sollte die Patientin mithilfe eines Fixateur externe temporär versorgt werden.

Bei instabilem Zustand sollten eine frühe definitive Versorgung zur Lagerungstherapie und Reduktion von pulmonalen Komplikationen erfolgen.

Beim Borderline-Zustand leiten Sie Stabilisierungsmaßnahmen ein, erheben in regelmäßigen Abständen den Gesamtzustand und leiten bei erfolgreicher Stabilisierung eine definitive Frakturversorgung ein.

Bei einem „In-extremis“-Zustand der Patientin ist unter allen Umständen eine operative Stabilisierung der Femurfraktur zumindest mithilfe eines Fixateur externe nötig.

Unabhängig vom klinischen Zustand veranlassen Sie zunächst eine Schienung der Femurfraktur mit Traktion und verlegen die Patientin auf die Intensivstation.

Im Schockraum wird ein Patient nach einem Sturz aus einer Höhe von 4 m eingeliefert. In der Diagnostik zeigen sich eine ausgeprägte therapierefraktäre Kreislaufinstabilität sowie eine Typ-C-Fraktur des Beckens. Was wäre der nächste sinnvolle Schritt, bezogen auf die weitere Versorgung?

Ergänzend zur mechanischen Frakturstabilisierung können bei therapierefraktärer Kreislaufinstabilität eine extraperitoneale Beckentamponade („pelvic packing“) sowie eine Angioembolisation durchgeführt werden.

Sie versorgen aufgrund der Kreislaufinstabilität als Erstes die Beckenringfraktur im Rahmen des „Early-Total-Care“(ETC)-Konzepts ausschließlich über eine definitive Plattenosteosynthese.

Bei der Verwendung von interventionellen Verfahren, wie der retrograden Ballonokklusion der abdominellen Aorta, sollte auf eine mechanische Frakturstabilisierung verzichtet werden.

Bei persistierender Blutungssituation erfolgt zunächst die Verlegung auf die Intensivstation zur Substitution von Blut- und Gerinnungsprodukten sowie zur weiteren Überwachung.

Aufgrund der Kreislaufinstabilität nutzen Sie ausschließlich nichtinvasive Maßnahmen (z. B. „pelvic binder“) zur Blutungskontrolle und zur Frakturstabilisierung.

Welches der folgenden Verfahren eignet sich zur Stabilisierung instabiler Verletzungen der Wirbelsäule im Rahmen der Damage Control Orthopedics?

Minimal-invasive dorsale Stabilisierung bei Verletzungen der BWS

Offene ventrale Wirbelkörperfusion bei Verletzungen der LWS

Anlage einer weichen Halskrause bei instabilen HWS Frakturen

Ruhigstellung der oberen HWS mithilfe eines Halofixateur bei begleitendem Schädel-Hirn-Trauma

Offene dorsale Stabilisierung mit begleitender ventraler Gegenstabilisierung bei Verletzungen der LWS

Sie möchten eine komplexe Gelenkrekonstruktion nach erlittenem Polytrauma durchführen. In welcher Phase der Polytraumaversorgung sollte dies am ehesten durchgeführt werden?

Während der Akutphase nach Entlastung einer intrakraniellen Blutung

Nach einer erfolgten Stabilisierung des Gesamtzustands in der Primärphase

In der Sekundärphase nach ausreichender Gabe von Blutprodukten

In der Tertiärphase und bei Vorliegen optimaler Operationsbedingungen

Unabhängig von der Phase der Polytraumaversorgung, sondern abhängig von der Erfahrung des Operateurs

Welcher Parameter wird im „Early-Appropriate-Care“-Protokoll als Parameter für eine ausreichende Stabilisierung herangezogen?

Das Gerinnungssystem

Die Körpertemperatur

Der Säure-Basen-Haushalt

Die Verletzungsschwere anhand des New Injury Severity Score (NISS)

Der Transfusionsbedarf

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Hafner, T., Horst, K. & Hildebrand, F. Frakturversorgung beim Polytrauma. Unfallchirurgie 125, 559–567 (2022). https://doi.org/10.1007/s00113-022-01192-x

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