Zeitverzögerte Indikationsstellung zur additiv ventralen Versorgung thorakolumbaler Berstungsfrakturen

Zusammenfassung

Einleitung

Es herrscht weitestgehend Einigkeit darüber, dass instabile Wirbelkörperfrakturen des thorakolumbalen Übergangs nach adäquatem Trauma mit begleitender B-Komponente bzw. hohen „load shear indices“ primär dorsal stabilisiert werden müssen. Wir sehen zusätzlich die Indikation, diese Verletzungen im Falle eines relevanten Knochendefekts an der ventralen Säule additiv ventral anzugehen. Zudem besteht die Indikation zum ventralen Vorgehen im Falle traumatischer Bandscheibenschäden im postprimären MRT bzw. bei relevantem Repositionsverlust. Unklar ist jedoch, ob durch eine zeitverzögerte Versorgungsstrategie das initiale Repositionsergebnis gefährdet wird.

Methode und Technik

In den Jahren 2013 und 2014 wurden 59 Patienten nach traumatischer Wirbelkörperfraktur im Bereich des thorakolumbalen Übergangs und der mittleren LWS primär kurzstreckig von dorsal stabilisiert. Alle Wirbelkörperfrakturen wiesen einen McCormack-Index von mindestens 5 bzw. eine B-Komponente auf. Nach stationärer Entlassung erfolgten konventionelle radiologische Verlaufskontrollen im Stehen nach 2 und 6 Wochen sowie ein MRT nach 6 Wochen. Eine additiv ventrale Versorgung wurde bei relevanter Nachsinterung der frakturierten Wirbelkörper (≥ 5°) sowie im Falle relevanter Bandscheibenschäden indiziert. Das Ausmaß der Nachsinterung wurde in Abhängigkeit vom Patientenalter, von der Frakturmorphologie, der Frakturlokalisation, vom verwendeten dorsalen Implantat und von der Versorgungstechnik (Indexschraube, Zementaugmentation, Laminektomie) analysiert.

Ergebnisse

Insgesamt waren 23 Frauen und 36 Männer (Durchschnittsalter 51±17 Jahre) betroffen. Der durchschnittliche Repositionsverlust betrug 5,1° (± 5,2°) nach durchschnittlich 60 (±56 Tagen). Dabei war der Repositionsverlust signifikant höher nach Verwendung polyaxialer Implantate (10,8° vs. 4,0°; p < 0,001) sowie nach additiver Laminektomie (11,3° vs. 4,3°; p = 0,01). Kein statistisch signifikanter Unterschied zeigte sich bei Verwendung einer Indexschraube (4,5° vs. 5,3°). Zusätzlich zeigte sich bei den über 60-Jährigen ein signifikant geringerer Repositionsverlust nach Zementaugmentation der Schrauben (3,9° vs. 11,3°; p = 0,02). Der durchschnittliche Repositionsverlust nach dorsaler Stabilisierung mit monoaxialem System, ohne Laminektomie und zementaugmentierter Schraubenimplantation ab dem 60. Lebensjahr (n = 39) betrug 2,8° (± 2,5°). Keine signifikanten Korrelationen zeigten sich zwischen dem Repositionsverlust und der Frakturmorphologie (Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen [AO], McCormack) bzw. der Frakturhöhe.

Schlussfolgerung

Eine zeitverzögerte Indikationsstellung zur additiv ventralen Versorgung nach dorsal stabilisierter Wirbelkörperfraktur der thorakolumbalen Wirbelsäule geht ohne relevante Nachsinterungen einher, falls ein monoaxiales Implantat verwendet wird und auf eine Laminektomie verzichtet werden kann. Zur Minimierung der Nachsinterung sollte ab dem 60. Lebensjahr die Indikation für die zementaugmentierte Schraubenimplantation großzügig gestellt werden.

Abstract

Introduction

There is a general consensus that unstable vertebral body fractures of the thoracolumbar junction with a B type fracture or a high load shear index need to be surgically stabilized, primarily by a dorsal approach. The authors believe that there are indications for an additional ventral spondylodesis in cases of reduction loss or a relevant intervertebral disc lesion in magnetic resonance imaging (MRI) 6 weeks after dorsal stabilization. However, in cases of unstable vertebral fractures it remains unclear if a delayed anterior spondylodesis will lead to unacceptable loss of initial reduction.

Material and methods

A total of 59 patients were included in this study during 2013 and 2014. All patients suffered from a traumatic vertebral fracture of the thoracolumbar junction and were initially treated with a dorsal short segment stabilization. All vertebral body fractures had a load shear index of at least 5 or were B type fractures. An x-ray control was carried out after 2 and 6 weeks and MRI was additionally performed after 6 weeks. An additional ventral spondylodesis was recommended in patients showing a reduction loss of at least 5° and in patients with relevant intervertebral disc lesions. The extent of the reduction loss was analyzed. Other parameters of interest were the fracture level, fracture classification, patient age and surgical technique (e.g. implant, index screw, laminectomy and cement augmentation).

Results

The patient collective consisted of 23 women and 36 men (average age 51 years ± 17 years). The mean reduction loss was 5.1° (± 5.2°) after a mean follow-up of 60 days (± 56 days). The reduction loss was significantly higher when polyaxial implants were used compared to monoaxial dorsal fixators (10.8° versus 4.0°, p < 0.001). There was a significantly higher reduction loss in those patients who received a laminectomy (11.3° versus 4.3°, p = 0.01) but there were no significant differences if an index screw was used (4.5° versus 5.3°). Additionally, there was a significantly lower reduction in the subgroup of patients 60 years or older who were stabilized using cement-augmented screws (3.9° versus 11.3°, p = 0.02). The mean reduction loss was 2.8° (± 2.5°) in patients treated with a monoaxial implant, cement-augmented if 60 years or older and without laminectomy (n = 39). There was no significant correlation between reduction loss and the other parameters of interest, such as fracture morphology with classification according to the working group on questions of osteosynthesis (AO) and McCormack or fracture level.

Conclusion

Delayed indications for an additional ventral spondylodesis in patients with unstable thoracolumbar vertebral fractures and initial dorsal stabilization will cause no relevant reduction loss if monoaxial implants are used and laminectomy can be avoided. Additionally, cement augmentation of the pedicle screws seems to be beneficial in patients 60 years of age or older.