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Chronisch-fibrosierende Lungenerkrankungen

Die idiopathische pulmonale Fibrose im Spiegel ihrer Differenzialdiagnosen

Chronic fibrosing lung diseases

Idiopathic pulmonary fibrosis from the perspective of its differential diagnosis

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Zusammenfassung

Die fibrosierenden Lungenerkrankungen beschreiben eine heterogene Gruppe interstitieller Lungenerkrankungen („interstitial lung diseases“) unterschiedlichster Ursachen, denen aber der irreversible fibrotische Umbauprozess des Lungenparenchyms und die Destruktion der alveolären Oberfläche gemein sind. Dies führt zu einem zunehmenden Complianceverlust und zu einer Gasaustauschstörung. Aufgrund der Heterogenität, mit zum Teil desaströsen Prognosen und diametral gegenübergestellten therapeutischen Konsequenzen, ist eine profunde Differenzialdiagnostik entscheidend. Antifibrotische Therapieoptionen kommen derzeit nur bei der idiopathischen pulmonalen Fibrose (IPF) zur Anwendung. Die einzig kurative Therapieoption ist die Lungentransplantation, sodass geeigneten Patienten eine frühzeitige Evaluation ermöglicht werden sollte.

Abstract

Fibrosing lung diseases describe a heterogeneous group of interstitial lung diseases (ILD) of highly variable etiology, but with a unifying terminal process of irreversible, fibroproliterative destruction of the alveolar surface, loss of compliance and progressive impairment of gas exchange. In view of the heterogeneity, the disastrous prognoses in some cases and the treatment consequences, a thorough differential diagnosis is essential in all patients. Antifibrotic therapies are currently only indicated in idiopathic pulmonary fibrosis (IPF). The only curative therapeutic option is lung transplantation. Therefore, suitable patients should be promptly evaluated.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4
Abb. 5

Abbreviations

AE-IPF:

Akute Exazerbation der IPF

AIP:

Akute interstitielle Pneumonie

ANA:

Antinukleäre Antikörper

Anti-CCP:

„Anti citrullinated peptide antibodies“ – Antikörper gegen das zyklische citrullinierte Peptid

Anti-dsDNA:

Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörper

Anti-GBM:

Antikörper gegen die glomeruläre Basalmembran

BAL:

Bronchoalveoläre Lavage

BNP:

„Brain natriuretic peptide“

c-ANCA:

Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper mit zytoplasmatischer Fluoreszenz

CO-Diffusion:

Kohlenstoffmonoxiddiffusion

COP:

„Cryptogenic organizing pneumonia“ – kryptogen organisierende Pneumonie

CT:

Computertomographie

CTD:

„Connective tissue disease“ – Kollagenose

DIP:

Desquamative interstitielle Pneumonie

EAA:

Exogen-allergische Alveolitis

ENA:

Antikörper gegen extrahierbare nukleäre Antigene

FGF:

„Fibroblast growth factor“

HR-CT:

„High-resolution computed tomography“ – hochauflösende Computertomographie

IgG:

Immunglobulin G

IgG4:

Immunglobulin G4

IIP:

Idiopathische interstitielle Pneumonien

ILD:

„Interstitial lung disease“ – interstitielle Lungenerkrankung

IPF:

Idiopathische pulmonale Fibrose

NSIP:

„Non-specific interstitial pneumonia“ – nichtspezifische interstitielle Pneumonie

OP:

Organisierende Pneumonie

p-ANCA:

Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper mit perinukleärer Fluoreszenz

paO2 :

Arterieller Sauerstoffpartialdruck

PDGF:

„Platelet-derived growth factor“

RA:

Rheumatoide Arthritis

RB-ILD:

„Respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease“ – respiratorische-Bronchiolitis-assoziierte interstitielle Lungenerkrankung

UIP:

„Usual interstitial pneumonia“ – gewöhnliche interstitielle Pneumonie

VATS:

„Video-assisted thoracoscopic surgery“ – videoassistierte Thorakoskopie

VEGF:

„Vascular endothelial growth factor“

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Abteilung für Innere Medizin, Justus-Liebig-Universität Gießen, Gießen, Deutschland

    R. C. Dartsch, P. Markart, S. Tello, W. Seeger &  A. Günther

  2. European IPF Registry & Biobank (eurIPFreg/bank), Gießen, Deutschland

    S. Tello, W. Seeger &  A. Günther

  3. Universities of Giessen and Marburg Lung Center (UGMLC), Deutsches Zentrum für Lungenforschung (DZL), Justus-Liebig-Universität Gießen, Klinikstr. 36, 35392, Gießen, Deutschland

    R. C. Dartsch, L. Fink, P. Markart, S. Tello, W. Seeger &  A. Günther

  4. Excellence Cluster Cardio-Pulmonary System (ECCPS), Gießen, Deutschland

    L. Fink, W. Seeger &  A. Günther

  5. Institut für Pathologie und Zytologie, Wetzlar, Deutschland

    L. Fink

  6. Abteilung für diagnostische und interventionelle Radiologie, Justus-Liebig-Universität Gießen, Gießen, Deutschland

    A. Breithecker

  7. Abteilung für Pneumologie, Philipps-Universität Marburg, Campus Fulda, Fulda, Deutschland

    P. Markart

  8. Agaplesion Pneumologische Klinik Waldhof Elgershausen, Greifenstein, Deutschland

    A. Günther

Authors
  1. R. C. Dartsch
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  2. L. Fink
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  3. A. Breithecker
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  4. P. Markart
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  5. S. Tello
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  6. W. Seeger
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  7. A. Günther
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Corresponding author

Correspondence to A. Günther.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

R.C. Dartsch gibt an, Kongressgebühren- und Reisekostenübernahmen von Boehringer Ingelheim sowie Roche erhalten zu haben. L. Fink gibt an, Honorare der Firma Roche für Referententätigkeiten erhalten zu haben. P. Markart erhält Honorare für Vorträge und Beratertätigkeiten von den Firmen Roche und Boehringer Ingelheim. S. Tello gibt an, dass keine Interessenskonflikte bestehen. W. Seeger gibt Beraterverträge mit den Firmen Novartis, United Therapeutics, Vectura, Medspray, Bayer AG, Liquidia und Abivax an. A. Günther gibt an, Honorare für Vorträge und Beratertätigkeiten von den Firmen Roche und Boehringer Ingelheim erhalten zu haben. A. Breithecker gibt an, dass keine Interessenskonflikte bestehen.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

G. Hasenfuß, Göttingen

H. Lehnert, Lübeck

E. Märker-Hermann, Wiesbaden

J. Mössner, Leipzig (Schriftleitung)

A. Neubauer, Marburg

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Sie betreuen eine 63-jährige Patientin, bei der Sie den Verdacht auf das Vorliegen einer Lungenfibrose haben, und führen eine hochauflösende Computertomographie durch. Darin zeigt sich ein subpleural betontes, ausgedehntes Honigwabenmuster mit kraniokaudalem Gradienten sowie Traktionsbronchiektasen. Ausgedehnte Milchglasareale, Noduli oder „air trapping“ fallen nicht auf. Wie sollte dieser Befund am ehesten bezeichnet werden?

Kryptogen organisierende Pneumonie

Unbestimmtes Muster

Definitives Usual interstitial pneumonia (UIP) Muster

Wahrscheinliches Usual interstitial pneumonia(UIP)-Muster

Non-specific interstitial pneumonia (NSIP) Muster

Sie haben bei einem Patienten den Verdacht auf das Vorliegen einer idiopathischen pulmonalen Fibrose (IPF). Welches der vorliegenden anamnestischen oder diagnostischen Kriterien sollte Sie am ehesten an das Vorliegen einer anderen Differenzialdiagnose denken lassen?

Genussmittelanamnese: Nikotinkonsum 20 „pack-years“

Radiologisch ausgedehnte Noduli und „air trapping“

Alter 63 Jahre

Histopathologisch heterogen sowie subpleural-paraseptal verteilte Fibrose mit Fibroblastenherden

Schnell fortschreitender Krankheitsverlauf

Bei einem Patienten mit chronisch trockenem Husten und Sklerosiphonie zeigt die hochauflösende Computertomographie ein unbestimmtes Muster. Klinisch und serologisch besteht kein Anhalt für das Vorliegen einer rheumatologischen Erkrankung. Eine bronchoalveoläre Lavage erbrachte ebenfalls keinen spezifischen Befund. Welches sollte am ehesten Ihr nächster diagnostischer Schritt sein?

Lungenbiopsie

Positronenemissionstomographie-Computertomographie

Genetische Untersuchung auf Hermansky-Pudlak-Syndrom

Allergietest

Ventilationsszintigraphie

Sie betreuen einen 67-jährigen Patienten mit idiopathischer pulmonaler Fibrose (IPF). Wann sollten Sie ihn mit einer Sauerstofflangzeittherapie versorgen?

Belastungsdyspnoe ab 2 Etagen

paCO2 >55 mm Hg

paO2 <55 mm Hg in Ruhe

6 min-Gehtest <300 m

Beim Vorliegen eines definitiven Usual-interstitial pneumonia (UIP) Musters in >50 % des Lungengewebes.

Sie betreuen einen 67-jährigen Patienten mit idiopathischer pulmonaler Fibrose (IPF). Welche medikamentöse Therapie sollten Sie ihm am ehesten ansetzen?

Pirfenidon oder Nintedanib

Pirfenidon und Nintedanib

Azathioprin

Azathioprin und Prednisolon

Azathioprin, Prednisolon und Acetylcystein

Eine 50-jährige Patientin beschreibt Husten und chronische Belastungsdyspnoe, auskultatorisch hören sie eine Sklerosiphonie. Anamnestisch berichtet die Patientin symmetrische Arthritiden der Fingergelenke mit Gelenkschwellungen, Rötungen sowie Morgensteifigkeit. An welche Differenzialdiagnose denken Sie am ehesten?

Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)

Chronische exogen-allergische Alveolitis (EAA)

Asbestose

Interstitielle Lungenerkrankung als Erstmanifestation einer rheumatologischen Grunderkrankung

Hermansky-Pudlak-Syndrom

In der Computertomographie des Oberbauchs eines von Ihnen betreuten Patienten fallen im Anschnitt der Lungenbasis nebenbefundlich „Retikulationen“ sowie „Pleuraplaques“ auf. Der Patient hat über Jahrzehnte als Schweißer gearbeitet. Die nachfolgende hochauflösende Computertomographie des Thorax bestätigt Retikulationen mit ausgedehnten Pleuraplaques, Krähenfüßen und Rollatelektasen. An welche Differenzialdiagnose denken Sie am ehesten?

Asbestose

Exogen-allergische Alveolitis (EAA)

Interstitielle Lungenerkrankung bei rheumatologischer Grunderkrankung

Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)

Idiopathische „non-specific interstitial pneumonia“ (NSIP)

Ein Patient, bei dem Sie vor 1 Jahr eine idiopathische pulmonale Fibrose (IPF) diagnostiziert haben, stellt sich mit progredienter Dyspnoe und Reduktion des Allgemeinzustands seit 3 Wochen bei Ihnen vor. In der hochauflösenden Computertomographie zeigt sich das bekannte definitive Usual interstitial pneumonia (UIP) Muster, zusätzlich nun neue bilaterale Milchglasareale. „Brain natriuretic peptide“, Echokardiographie und D‑Dimer sind ohne pathologischen Befund. Hinweise auf eine infektiologische Genese ergeben sich nicht. Welche Diagnose sollten Sie somit nun am ehesten stellen?

Sarkoidose

Kryptogen organisierende Pneumonie

Exogen-allergische Alveolitis

Interstitielle Lungenerkrankung bei Sklerodermie

Akute Exazerbation einer IPF

Sie betreuen einen Patienten mit seit 2 Jahren bekannter idiopathischer pulmonaler Fibrose (IPF). In der Routinekontrolle berichtet der Patient eine seit 3 Monaten zunehmende Dyspnoe sowie Belastungssynkopen. In der körperlichen Untersuchung imponieren Beinödeme, die Untersuchung der Diffusionskapazität ergibt eine deutliche Verschlechterung im Vergleich zum Vorbefund bei sonst stabiler restriktiver Ventilationsstörung. Sie denken an eine sekundäre pulmonale Hypertonie im Rahmen der IPF. Welches ist ihr nächster diagnostischer Schritt?

Echokardiographie

Röntgenaufnahme des Thorax

Lungenbiopsie

Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage

Autoimmunserologie

Sie betreuen einen Patienten mit einer chronischen exogen-allergischen Alveolitis (EAA). Als Allergene konnten Schimmelpilze identifiziert werden. In der Routinekontrolle berichtet die Patientin nun eine Progredienz ihrer Dyspnoe seit einem Umzug bei nun erneut bestehendem Innenraumschimmel. Sie diagnostizieren eine Progredienz der EAA bei Allergenreexposition. Welche Maßnahme bzw. Therapie leiten Sie ein?

Allergenkarenz + Prednisolon

Kalkulierte antibiotische Therapie

Pirfenidon

Pirfenidon + Nintedanib

Vorstellung in einem Lungentransplantationszentrum

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Dartsch, R.C., Fink, L., Breithecker, A. et al. Chronisch-fibrosierende Lungenerkrankungen. Internist 60, 345–361 (2019). https://doi.org/10.1007/s00108-019-0571-1

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