Skip to main content
SpringerLink
Log in

Anästhesie bei Leberinsuffizienz

Anesthesia with liver failure

  • CME Zertifizierte Fortbildung
  • Published:
Der Anaesthesist Aims and scope Submit manuscript

An Erratum to this article was published on 04 April 2016

This article has been updated

Zusammenfassung

Bei der Leberinsuffizienz unterscheidet man die akute Insuffizienz bzw. das akute Leberversagen von der chronischen Leberinsuffizienz und der akuten Dekompensation einer chronischen Leberinsuffizienz, das „acute on chronic liver failure“, dessen Inzidenz in den letzten Jahren steigend ist. Im Rahmen der Leberinsuffizienz kommt es zu einer Reihe von pathophysiologischen Veränderungen deren Ausprägung von der Genese und Dauer der Lebererkrankung abhängig ist. Hierzu zählen einerseits Einschränkung der Synthese- und Metabolisierungsleistung, wie z. B. Gerinnungsstörungen. Auf der anderen Seite kommt es gerade bei chronischer Leberinsuffizienz zu Schädigungen extrahepatischer Organe wie z. B. des Herz-Kreislauf-Systems, des respiratorischen Systems und der Niere. Neben diesen pathophysiologischen Veränderungen werden für die perioperative Risikostratifizierung die Child-Turcotte-Pugh-Klassifizierung (CTP) sowie das Model of End Stage Liver Disease (MELD) herangezogen.

Abstract

Liver failure can be categorized into acute liver failure, chronic liver failure and acute decompensation of chronic liver failure, the so-called acute-on-chronic liver failure, the incidence of which has increased over the last few years. Liver failure leads to a variety of pathophysiological changes where the extent is dependent on the nature and duration of the liver disease. This includes restriction of synthesis and metabolism, such as coagulation defects. Especially chronic liver failure is associated with malfunction of extrahepatic organs, such as the cardiovascular system, the respiratory system and the kidneys. In addition to these pathophysiological alterations the Child-Turcotte-Pugh classification (CTP) and the model of end stage liver disease (MELD) are used for perioperative risk stratification.

This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.

Access this article

Log in via an institution

Price excludes VAT (USA)
Tax calculation will be finalised during checkout.

Instant access to the full article PDF.

Institutional subscriptions

Change history

  • 04 April 2016

    An erratum to this article has been published.

Literatur

  1. Schuppan D, Afdhal NH (2008) Liver cirrhosis. Lancet 371:838–851

    Article  CAS  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  2. Cowan RE, Jackson BT, Grainger SL, Thompson RPH (1991) Effects of anesthetic agents and abdominal surgery on liver blood flow. Hepatology 14:1161–1166

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  3. Lautt WW (1996) The 1995 Ciba-Geigy Award Lecture. Intrinsic regulation of hepatic blood flow. Can J Physiol Pharmacol 74:223–233

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  4. Ferrier C, Marty J, Bouffard Y et al (1985) Alfentanil pharmacokinetics in patients with cirrhosis. Anesthesiology 62:480–484

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  5. van Beem H, Manger FW, van Boxtel C, van Bentem N (1983) Etomidate anaesthesia in patients with cirrhosis of the liver: pharmacokinetic data. Anaesthesia 38(Suppl):61–62

    Article  PubMed  Google Scholar 

  6. Bosilkovska M, Walder B, Besson M, Daali Y, Desmeules J (2012) Analgesics in patients with hepatic impairment: pharmacology and clinical implications. Drugs 72:1645–1669

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  7. Tegeder I, Lötsch J, Geisslinger G (1999) Pharmacokinetics of opioids in liver disease. Clin Pharmacokinet 37:17–40

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  8. Servin F, Cockshott ID, Farinotti R et al (1990) Pharmacokinetics of propofol infusions in patients with cirrhosis. Br J Anaesth 65:177–183

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  9. Pandele G, Chaux F, Salvadori C, Farinotti M, Duvaldestin P (1983) Thiopental pharmacokinetics in patients with cirrhosis. Anesthesiology 59:123–126

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  10. De Wolf AM, Freeman JA, Scott VL et al (1996) Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cisatracurium in patients with end-stage liver disease undergoing liver transplantation. Br J Anaesth 76:624–628

    Article  PubMed  Google Scholar 

  11. Parker CJ, Hunter JM (1989) Pharmacokinetics of atracurium and laudanosine in patients with hepatic cirrhosis. Br J Anaesth 62:177–183

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  12. Hunter JM (1995) The pharmacokinetics of rocuronium bromide in hepatic cirrhosis. Eur J Anaesthesiol Suppl 11:39–41

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  13. Lebrault C, Berger JL, D’Hollander AA et al (1985) Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium (ORG NC 45) in patients with cirrhosis. Anesthesiology 62:601–605

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  14. Duvaldestin P, Agoston S, Henzel D, Kersten UW, Desmonts JM (1978) Pancuronium pharmacokinetics in patients with liver cirrhosis. Br J Anaesth 50:1131–1136

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  15. Becker E (2011) Diagnosis and therapy of ascites in liver cirrhosis. World J Gastroenterol 17:1237–1248

    Article  Google Scholar 

  16. Raval Z, Harinstein ME, Skaro AI et al Cardiovascular risk assessment of the liver transplant candidate. J Am Coll Cardiol 58:223–231

  17. Moller S, Henriksen JH (2008) Cardiovascular complications of cirrhosis. Gut 57:268–278

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  18. Farr M, Schulze PC (2015) Recent advances in the diagnosis and management of cirrhosis-associated cardiomyopathy in liver transplant candidates: advanced echo imaging, cardiac biomarkers, and advanced heart failure therapies. Clin Med Insights Cardiol 8(Suppl 1):67–74

    PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  19. Bal JS, Thuluvath PJ (2003) Prolongation of QTc interval: relationship with etio- logy and severity of liver disease, mortality and liver transplantation. Liver Int 23:243–248

    Article  PubMed  Google Scholar 

  20. Saner FH, Neumann T, Canbay A et al (2011) High brain-natriuretic peptide level predicts cirrhotic cardiomyopathy in liver transplant patients. Transpl Int 24:425–432

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  21. Coss E, Watt KD, Pedersen R et al (2011) Predictors of cardiovascular events after liver transplantation; a role for pre- transplant serum troponin levels. Liver Transpl 17:23–31

    Article  PubMed  Google Scholar 

  22. Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ (2008) Hepatopulmonary syndrome – a liver-induced lung vascular disorder. N Engl J Med 358:2378–2387

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  23. Raevens S, Geerts A, Van Steenkiste C et al (2015) Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: recent knowledge in pathogenesis and overview of clinical assessment. Liver Int 35:1646–1660. doi:10.1111/liv.12791

    Article  Google Scholar 

  24. Krowka MJ (2012) Portopulmonary hypertension. Semin Respir Crit Care Med 33:17–25

    Article  PubMed  Google Scholar 

  25. Salerno F, Gerbes A, Gine’s P, Wong F, Arroyo V (2007) Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 56:1310–1318

    CAS  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  26. Huschak G, Kaisers UX, Laudi S (2013) Hepatorenal syndrome. Anaesthesist 62:571–582

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  27. Ginès P, Guevara M (2008) Hyponatremia in cirrhosis: pathogenesis, clinical significance, and management. Hepatology 48:1002–1010

    Article  PubMed  Google Scholar 

  28. Tripodi A, Mannucci PM (2011) The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J Med 365:147–156

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  29. Northup PG, Caldwell SH (2013) Coagulation in liver disease: a guide for the clinician. Clin Gastroenterol Hepatol 11:1064–1074

    Article  PubMed  Google Scholar 

  30. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P et al (2013) Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 30:270–382

    Article  PubMed  Google Scholar 

  31. Mallett SV, Chowdary P, Burroughs AK (2013) Clinical utility of viscoelastic tests of coagulation in patients with liver disease. Liver Int 33:961–974

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  32. Stanca CM, Montazem AH, Lawal A, Zhang JX, Schiano TD (2010) Intranasal desmopressin versus blood transfusion in cirrhotic patients with coagulopathy undergoing dental extraction: a randomized controlled trial. J Oral Maxillofac Surg 68:138–143

    Article  PubMed  Google Scholar 

  33. Martí-Carvajal AJ1, Solà I, Martí-Carvajal PI (2012) Antifibrinolytic amino acids for upper gastrointestinal bleeding in patients with acute or chronic liver disease. Cochrane Database Syst Rev 9:CD006007

    Google Scholar 

  34. Krisl JC, Meadows HE, Greenberg CS, Mazur JE (2011) Clinical usefulness of recombinant activated factor VII in patients with liver failure undergoing invasive procedures. Ann Pharmacother 45:1433–1438

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  35. Felipo V (2013) Hepatic encephalopathy: effects of liver failure on brain function. Nat Rev Neurosci 14:851–858

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  36. Cordoba J, Ventura-Cots M, Simón-Talero M et al (2014) Characteristics, risk factors, and mortality of cirrhotic patients hospitalized for hepatic encephalopathy with and without acute-on- chronic liver failure (ACLF). J Hepatol 60:275–281

    Article  PubMed  Google Scholar 

  37. Bosoi CR, Parent-Robitaille C, Anderson K, Tremblay M, Rose CF (2011) AST-120 (spherical carbon adsorbent) lowers ammonia levels and attenuates brain edema in bile duct-ligated rats. Hepatology 53:1995–2002

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  38. Hung TH, Lay CJ, Chang CM et al (2013) The effect of infections on the mortality of cirrhotic patients with hepatic encephalopathy. Epidemiol Infect 141:2671–2678

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  39. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al (2002) Hepaticencephalopathy-definition, nomenclature, diagnosis, and quantifi- cation: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 35:716–721

    Article  PubMed  Google Scholar 

  40. García-Martínez R, Córdoba J (2011) Acute-on-chronic liver failure: the brain. Curr Opin Crit Care 17:177–183

    Article  PubMed  Google Scholar 

  41. Dahaba AA, Worm HC, Zhu SM et al (2008) Sensitivity and specificity of bispectral index for classification of overt hepatic encephalopathy: a multicentre, observer blinded, validation study. Gut 57:77–83

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  42. Toprak Hİ, Sener A, Gedik E et al (2011) Bispectral index monitoring to guide end-tidal isoflurane concentration at three phases of operation in patients with end-stage liver disease undergoing orthotopic liver transplantation. Transplant Proc 43:892–895

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  43. Telem DA, Schiano T, Goldstone R et al (2010) Factors that predict outcome of abdominal operations in patients with advanced cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 8:451–457

    Article  PubMed  Google Scholar 

  44. Befeler AS, Palmer DE, Hoffman M et al (2005) The safety of intra-abdominal surgery in patients with cirrhosis: model for end-stage liver disease score is superior to Child–Turcotte–Pugh classification in predicting outcome. Arch Surg 140:650–654

    Article  PubMed  Google Scholar 

  45. Hanje AJ, Patel T (2007) Preoperative evaluation of patients with liver disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 4:266–276

    Article  PubMed  Google Scholar 

  46. Gelman SI (1976) Disturbances in hepatic blood flow during anesthesia and surgery. Arch Surg 111:881–883

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  47. Torrance HB (1957) Liver blood flow during operations on the upper abdomen. J Roy Coll Surg Edinb 2:216–228

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  48. Aranha GV, Sontag SJ, Greenlee HB (1982) Cholecystectomy in cirrhotic patients: a formidable operation. Am J Surg 143:55–60

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  49. Belghiti J, Cherqui D, Langonnet F, Fekete F (1990) Esophagogastrectomy for carcinoma in cirrhotic patients. Hepatogastroenterology 37:388–391

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  50. Bloch RS, Allaben RD, Walt AJ (1985) Cholecystectomy in patients with cirrhosis. A surgical challenge. Arch Surg 120:669–672

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  51. Demetriades D, Constantinou C, Salim A et al (2004) Liver cirrhosis in patients undergoing laparotomy for trauma: effect on outcomes. J Am Coll Surg 199:538–542

    Article  PubMed  Google Scholar 

  52. Douard R, Lentschener C, Ozier Y, Dousset B (2009) Operative risks of digestive surgery in cirrhotic patients. Gastroenterol Clin Biol 33:555–564

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  53. Filsoufi F, Salzberg SP, Rahmanian PB et al (2007) Early and late outcome of cardiac surgery in patients with liver cirrhosis. Liver Transpl 13:990–995

    Article  PubMed  Google Scholar 

  54. Klemperer JD, Ko W, Krieger KH et al (1998) Cardiac operations in patients with cirrhosis. Ann Thorac Surg 65:85–87

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  55. Suman A, Barnes DS, Zein NN et al (2004) Predicting outcome after cardiac surgery in patients with cirrhosis: a comparison of Child–Pugh and MELD scores. Clin Gastroenterol Hepatol 2:719–723

    Article  PubMed  Google Scholar 

  56. Tachibana M, Kotoh T, Kinugasa S et al (2000) Esophageal cancer with cirrhosis of the liver: results of esophagectomy in 18 consecutive patients. Ann Surg Oncol 7:758–763

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  57. Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC Jr (1984) Clarification of risk factors forabdominal operations inpatients withhepatic cirrhosis. Ann Surg 199:648–655

    Article  CAS  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  58. Friedman LS (1999) The risk of surgery in patients with liver disease. Hepatology 29:1617–1623

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  59. Ko JS, Gwak MS, Choi SJ et al (2010) The effects of desflurane and sevoflurane on hepatic and renal functions after right hepatectomy in living donors. Transpl Int 23:736–744

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  60. Chida Y, Sudo N, Kubo C (2005) Psychological stress impairs hepatic blood flow via central CRF receptors in mice. Life Sci 76:1707–1712

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  61. Yu HJ, Lin BR, Lee HS et al (2005) Sympathetic vesicovascular reflex induced by acute urinary retention evokes proinflammatory and proapoptotic injury in rat liver. Am J Physiol Renal Physiol 288:F1005–1014

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  62. Waurick K, Riess H, van Aken H et al (2014) S1 Leitline Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thrombembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation. 3. überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin.Anästh Intensivmed 55:464–492

    Google Scholar 

Download references

Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Anaesthesiologie, Universitätsklinikum Regensburg, Franz-Josef-Strauss Allee 11, 93053, Regensburg, Deutschland

    Eva-Lotte Camboni-Schellenberg &  Barbara Sinner D.E.A.A.

Authors
  1. Eva-Lotte Camboni-Schellenberg
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  2. Barbara Sinner D.E.A.A.
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

Corresponding author

Correspondence to Barbara Sinner D.E.A.A..

Ethics declarations

Interessenkonflikt

E.-L. Camboni-Schellenberg und B. Sinner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Ein Erratum zu diesem Beitrag ist unter https://doi.org/10.1007/s00101-016-0159-2 zu finden.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage bezüglich des Lebermetabolismus trifft zu?

Die Phase-I-Metabolisierung über das Zytochrom-P450-System erfolgt unabhängig vom hepatischen Sauerstoffangebot.

Eine verminderte Albuminsynthese erniedrigt den freien Anteil von Medikamenten

Die Phase-II-Metabolisierung wird bei Leberinsuffizienz bereits im sehr frühen Krankheitsstadium beeinträchtigt.

Die Muskelrelaxanzien Cis- und Atracurium unterliegen einer leberunabhängigen Metabolisierung.

Bei Leberinsuffizienz ist mit einem verzögerten Anschlagen, einer verkürzten Wirkung und einer erniedrigten Empfindlichkeit von Medikamenten zu rechnen.

Die typische Herz-Kreislauf-Konstellation bei Patienten mit Leberinsuffizienz ist:

ein erhöhter peripherer Widerstand.

erhöhter pulmonalarterieller Widerstand.

ein erhöhtes Herzzeitvolumen.

arterielle Hypertonie.

Bradykardie.

Welche Aussage bezüglich der portopulmonalen Hypertonie trifft nicht zu?

Der mittlere pulmonalarterielle Druck liegt meist über 25 mmHg.

Die Inzidenz liegt bei fortgeschrittener Leberinsuffizienz bei bis zu 9 %.

Kalziumkanalblocker sind zur Therapie geeignet.

Die Einnahme von β-Rezeptoren-Blockern kann die Belastbarkeit der Patienten weitereinschränken.

Hypoxämie, Hyperkapnie, Acidose, Hypothermie, Schmerz und Stress sollten intraoperativ vermieden werden.

Eine 66-jährige Patientin mit bekannter äthyltoxischer Leberzirrhose wird am 2. postoperativen Tag nach Hüftendoprothese mit Vigilanzminderung auf die Intensivstation aufgenommen. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

Alkoholintoxikation

Hepatische Enzephalopathie

Infektion der Hüftendoprothese

Krampfanfall

Lungenembolie

Bei der Prämedikation eines 44-jährigen Patienten mit Leberzirrhose Child-Turcotte-Pugh C bei chronischer Hepatitis C fällt im Sitzen eine SpO2 von 91 % auf. Welcher Aspekt ist am wahrscheinlichsten:

Es kann sich um ein hepatopulmonales Syndrom handeln.

Es ist keine weitere Abklärung erforderlich.

Die SpO2 im Liegen ist gleich schlecht.

Die Lungenfunktionsprüfung wird eine schwere Obstruktion ergeben.

Die schlechte SpO2 ist nicht durch Aszites bedingt.

Welche Aussage bezüglich des hepatopulmonalen Syndroms trifft zu?

Es ist gekennzeichnet durch die Trias aus Lebererkrankung, arterieller Hypoxämie und pulmonalvaskulärer Widerstandserhöhung.

Der arterielle Sauerstoffpartialdruck liegt meist über 80 mmHg.

Es kommt zur Ausbildung von funktionellen intrapulmonalen Links-rechts-Shunts.

Die Inzidenz bei fortgeschrittenen Lebererkrankungen liegt bei bis zu 30 %.

Die pulsoxymetrisch gemessene Sättigung verbessert sich im Stehen gegenüber der liegenden Position.

Eine 50-jährige adipöse Patientin stellt sich zu einer elektiven Knieendoprothesenoperation in der Prämedikationsambulanz vor. Sie leidet an einer Leberzirrhose unklarerer Genese. Der Quick-Wert beträgt 55 %, in der Abdomensonographie lässt sich Aszites detektieren, die Gesamtbilirubinkonzentration beträgt 5 mg/dl.

Sie schätzen das perioperative Risiko dieser Patientin als gering ein.

Sie empfehlen ein peripheres Regionalanästhesieverfahren.

Das Infektionsrisiko dieser Patientin ist nicht erhöht.

Sie können davon ausgehen, dass die Nierenfunktion altersentsprechend ist.

Das Blutungsrisiko ist nicht erhöht.

Tritt bei einem Patienten mit einer Leberzirrhose Child-Turcotte-Pugh A postoperativ ein Anstieg der Retentionswerte und eine Oligurie auf, so

ist dies nicht auf eine Hypovolämie zurückzuführen.

liegt kein hepatorenales Syndrom vor.

kann es sich auch um eine akute tubuläre Nekrose handeln.

ist dies für eine Lebererkrankung prognostisch irrelevant.

ist dies nicht durch eine Diuretikatherapie verursacht.

Welche Aussage bezüglich des heptorenalen Syndroms (HRS) trifft zu?

Das HRS ist ein potenziell reversibles, akutes Nierenversagen bei vorbestehender Nierenerkrankung.

Es ist durch das Auftreten einer Proteinurie charakterisiert.

Es besteht eine Korrelation zwischen dem Schweregrad der Lebererkrankung nach Child-Turcotte-Pugh und der Entwicklung eines HRS.

Es ist durch eine Verbesserung der Serumkreatininkonzentration nach 2-tägiger Diuretikapause und Albuminsubstitution charakterisiert.

Es ist durch eine deutliche Reduktion der glomerulären Filtrationsrate mit vermindertem renalen Plasmafluss bei gleichzeitigem Erhalt der Tubulusfunktion gekennzeichnet.

Welche Aussage bezüglich des Gerinnungsmanagments trifft nicht zu?

Eine Vitamin-K-Substitution ist nur bei noch ausreichender Lebersyntheseleistung wirksam.

Eine Thrombozytenkonzentratsubstitution sollte frühzeitig präoperativ erfolgen.

Bei Zeichen einer starken generalisierten Blutungsneigung sollte frühzeitig die Gabe von Fibrinogen, Fresh Frozen Plasma (FFP), Prothrombinkomplex (PPSB) und Thrombozytenkonzentraten in Betracht gezogen werden.

Für Eingriffe mit einem niedrigen Blutungsrisiko ist eine Thrombozytenzahl von > 50.000/μl ausreichend.

Bei der Gabe von größeren Mengen FFP zur Gerinnungsoptimierung muss die Gefahr einer Volumenüberladung beachtet werden.

Rights and permissions

Reprints and permissions

About this article

Check for updates. Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Camboni-Schellenberg, EL., Sinner, B. Anästhesie bei Leberinsuffizienz. Anaesthesist 65, 77–94 (2016). https://doi.org/10.1007/s00101-015-0094-7

Download citation

  • Published:

  • Issue Date:

  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00101-015-0094-7

Schlüsselwörter

Keywords

Search

Navigation