Zusammenfassung
Operationsziel
Zur Behandlung der Hüftdysplasie wird über drei aufeinander abgestimmte Osteotomien an der Hüftpfanne diese derart mobilisiert, dass eine Pfannenkorrektur in nahezu jede Richtung möglich ist.
Indikationen
Hauptindikation Hüftdysplasie; daneben andere Pfannenpathologien, wie z. B. die Retroversion. Zunehmend auch Morbus Perthes.
Kontraindikationen
Dysplasiecoxarthrose im Zusammenhang mit Adipositas.
Operationstechnik
Begonnen wird in Seitenlage. Nach sterilem Abwaschen und Abdecken erfolgt ein Hautschnitt parallel zum Lig. sacrotuberale. Der M. gluteus maximus wird im Faserverlauf gespreizt. Dann werden zwei Spezialhebel von ventral und dorsal ins Foramen obturatorium eingebracht. Ein weiterer Hebel wird an der Incisura ischiadica eingeführt. Unter dem Schutz der Hebel erfolgt die Osteotomie des hinteren Pfeilers. Nach Wundverschluss wird der Patient auf den Rücken gelagert und es erfolgt der Zugang am Schambein, dann subperiostales Umfahren des Knochens mit Spezialhebeln. Anschließend wird die doppelt schräge Schambeinosteotomie durchgeführt. Nun wird das Darmbein dargestellt. Hierfür Schnitt über der Crista iliaca bis 2 Querfinger unterhalb der Spina iliaca anterior superior. Ablösen der Bauchmuskulatur von der Crista. Die Spina iliaca anterior superior wird abgemeißelt und nach lateral weggehalten. Oberhalb des Acetabulums wird eine Schanz-Schraube als „Joystick“ eingeführt. Die Osteotomie am Darmbein erfolgt mit einem 90°-Winkel. Nun kann die Pfanne in nahezu jede Richtung bewegt werden. Beim Schwenken nach lateral sollte das Schambein etwas angehoben werden, um eine Lateralisierung des Drehzentrums und ein Auseinanderweichen der Darmbeinosteotomie zu vermeiden. Die Osteosynthese erfolgt mit Großfragmentschrauben sowohl am Darmbein als auch am Schambein.
Weiterbehandlung
Die Patienten müssen 12 Wochen entlasten. Für 6 Wochen wird die Flexion auf 60° eingeschränkt.
Ergebnisse
Bei der Nachuntersuchung nach 11,5 Jahren zeigten 80,4 % von 54 Patienten ein sehr gutes bis gutes Operationsergebnis (Harris-Hip-Score).
Abstract
Objective
With three precise osteotomies it is possible to move the acetabulum to achieve sufficient coverage in dysplastic hips.
Indications
Main indication is a painful dysplastic hip. Other acetabular pathologies, such as retroversion can also be addressed. In recent years young patients with Legg-Calve-Perthes disease
Contraindications
Patients with an arthrosis (Tönnis level 2) and obesity often have poor results. Therefore the combination of these parameters should be seen as a contraindication.
Surgical technique
The operation starts with the patient in a lateral decubitus position. The first incision is parallel to the sacrotuberal ligament. The gluteus maximus muscle is spread until the ligament itself with its bony connection at the tuber ischiadicum is visible. After putting two special retractors in the foramen obturatorium and one to the spina ischiadica, osteotomy of the os ischium is performed from the incisura ischiadica to the foramen obturatorium. For the next osteotomy the os pubis is approached and it should be performed subperiostally. The vasa and nervus obturatorius and femoralis should be protected. At the os ilium the abdominal muscles are separated from the iliac crest. The third osteotomy has a 90° angle and starts at the linea terminalis and leads just below the spina iliaca anterior superior iliac spine. The acetabulum can now be moved with a Schanz screw. At this point it is necessary to elevate the os pubis while moving the acetabulum laterally. This prevents a lateralization and reduces the distance at the iliac osteotomy. The osteosynthesis is performed with screws at the os ilium and also at the os pubis.
Postoperative management
Patients are advised to avoid weight bearing for 12 weeks. In the first 6 weeks they are allowed to perform a maximum flexion of 60°.
Results
According to the Harris hip score 80.4 % of the patients showed good and very good results after 11.5 years. In cases with arthrosis and obesity a higher rate of poor results were found.
Vorbemerkungen
Die Erstbeschreibung des Verfahrens mit ersten Ergebnissen bei 32 Patienten erfolgte 1981 durch Tönnis et al. [10]. Zu dieser Zeit wurde die Sitzbeinosteotomie noch in Bauchlage durchgeführt. In vielen Fällen wurde zweizeitig vorgegangen. Die Darmbeinosteotomie erfolgte gerade und nicht wie heute abgewinkelt. Eine Osteosynthese wurde nur am Darmbein vorgenommen, und dies mit 2,0-mm-Kirschner-Drähten. Schrauben wurden nicht verwendet. Die Patienten erhielten für 6 Wochen einen Becken-Bein-Gips. Später wurde das Verfahren von Tönnis und Kalchschmidt erheblich weiterentwickelt. Die Gipsbehandlung konnte Anfang der 1990er Jahre verlassen werden. In den letzten 10 Jahren hat sich insbesondere die Osteosynthesetechnik wesentlich verbessert.
Seit 1979 wurden im Klinikum Dortmund ca. 5000 dreifache Beckenosteotomien nach Tönnis und Kalchschmidt (3FBO) vorgenommen.
Als Alternativverfahren ist die periacetabuläre Osteotomie nach Ganz zu nennen. Die Beckenosteotomien nach LeCoeur und Steel sind heute eher in den Hintergrund getreten.
Operationsprinzip und -ziel
Bei diesem Verfahren wird über drei einzelne Osteotomien in mehreren Operationsschritten die Hüftpfanne gelöst mit dem Ziel, eine freie Beweglichkeit bzw. Verschiebbarkeit zu erreichen. Die Hüftpfanne kann dabei in alle Freiheitsgrade bewegt werden. Die Pfanne wird dann in die gewünschte Position gebracht und mit Schrauben fixiert.
Vorteile
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Sehr gute Visualisierung über separate Zugänge für jede einzelne Osteotomie
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Standardisiertes Vorgehen mit hoher Reproduzierbarkeit
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Geringe Komplikationsrate
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Sehr hohes Korrekturpotenzial, auch hohe Hüftluxationen therapierbar
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Gute Langzeitergebnisse
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Keine Beeinträchtigung der Gelenkperfusion [3], im Vergleich zu anderen Verfahren sind bei der 3FBO keine Pfannennekrosen beschrieben worden
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Eine Denudierung der Pfanne ist nicht erforderlich
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Im Regelfall keine Beeinträchtigung des Geburtskanals
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Die Operation ist auch im Kindesalter bei offener Y-Fuge möglich [8]
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Eine Arthrotomie ist nur in Einzelfällen notwendig
Nachteile
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Lange Konsolidierungszeit der Osteotomien mit entsprechend langer Entlastungsphase
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Hohe operative Erfahrung und regelmäßige Praxis erforderlich
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Im Vergleich zu Aufwand, Erfolg und der volkswirtschaftlichen Bedeutung des Eingriffs für die Patienten mit Dysplasie eine eher niedrige DRG-Bewertung
Indikationen
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Schmerzhafte Hüftdysplasie des Erwachsenen (Abb. 1)
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Hüftdysplasie mit Dezentrierung bei Kindern ab 6 Jahren, wenn Acetabuloplastik nicht ausreichend ist
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Bei Kindern mit Morbus Perthes [6, 13], auch bei offener Y-Fuge
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Sonstige Pfannenfehlstellungen (z. B. Retroversion oder auch iatrogene Fehlstellung nach anderen Beckenosteotomien [11, 12])
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In ausgewählten Fällen bei Pfannenprotrusion
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Keine feste Altersgrenze; ab dem 50. Lebensjahr wird der Eingriff selten vorgenommen.
Kontraindikationen
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Fortgeschrittene Dysplasiecoxarthrose
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Kontrakte Gelenkverhältnisse
Patientenaufklärung
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Allgemeine Komplikationen:
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Thrombose, Embolie
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Infektionen
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Spezielle Komplikationen:
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Hyp- bis Anästhesie des lateralen Oberschenkels (N. cutaneus femoris lateralis)
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Pseudarthrosen
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Ermüdungsfraktur am unteren Schambeinast bei Instabilität der Sitzbeinosteotomie
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Intraoperative Blutung aus der Darmbeinosteotomie
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Läsion der Obturatoriusgefäße oder auch des N. obturatorius
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Ischias- und Femoralisläsion (Fußheber- und Fußsenkerschwäche bzw. Oberschenkelschwäche)
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N.-pudendus-Läsion mit Gefühlsstörungen im Intimbereich [5]
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Beinverlängerung, gerade bei weitem Schwenkweg (ggf. Kombination mit subtrochantärer Verkürzung)
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Intraoperative Verletzung der V. iliaca [1]
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Entfernung des Osteosynthesematerials nach 12 Monaten
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Ggf. Kombination mit inter- bzw. subtrochantärer Korrektur (je nach Ausgangspathologie)
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Nachbehandlung mit max. 60° Flexion für 6 Wochen, 3 Monate Entlastung
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Stationäre Behandlung für 10 Tage postoperativ
Operationsvorbereitungen
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Röntgen: Beckenübersichtsaufnahme liegend, ggf. stehend ergänzen, Rippstein-Aufnahme, Faux-Profil
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Ggf. Computertomographie mit 3-D-Rekonstruktion, u. a. Rotationsbestimmung bei komplexer Deformität
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Ggf. Magnetresonanztomographie/Arthro-MRT bei unklarer Arthrosesituation, unklarer Labrumpathologie oder Verdacht auf femoroacetabuläres Impingement (FAI)
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Ggf. Abduktionsaufnahme
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Präoperative Planungsskizze
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Abführmaßnahmen
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Rasur des Intimbereichs und der betreffenden Extremität
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Zur Vorbereitung empfiehlt sich eine Eigenblutspende. In mehr als 50 % der Fälle werden 2 Eigenerythrozytenkonzentrate postoperativ aufgrund einer symptomatischen Anämie gegeben. Die Verwendung eines Cell-savers ist dringend zu empfehlen. Weiterhin sollte ein Blasenkatheter angelegt werden.
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Perioperative einmalige („single shot“) Antibiotikagabe
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Periduralkatheter zur postoperativen Schmerztherapie
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Beurteilung des Gangbilds, Beachtung einer Beinlängendifferenz
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Antikoagulanzien (z. B. Acetylsalicylsäure) zur Primärprophylaxe absetzen, Metformin absetzen
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Kontrazeptiva 6 Wochen präoperativ absetzen
Instrumentarium
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Tuke-Säge (MatOrtho Ltd. Leatherhead Surrey, UK)
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Schambein- und Sitzbeinhebel (Sonderanfertigung, Abb. 2 a)
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Breiter Beckenhebel (Spezialanfertigung, Abb. 2 b)
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Lange Meißel 10, 15, 20, 30 mm (Fa. Zimmer, Berlin)
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Mehrfach angespitzte Kirschner-Drähte 1,8/2,0/2,2/2,5/3,0 mm (Fa. Bursch, Ahlen, Abb. 2 c)
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Lange Spongiosa- u. Kortikalisschrauben (Großfragment), Kleinfragmentschrauben für schmale Knochenverhältnisse (z. B. Fa. Zimmer, Berlin)
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Osteotomiespreizer (z. B. Fa. Zimmer, Berlin)
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Knochenwachs (z. B. B. Braun Melsungen AG, Melsungen)
Anästhesie und Lagerung
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Intubationsnarkose, Periduralkatheter (auch zur postoperativen Schmerztherapie), ggf. patientenkontrollierte intravenöse Analgesie (PCIA)
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Dauerkatheter, zwei großlumige venöse Zugänge
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Instabile Seitenlage mit leichter Neigung nach ventral von ca. 30°
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Durchleuchtbarer Operationstisch
Postoperative Behandlung
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Entfernen der Drainagen am 2. postoperativen Tag. Bis zum 3. Tag sollten die Patienten abführen. Der Blasenkatheter wird schnellstmöglich entfernt. Beginn der Mobilisierung spätestens am 5. Tag. Die Patienten sollten bis zur Entlassung unter Beachtung der Entlastung (s. u.) ca. 50 m an Gehstützen zurücklegen, Toilettennutzung und Körperpflege selbstständig meistern und eine Etage Treppen steigen können.
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Die Entlastungsphase beträgt 12 Wochen. Gerade bei schweren Dysplasien mit weiten Schwenkwegen wird diese Zeit für die Durchbauung benötigt. Die Flexion ist für 6 Wochen postoperativ auf 60° limitiert, um eine Überlastung im Bereich des Sitzbeins und eine sekundäre Verschiebung der Pfanne mit Korrekturverlust zu vermeiden. In den ersten 6 Wochen isometrische Anspannungsübungen, dabei wird die Innenrotation am liegenden gestreckten Bein trainiert. Nach der 6. Woche Abduktionstraining in Seitenlage zur Stärkung des M. gluteus medius.
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Ist im Röntgenbild nach 3 Monaten eine ausreichende Konsolidierung sichtbar, sollte innerhalb von weiteren 6 Wochen die Aufbelastung erfolgen.
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Neben Unterarmgehstützen benötigt der Patient i.d.R. einen Toilettenaufsatz, um das Flexionslimit von 60° einhalten zu können. Zu Hause ist sicherzustellen, dass beim Aufstehen aus dem Bett keine übermäßige Flexion erfolgt, d. h. das Bett sollte vor Ort erhöht werden. Alternativ kann eine temporäre Versorgung mit einem Pflegebett erfolgen.
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Das Metall wird normalerweise nach einem Jahr entfernt.
Fehler, Gefahren, Komplikationen
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In einigen Fällen wird die Sitzbeinosteotomie unvollständig oder gar quer vorgenommen. Hierdurch bleibt das Lig. sacrospinale mit dem Pfannenfragment verbunden, was die Schwenkbarkeit der Pfanne erheblich beeinträchtigt und eine präzise Einstellung der Pfanne kaum mehr zulässt.
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Bei einer ungünstigen Ausrichtung der Osteotomien können sich diese verkeilen und so eine Schwenkung stark behindern.
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Bei der Sitzbeinosteotomie sind der N. ischiadicus, der lateral des Zugangs verläuft, und der N. pudendus auf Höhe der Spina ischiadica gefährdet.
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Unterhalb der Schambeinosteotomie verlaufen der N. obturatorius und die Vasa obturatoria. Diese müssen geschont werden. Weiterhin müssen die Vasa femoralia und der N. femoralis, beide lateral liegend, geschützt werden.
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Am Darmbein kann es einerseits aus den Perforansgefäßen, aber auch aus der Osteotomie selbst zu erheblichen Blutungen kommen; ggf. ist eine temporäre Tamponade mit Kompressen erforderlich. In bedrohlichen Fällen kann der punktuelle Einsatz von Knochenwachs auch an den Osteotomieflächen notwendig werden. Die im Bauch liegenden Strukturen sind durch den breiten Beckenhebel geschützt.
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Bei der Schwenkung der Pfanne muss unbedingt auf die Ausrichtung des vorderen und hinteren Pfannenrands geachtet werden, um ein iatrogenes Impingement zu vermeiden. Eine alleinige Betrachtung des lateralen Erkers bzw. des Zentrum-Erker(CE)-Winkels kann zu erheblichen Pfannenfehlpositionierungen führen. Sollte die Bildgebung nicht sicher sein, muss eine Arthrotomie erfolgen, um die Pfannenposition hinreichend zu verifizieren [9].
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Vor der ersten Durchführung dieses komplexen Eingriffs ist ein entsprechendes Training unerlässlich.
Ergebnisse
Die Nachuntersuchung von 54 Patienten (46 Frauen und 8 Männer), die sich einer 3FBO unterzogen hatten, zeigte in einem Nachuntersuchungszeitraum von 11,5 Jahren durch die Ermittlung des Harris-Hip-Scores (HHS) in 80,4 % der Fälle sehr gute bis gute Ergebnisse [7]. Präoperativ war der HHS in 89,3 % als schlecht bis ausreichend beurteilt worden. Der CE-Winkel wurde von präoperativ 11,8 auf 33,5° angehoben. Eingeschlossen wurden dabei Hüften mit einem Dezentrierungsgrad nach Tönnis von 1–2 und einem Arthrosegrad von 0–1 nach Tönnis. In diesem Patientengut trat nur eine unkomplizierte Thrombose auf. Embolien waren nicht zu beobachten. In 15 % der Fälle kam es jedoch zu einer Hyposensibilität im Versorgungsgebiet des N. cutaneus femoris lateralis. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass die Veränderung der Beckenanatomie nicht mit einer höheren Sectiorate einhergehen muss. In dem nachuntersuchten Kollektiv entsprach die Sectiorate der Verteilung in der Normalbevölkerung.
In einer anderen mittelfristigen Nachuntersuchung (11,5 Jahre) von 32 Patienten mit Arthrosegrad 2 zeigten sich deutliche Unterschiede [2]. Bei 5 Patienten musste eine Konversion in eine Hüfttotalendoprothese erfolgen. Gemäß HHS zeigten sich nur noch in 56 % der Fälle sehr gute bis gute Ergebnisse. Bei einem Body-Mass-Index > 25 und einem Ausgangs-HHS < 70 waren die Resultate gehäuft schlecht.
Eine weitere Nachuntersuchung von 2361 3FBO hinsichtlich der Komplikationen [4] ergab eine eher geringe Rate. Dabei betrug die Pseudarthroserate 1,8 % jeweils für die Scham- und Darmbeinosteotomie. Nervenläsionen wie eine peronäal betonte Ischiadikusparese mit Fußheberschwäche traten in 1,8 % der Fälle auf, zu Femoralisparesen kam es in 0,3 % der Fälle. Die Thromboserate lag unter 2 %, die der Embolien bei 0,3 %. Alle Embolien blieben ohne Folgen für die Patienten.
Literatur
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Büchler L, Beck M, Gollwitzer H et al (2012) Gelenkerhaltende Hüftchirurgie im Erwachsenenalter. Beckenosteotomien. Orthopäde 41:925–936
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. A.R. Zahedi, K. Kalchschmidt und B.-D. Katthagen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Zahedi, A., Kalchschmidt, K. & Katthagen, BD. Dreifache Beckenosteotomie nach Tönnis und Kalchschmidt. Oper Orthop Traumatol 25, 457–468 (2013). https://doi.org/10.1007/s00064-013-0240-9
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