Das akute Kompartmentsyndrom des Unterschenkels

Zusammenfassung

Operationsziel

Entlastung aller vier Muskellogen des Unterschenkels zur Normalisierung des Gewebedrucks und Vermeidung einer dauerhaften neuromuskulären Funktionsstörung.

Indikationen

Drohendes Kompartmentsyndrom (gekennzeichnet durch überproportionalen Schmerz, Muskeldehnungsschmerz, prallelastische Schwellung, Glanzhaut und Δp>30 mmHg, jedoch ohne neuromuskuläres Defizit) ohne klinische Besserung durch konservative Therapiemaßnahmen bzw. manifestes Kompartmentsyndrom (Symptome wie drohendes Kompartmentsyndrom mit neuromuskulärem Defizit und Δp<30 mmHg).

Kontraindikationen

Keine. Bei verspäteter Indikationsstellung zur Dermatofasziotomie (z. B. beim intubierten Intensivpatienten) sind Indikation und Zeitpunkt einer Fasziotomie und Nekrosenausräumung umstritten.

Operationstechnik

Bei der unilateralen Kompartmentspaltung nach Matsen erfolgt über einen parafibularen Zugang zunächst die Entlastung der Peronaeusloge. Nach Identifikation der Tibialis-anterior- und der oberflächlichen Beugerloge über eine quere Faszieninzision werden auch diese Muskelgruppen in Längsrichtung entlastet. Zuletzt erfolgt die Dekompression der tiefen Flexoren unter der Peronaeusloge. Bei der bilateralen Dermatofasziotomie werden die Tibialis-anterior- und Peronaeusloge über einen proximalen anterolateralen Zugang und die oberflächliche und tiefe Beugerloge über einen distalen dorsomedialen Zugang fasziotomiert.

Weiterbehandlung

Synthetischer Hautersatz oder Vakuumversiegelung überbrücken die Zeit bis zum definitiven Wundverschluss mittels Sekundärnaht oder Meshgraft-Plastik nach etwa 5 Tagen. Die Mobilisation des Patienten ist in der Regel abhängig von der knöchernen Begleitverletzung.

Ergebnisse

Im Zeitraum von Oktober 2001 bis November 2008 wurden insgesamt 37 Dermatofasziotomien bei Patienten mit akutem posttraumatischem Kompartmentsyndrom des Unterschenkels in unserer Klinik durchgeführt. Am Entlassungstag hatten sich bei 5 Patienten die neuromuskulären Funktionsstörungen nach manifestem Kompartmentsyndrom noch nicht komplett zurückgebildet. Ein Patient musste wegen eines akuten Nierenversagens im Sinne einer Crush-Niere zeitweilig dialysiert werden. Bei insgesamt 6 Patienten traten perioperativ Komplikationen auf: iatrogene Nervendurchtrennung (n=1), revisionspflichtiges Hämatom (n=2), tiefe Wundinfekte (n=2) und oberflächliche Wundheilungsstörung (n=1).

Abstract

Objective

Decompression of all four muscle compartments of the lower leg to normalize tissue pressure and prevent permanent neuromuscular dysfunction.

Indications

Incipient compartment syndrome (characterized by excessive pain, muscle pain on extension, tensely swollen and shiny skin, and Δp>30 mmHg without neuromuscular deficit) and no clinical improvement after conservative treatment and/or acute compartment syndrome (symptoms as for incipient compartment syndrome with neuromuscular deficit and Δp<30 mmHg).

Contraindications

None. There is some dispute about indications and timing of fasciotomy and necrectomy when the need for dermatofasciotomy is recognized late (e.g. intubated intensive care patients).

Surgical technique

In unilateral compartment release as described by Matsen, the lateral compartment is decompressed first through a parafibular approach. After identification of the anterior and superficial posterior compartments by transverse incision of the fasciae, these muscles are also decompressed longitudinally. Finally, the deep posterior compartment beneath the lateral compartment is decompressed. In bilateral dermatofasciotomy, the fasciae of the anterior and lateral compartments are incised through a proximal anterolateral approach and the superficial and deep posterior compartments through a distal dorsomedial approach.

Postoperative management

Synthetic skin substitute or vacuum-assisted wound closure until definitive closure by secondary suture or mesh grafting after about 5 days. Patient mobilization generally depends on the concomitant bone injury.

Results

During the period from October 2001 to November 2008, 37 dermatofasciotomies were performed at our hospital to treat acute posttraumatic compartment syndrome. On the day of dismissal, symptoms of neuromuscular dysfunction after acute compartment syndrome had not disappeared completely in 5 patients. One patient received intermittent dialysis for acute kidney failure after crush syndrome. There were perioperative complications in a total of 6 patients: iatrogenic neurotomy (n=1), hematoma requiring revision (n=2), deep wound infection (n=2), and superficial disturbed wound healing (n=1).