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Vorhofohrverschluss zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern

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Left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation

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Zusammenfassung

Ohne Therapie beträgt das jährliche ischämische Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) in Abhängigkeit vom kardiovaskulären Risikoprofil im Mittel 5–6 %. Daher wird bei VHF und erhöhtem Schlaganfallrisiko (CHA2DS2-VASc-Score ≥1) die Antikoagulation mit Nicht-Vitamin-K‑abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) oder Vitamin-K-Antagonisten (VKA) empfohlen. Schwere Blutungsereignisse sind mögliche Gründe für einen Abbruch dieser Medikation. Insgesamt verbleiben bis zu 30 % der Patienten mit VHF ohne effektive Thromboembolieprophylaxe. Der Verschluss des linken Vorhofohrs bietet eine Alternative zur medikamentösen Schlaganfallprävention. Zur Verfügung stehen katheterbasierte und chirurgische Techniken. Beim katheterbasierten Verfahren mittels Verschlusssystemen wurden hohe Implantationserfolgs- und relativ niedrige periprozedurale Ereignisraten in aktuellen Registerstudien beobachtet. Hintergrund für die zurückhaltende Empfehlung in den europäischen Leitlinien sind die bisher begrenzten Erfahrungen aus größeren randomisierten Studien.

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is one of the most frequent causes of ischemic stroke. Without treatment the annual risk of ischemic stroke is on average approximately 5–6%/year in patients with atrial fibrillation, depending on the overall cardiovascular risk profile. Oral anticoagulation with new oral anticoagulants (NOAC) or vitamin K antagonists (VKA) is recommended for patients with AF and an elevated risk for stroke (CHA2DS2-VASc score ≥1); however, severe bleeding complications are potential reasons for discontinuation of this treatment. Overall, up to 30 % of the patients with AF remain without effective thromboembolism prophylaxis. Left atrial appendage (LAA) closure represents an alternative to pharmaceutical stroke prevention. Catheter-based and surgical LAA closure techniques are available. For catheter-based procedures with closure systems, high implantation success rates and relatively low periprocedural complication rates have been observed in recent registry studies. The reason for the restrained recommendation in the European guidelines is the as yet limited experience from large randomized studies.

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Authors and Affiliations

  1. Medizinische Klinik für Kardiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Hindenburgdamm 30, 12203, Berlin, Deutschland

    Friederike Zimmermann &  Ulf Landmesser

Authors
  1. Friederike Zimmermann
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  2. Ulf Landmesser
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Corresponding author

Correspondence to Ulf Landmesser.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

U. Landmesser: Vortrags- oder Advisory-Board-Honorare von Abbott und Boston Scientific. F. Zimmermann gibt an, dass kein finanzieller oder nichtfinanzieller Interessenkonflikt besteht.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Befunde stellen keine geeignete Indikation zum Vorhofohrverschluss bei Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score von 5 dar?

Z. n. nach lebensgefährlicher gastrointestinaler Blutung mit Notwendigkeit der Bluttransfusion.

Rezidivierende Makrohämaturie in Verbindung mit Patientenwunsch für den Vorhofohrverschluss.

Spontanechos in der transösophagealen Echokardiographie unter 3‑jähriger NOAK(Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien)-Therapie ohne bisherigen Schlaganfall.

Z. n. hypertensiver Stammganglienblutung mit aktuell nicht mehr nachweisbaren frischen Blutungszeichen in der kranialen Computertomographie.

Rezidivierende schwere Blutungen unter einer chronischen Antikoagulationstherapie.

Welche Vorhofohrverschlussmethode eignet sich nach aktuellen Daten hinsichtlich Patientensicherheit und Therapieeffektivität für Vorhofflimmerpatienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko, für die eine Bypassoperation vorgesehen ist?

Katheterbasierter epikardialer Verschluss 8 Wochen nach dem Bypasseingriff.

Katheterbasierter endokardialer Verschluss vor dem Bypasseingriff.

Chirurgisch-epikardialer Device-basierter Herzohrverschluss beim Bypasseingriff.

Chirurgisch-epikardialer Herzohrverschluss mittels alleinigem Nahtverschluss während des Bypasseingriffs.

Da die Indikation abhängig von der Ejektionsfraktion ist, soll 6 Wochen nach der Bypassoperation mit der transösophagealen Echokardiographie eine Evaluation und anschließend der endokardiale Verschluss mittels LAA(„left atrial appendage“)-Okkluder erfolgen.

Welche (patho-)physiologischen Bedingungen bezüglich des linken Vorhofohrs („left atrial appendage“, LAA) sind nicht für die erhöhte Neigung zur Thrombusbildung beim Vorhofflimmern verantwortlich?

Die durch die Vorhoffrequenz im LAA beeinflusste Blutflussgeschwindigkeit.

Ovale Form des Vorhofohrostiums.

Proinflammatorische Prozesse im linken Vorhof und atriale Kardiomyopathie.

Prothrombotische Oberflächenveränderungen des Endothels im LAA.

Verminderter Blutfluss (Stase) im linken Vorhof.

Ein Patient mit permanentem Vorhofflimmern, aber mit rezidivierenden Blutungen des Gastrointestinaltrakts stellt sich zur Vorhofohrverschlussprozedur vor. Welche präprozedurale Maßnahme ist zur Optimierung des Therapieerfolgs nicht erforderlich?

Transösophageale Echokardiographie oder kardiale Computertomographie zum Ausschluss eines intrakardialen Thrombus.

24-h-Langzeit-EKG zur Evaluation der Vorhofflimmerlast.

Gastroenterologisches Konsil zur frühzeitigen Planung des postprozeduralen Antikoagulationsregimes.

Transthorakale Echokardiographie z. B. zur Identifizierung chirurgisch behandlungsbedürftiger Klappenvitien.

Blutentnahme und klinische Untersuchung zum Ausschluss einer aktiven Infektion.

Das LARIAT®-Device verschließt das linke Vorhofohr von epikardial. Welchen möglichen Vorteil könnte es gegenüber dem endokardial implantierten LAA(„left atrial appendage“)-Verschluss-System bei ausgewählten Patienten bieten?

Geringerer personeller Aufwand (peri‑)prozedural.

Der Eingriff ist schonender und schneller durchführbar.

Im Vergleich zu anderen LAA-Verschluss-Systemen niedrigere Komplikationsrate.

Eine Nachsorge mittels transösophagealer Echokardiographie ist nicht notwendig.

Der Verzicht auf postprozedurale antithrombotische Therapie ist unmittelbar möglich.

Die Implantation eines LAA(„left atrial appendage“)-Verschluss-Systems dauert ca. 30–60 min. Für die Auswahl des geeigneten LAA-Verschluss-Systems und zur Einschätzung des Implantationserfolgs finden verschiedene Methoden und Parameter Berücksichtigung. Welche der folgenden Aussagen trifft nicht zu?

Der Volumenstatus des Patienten beeinflusst die Vorhofohrgröße und somit die Einschätzung des passenden Device.

Der Tug-Test sollte zur Prüfung der Stabilität des LAA-Verschluss-Systems durchgeführt werden.

Echokardiographisch bis zu 10 mm messende Peri-Device-Leckagen sind als regelrecht sitzend anerkannt.

Der optimale Sitz des Okkluders kann mittels Fluoroskopie oder transösophagealer Echokardiographie geprüft werden.

Die Durchmesser von Ostium und Hals des Herzohrs sind entscheidend für die Auswahl des LAA-Verschluss-Systems.

Welche der nachfolgenden Aussagen ist korrekt? In der PROTECT-AF-Studie, der ersten randomisierten Studie des katheterbasierten Vorhofohrverschlusses, wurde beobachtet: Der katheterbasierte Vorhofohrverschluss ist im Vergleich zur Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten hinsichtlich des Schutzes vor thrombembolischen Ereignissen (Schlaganfall, Tod und systemische Embolien) …

überlegen.

weit überlegen.

deutlich unterlegen.

leicht unterlegen.

nicht unterlegen.

Im Rahmen der personalisierten Medizin kann die Dauer der postprozeduralen dualen Thrombozytenaggregationshemmung variiert werden. Welche Mindestdauer wird im Rahmen der CLOSURE-AF- und der PRAGUE-17-Studie empfohlen?

3 Wochen

6 Wochen

6 Monate

12 Monate

Keine Empfehlung

Eine mögliche Komplikation der LAA(„left atrial appendage“)-Verschluss-Systeme ist der Device-assoziierte Thrombus. Welche Maßnahmen sind zu treffen?

Standardisierte Nachsorge mit einer Follow-up-TEE (transösophageale Echokardiographie) nach 1 bis 3 Monaten zur frühen Identifizierung eines möglichen Thrombus.

Während der Intervention ist ein sehr tiefer Device-Sitz im Herzohr anzustreben.

Bei Diagnosestellung ist die sofortige Explantation zu forcieren.

Bei Diagnosestellung ist eine Fortführung der Antiplättchentherapie ohne weitere Maßnahmen ausreichend.

Konsequente postprozedurale körperliche Schonung, um die Vorhofflimmerlast zu reduzieren.

Die Thrombembolieprophylaxe mit dem endokardialen Vorhofohrverschluss bietet für geeignete Patienten mögliche Vorteile. Welche der nachfolgenden Aussagen trifft zu?

Eine lebenslange orale Antikoagulation mit einem Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulans (NOAK) oder einem Vitamin-K-Antagonisten ist nach vollständiger Endothelialisierung des implantierten Okkluders nicht mehr notwendig.

Das Auftreten venöser Embolien wird gesenkt.

Der Eingriff sollte aktuell allen Vorhofflimmerpatienten empfohlen werden.

Ähnlich wie beim Linksherzkatheter, wird bei der LAAO(„left atrial appendage occlusion“)-Intervention routinemäßig keine Sedierung angewandt.

Eine spezielle Nachsorge ist nicht erforderlich.

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Zimmermann, F., Landmesser, U. Vorhofohrverschluss zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern. Herz 45, 397–406 (2020). https://doi.org/10.1007/s00059-020-04930-2

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