Ergotherapie, Kunst-, Musik-, Sport- und Bewegungstherapie bei psychischen Störungen

Zusammenfassung

Der Bereich der sog. komplementären Therapien umfasst neben der am stärksten verbreiteten Ergo- und Arbeitstherapie auch musik- und kunsttherapeutische Behandlungstechniken. Hinzu kommen Sport- und Bewegungstherapie. Obgleich diese Therapieverfahren sowohl in psychiatrisch-psychosomatischen Kliniken als auch im teilstationären und ambulanten Setting eine große Verbreitung gefunden haben, sind sie in psychiatrischen Lehrbüchern bisher nicht angemessen berücksichtigt worden. Hier sollen die Bereiche Ergotherapie, Kunst- und Musiktherapie sowie die Sport- und Bewegungstherapie daher in gebührender Weise dargestellt werden. Neben theoretischen Konzeptionen und empirischen Befunden zur Wirksamkeit werden auch praxisrelevante Hinweise zur Durchführung der genannten Behandlungsmethoden gegeben.

1 Ergotherapie

Widme der Arbeit deine ganze Aufmerksamkeit und erkenne, was die jeweilige Situation gerade verlangt (Dogen Senji 1200–1253).

1.1 Einleitung

Beschäftigung und Arbeit, d. h. praktische Tätigkeit, wird seit der Antike als Mittel der Behandlung psychisch kranker Menschen von Ärzten beschrieben und empfohlen (Übersichten bei Schaal 1986; Reuster 2006). Grundlage dieser Tradition ist zunächst die in der Psychiatrie immer wieder und in unterschiedlichen Kontexten sich erneuernde klinische Erfahrung, wonach v. a. depressiv oder psychotisch leidende Menschen subjektive Entlastung finden, wenn sie sich im Rahmen ihrer Möglichkeiten sinnvoll betätigen. Insofern wird die Nützlichkeit von Betätigung im Rahmen multimodaler psychiatrischer Behandlung allgemein angenommen. Entsprechende Patientenurteile stützen diese Annahme (s. unten). Auch eine moderne psychiatrische Klinik ist ohne Formen organisierter praktischer Betätigung der Patienten kaum vorstellbar.

Schließlich ist bei nahezu allen psychischen Störungen über weite Strecken keine Inaktivierung erforderlich, (gemeinsame) Betätigung aus individuell verschiedenen Gründen hingegen hilfreich. Daher hat Ergotherapie (vormals Arbeits- und Beschäftigungstherapie) eine ubiquitäre Verbreitung. Dennoch ist sie innerhalb psychiatrischer Therapeutik nicht unumstritten. Unterhält sie die Kranken mit Tätigkeiten von Hobbycharakter (Häfner 2000) oder leistet sie einen effektiven Beitrag zur Therapie? Vermutlich tut sie beides – wobei Ersteres keineswegs anspruchslos wäre. Für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen empfiehlt die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) die Ergotherapie mit dem Empfehlungsgrad B auf der Basis einer Evidenzebene 1b (DGPPN 2013). Es besteht jedoch weiterer Forschungsbedarf, umso mehr, als sich die Rahmenbedingungen für psychiatrische Therapie und damit auch für eine Therapie mittels Betätigung geändert haben durch

• sinkende stationäre und teilstationäre Behandlungszeit (in psychiatrischen Kliniken ca. 3 bzw. 5 Wochen),

• Präsenz und Erfolg psychotherapeutischer (Gruppen-)Maßnahmen, aber auch durch die Konkurrenz mit kunst-, körper- und musiktherapeutischen – also erlebens- und wahrnehmungsorientierten – sowie kognitiven Verfahren,

• Professionalisierung der Ergotherapie als kompetenter Anbieter eigenständiger Befundungs- und Therapieverfahren im Bereich Handlung und Betätigung, einschließlich der Klärung ihrer Paradigmen und Grundbegriffe,

• die Notwendigkeit kontrollierter Qualität und nachgewiesener Effektivität der psychiatrisch eingesetzte Maßnahmen in Diagnostik und Therapie,

• die Zunahme des gerontopsychiatrischen ergotherapeutischen Behandlungsbedarfs.

Die psychiatrische Ergotherapie, die sich von diesen Veränderungen herausgefordert sieht und sich dessen als eigenständiger Berufsstand und auch als Wissenschaft bewusst ist (DVE 2004a; Marotzki und Reichel 2006; Scheepers et al. 2015), befindet sich im Umbruch. Neben einer Mehrzahl von eher an der traditionellen Praxis orientierten Ergotherapeuten koexistiert eine (bisher noch) Minderzahl von Therapeuten, die, immer stärker akademisch ausgebildet, mit wissenschaftlichen Fundierungen, Praxismodellen, neuen Begriffen („bedeutungsvolle Betätigung“ oder „Performanz“) und dem Evidenzprinzip näher vertraut ist. Darin liegt auch eine Herausforderung für die psychiatrisch tätigen Ärzte. Sie indizieren ergotherapeutische Maßnahmen und sollen differenziert über Möglichkeiten und Ziele ergotherapeutischer Maßnahmen im Bilde sein. Als Kliniker müssen sie aber die handlungsbezogenen Probleme ihrer Patienten, die sich im Kern ja nicht geändert haben, verstehen und in Kooperation mit den Ergotherapeuten etwas verordnen und evaluieren, was sie für hilfreich, zweckmäßig und wirtschaftlich halten.

Neben einer sehr gedrängten Darstellung der Ergotherapie unter dem Blickwinkel der (ärztlichen) klinisch-psychiatrischen Praxis – jedoch unter Berücksichtigung moderner, zukunftsweisender und erst teilweise genutzter ergotherapeutischer Konzepte – möchten wir den Leser für eine ausführliche Einführung in ergotherapeutische Arbeits- und Denkweisen auf die zunehmende Fachliteratur der Profession verweisen (DVE 2008; Kubny-Lüke 2009; Scheiber 1996; Kap. Funktionell-neuroanatomische und neuropathologische Grundlagen psychischer Erkrankungen in Scheepers et al. 2015; Höhl et al. 2015).

1.2 Geschichte der Ergotherapie

Eine zusammengefasste, historiografischem Anspruch genügende Geschichte der psychiatrischen Beschäftigungs- und Arbeitstherapie liegt nicht vor. Doch findet sich in der Literatur eine Reihe von historischen Hinweisen und Aspekten (z. B. Schulte 1962; Jentschura und Janz 1979; Schaal 1986; Lamb 1994; Ambrosi und Schwartz 1995; Luderer 1998; Eikelmann 1997; Shorter 1999; Marquardt 2004; Schott und Tölle 2006; Felber und Reuster 2002; Reuster 2006). Demnach gehört die Ergotherapie (im Sinne von Beschäftigungs- und Arbeitstherapie) neben der Musiktherapie zu den ältesten Behandlungsmethoden psychisch Kranker überhaupt. Sie trat allerdings bis in das 19. Jahrhundert nur sporadisch in Erscheinung. Ebenso sporadisch haben sich seit der Antike (s. Übersicht) angesehene Ärzte zum Wert von Arbeit und Beschäftigung in der Behandlung von Geistesgestörten und Depressiven geäußert, beispielsweise Asklepiades, Soranus aus Ephesus, Galen oder – in der Neuzeit – Pinel, Esquirol, Reil, Griesinger, Laehr, Ast und andere (Schulte 1962; Ackerknecht 1967; Sydath 1971; Schaal 1986; Felber und Reuster 2002).

Betätigung als psychiatrische Therapie seit der Antike

• Es gab einen Brauch im Ägypten des 16. vorchristlichen Jahrhunderts, wonach melancholische Patienten in den Tempel des Gottes Serapsis pilgerten, um dort durch Spiele und Sport, durch Singen und den Besuch kultureller Veranstaltungen Ablenkung von ihren melancholischen Gedanken zu finden.

• Asklepiades soll (gegen die Tradition seiner Zeit) seinen geisteskranken Patienten u. a. zur Beschäftigung mit Tätigkeiten aller Art (Musizieren, Sport, Arbeit) geraten haben.

• Von Galenus (2. Jahrhundert n. Chr.) stammt der bekannte Satz: „Arbeit ist die beste Medizin, die uns die Natur gegeben hat“.

• In Fes (Marokko) und Bagdad bestanden während des islamischen Mittelalters Krankenhäuser, in denen beschäftigungs- und arbeitstherapeutische Maßnahmen durchgeführt wurden.

• Im spätmittelalterlichen Saragossa ist in der berühmten Anstalt „Urbis et Orbis“ eine systematische Arbeitstherapie belegt.

• In der Hospitalsordnung des Klosters Haina/Hessen von 1533 stand ein aufschlussreicher Passus: „Danach geb‘ man einem jeden Vermöglichen, dem Alter nicht beschwerlichen, eine Arbeit, zu vermeiden den Müßiggang, nicht um Nutzens willen, sondern, dass man dem Teufel durch den Müßiggang nicht Raum beweise“.

  (Demandt, zit. nach Schaal 1986)

Die legendäre Befreiung der Irren aus ihren Ketten in Paris, die Philippe Pinel (1765–1826) zugeschrieben wird, oder die Non-Restraint-Bewegung in England hatten einen Bedarf an therapeutischen Alternativen zur Folge. Deshalb wurde versucht, die Kranken mit nützlichen Tätigkeiten zu beschäftigen, dabei anzuleiten und sie in soziale Bezüge sowie in die Organisation der Anstalten einzubinden. In Deutschland waren zu Beginn des 19. Jahrhunderts die Anstalten Illenau/Achern und Sonnenstein/Pirna Hochburgen arbeits- und beschäftigungstherapeutischer Strukturen. Auch die Charité in Berlin gehörte zu diesen Mustereinrichtungen durch die Arbeiten von Horn (1774–1826), in deren Tradition Griesinger in seinem Lehrbuch von 1867 den Wert organisierter Tätigkeit unterstrich und propagierte (Griesinger 1964).

Zu neuer Blüte kamen arbeitstherapeutische Initiativen durch das Wirken Hermann Simons in den Anstalten Warstein und v. a. Gütersloh. Er fasste seine Konzeption unter dem Titel „Aktivere Krankenbehandlung in der Irrenanstalt“ (1929) zusammen, die bis zum Ende des letzten Jahrhunderts sehr einflussreich blieb und von Teller (1986) mit kritischem Vorwort und Anmerkungen bezüglich seines zeitbedingt ausgeprägt autoritären Akzents erneut herausgegeben wurde. Seit Simon haben Arbeit und Beschäftigung in der Psychiatrie einen selbstverständlichen und niemals ernsthaft oder konsequent bestrittenen Platz an der Seite der Pflege wie auch der Medizin – von dieser verordnet und von jener bis Mitte des 20. Jahrhunderts z. T. durchgeführt. Weder die erste biologische Wende mit Einführung somatischer Heilverfahren noch die zweite mit dem Aufkommen der spezifischen Psychopharmaka Mitte des 20. Jahrhunderts, auch nicht die „Psychotherapeutisierung“ der Psychiatrie oder die aktuelle neurobiologische Ausrichtung haben dem Selbstverständnis und der Selbstverständlichkeit der Ergotherapie im hier gemeinten Sinne wirklich etwas anhaben können. Die Ergotherapie hat lediglich den Status einer Ko- oder Komplementärtherapie erhalten, sie scheint jedoch der Psychiatrie immanent zu sein. Und bislang hat sie sich neben strikt evaluierten und auf wissenschaftlicher Grundlage erstellten Trainingsprogrammen der klinischen Psychologie, namentlich des Skills-Trainings , behauptet; teilweise hat sie die Durchführung solcher Programme auch selbst übernommen (Buchain et al. 2003).

1.2.1 Ergotherapie seit 1950

Die in Deutschland gegenüber der angloamerikanischen Entwicklung erheblich verspätete Gründung erster Ergotherapieschulen in den 1950er-Jahren begründete gleichzeitig den relativ jungen Berufsstand der Arbeits- und Beschäftigungstherapeuten. Zuvor waren Pflegekräfte und Handwerker für diese Maßnahmen zuständig. Seit 1999 ist die einheitliche Berufsbezeichnung Ergotherapeut gesetzlich festgelegt. Der Berufsstand verfügt über eine geregelte Aus-, Fort- und Zusatzausbildung sowie eine zunehmend spezialisierte autochthone Literaturproduktion. Er hat sich in den letzten 20 Jahren energisch professionalisiert und eigenständig auf dem Gesundheitsmarkt etabliert. Das traditionelle ergotherapeutische Fachschulwesen ergänzen Bachelor- und Masterstudiengänge an (Fach-)Hochschulen. Von da aus arbeitet eine kleine Gruppe wissenschaftlich tätiger Ergotherapeuten daran, einen (auch an Evidenzkriterien orientierten) genuinen Beitrag der deutschsprachigen Ergotherapie zu Therapie-, Rehabilitations- und Präventionserfolgen zu leisten. Die Psychiatrie ist für Ergotherapeuten eines von mehreren Arbeitsfeldern neben Pädiatrie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Neurologie, Geriatrie und Rehabilitationsmedizin. Ihre wissenschaftlichen Domänen liegen eher auf den Letztgenannten. Auch seitens der Psychiatrie als medizinischer Disziplin ist das wissenschaftliche Interesse an Ergotherapie verhältnismäßig gering. Über die Geschichte der (deutschen) Ergotherapie seit 1954 gibt Marquardt (2004) Auskunft.

1.3 Zur Terminologie

Seit 1999 sind die früheren Bezeichnungen Beschäftigungs- und Arbeitstherapie in dem gesetzlich geschützten Begriff „Ergotherapie“ bzw. „Ergotherapeut“ aufgegangen. Die Ergotherapie hat sich in den letzten 20 Jahren enorm professionalisiert und Anschluss an die internationale, angloamerikanisch dominierte „Occupational Therapy“ und die „Occupational Science“ gefunden. Allerdings haben deutschsprachige und nordamerikanische Ergotherapie bzw. Occupational Therapy unterschiedliche Traditionen und Leitbilder.

Gerade in der Psychiatrie zeigt sich diese Differenz. Betätigung als Kennzeichen des gesellschaftlich definierten Menschen, durch die sich auch psychisch Kranke unabhängig von ihrem medizinischen Status wieder soziale Heilung und Anerkennung erwerben, dominiert im angloamerikanischen Raum gegenüber der kontinentaleuropäischen Tradition. Letztere kennt Betätigung im Sinne von kreativer Beschäftigung und Arbeit eher als Hilfsmittel psychiatrischer Therapeutik im Sinne von Ablenkung und Wirkmittel auf krankhaft veränderte Stimmung und Kognition. Dieser Unterschied wird in der Diskussion und Rezeption moderner Ergotherapiekonzepte nicht immer genügend berücksichtigt.

1.4 Definition

Am deutlichsten wird die neue internationale Ausrichtung der Ergotherapie in der Definition der „World Federation of Occupational Therapists“ (WFOT) aus dem Jahr 2004:

Ergotherapie ist ein Beruf, der mit der Förderung von Gesundheit und Wohlbefinden durch Betätigung befasst ist (zit. in Scheepers et al. 2015, S. 3).

Die etwas spezifischere Definition des deutschen Verbandes der Ergotherapeuten (DVE 2015) lautet:

Ergotherapie unterstützt und begleitet Menschen jeden Alters, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Einschränkung bedroht sind. Ziel ist, sie bei der Durchführung für sie bedeutungsvoller Betätigungen in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit in ihrer persönlichen Umwelt zu stärken. Hierbei dienen spezifische Aktivitäten, Umweltanpassung und Beratung dazu, dem Menschen Handlungsfähigkeit im Alltag, gesellschaftliche Teilhabe und eine Verbesserung seiner Lebensqualität zu ermöglichen.

1.4.1 Erläuterung

Diese Definition bezieht sich auf alles Praktische, was Menschen inner- und außerhalb ihres Berufs tun. Dazu gehören Tätigkeiten zur Versorgung der eigenen Person (Selbstversorgung), zum Genuss des Lebens (Freizeit) und als Beitrag zur sozialen und ökonomischen Entwicklung des Individuums und der Gemeinschaft (Produktivität).

Bedeutungsvolle Betätigungen sind für den Menschen dadurch charakterisiert, dass sie zielgerichtet sind und als signifikant, sinnvoll und wertvoll für den Einzelnen empfunden werden (DVE/Miesen 2004a, S. 61).

Die Definition integriert ergotherapeutische Erfahrungsbereiche in unterschiedlichen medizinischen, rehabilitativen und präventiven Gebieten. Sie muss für die besonderen Bedingungen psychiatrischer Patienten und des psychiatrischen Klinikbetriebs interpretiert und akzentuiert werden. Spezielle Literatur (z. B. Kubny-Lüke 2009; Scheiber 1996; Marotzki und Reichel 2006; Walkenhorst und Ott 2010; Höhl et al. 2015; DVE 2008) widmet sich dieser Aufgabe.

Die modernen ergotherapeutischen Interessen und Termini konvergieren im Übrigen deutlich mit der Sprache des d-Kapitels der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) „Aktivitäten und Teilhabe“ der WHO (DIMDI 2005).

Schließlich lässt sich auch ein Paradigmenwandel erkennen. Es geht der ergotherapeutischen Profession vermehrt um die Förderung von Gesundheit, Wohlbefinden und Teilhabe. Damit entstehen konzeptionelle Optionen zur Beteiligung an präventiven und gesundheitsförderlichen Maßnahmen außerhalb der unmittelbaren Krankenversorgung (Walkenhorst 2008).

1.4.2 Die psychiatrische Perspektive

Demgegenüber sind aus psychiatrisch-klinischer Sicht nach wie vor bestimmte psychofunktionelle Aspekte der Ergotherapie von Belang, die nicht ausgeblendet oder unterdimensioniert werden dürfen, weil sie speziell auf das durch Krankheit veränderte subjektive Erleben psychiatrischer Patienten einwirken und es positiv tönen können:

• Die Erfahrung eines Handlungserfolgs. Diese wirkt auf Selbstwertgefühl und Kompetenzerwartung und wird realisiert durch die Herstellung eines (mehr oder minder einfachen) Produkts (produktozentrischer Aspekt ).

• Die unmittelbare Freude am teils kreativen, teils eher mechanischen Tun, auch am Spiel bei spezifischer individueller Beanspruchung und Förderung der Kompetenzen bzw. „capacities“ in der Terminologie der ICF (aktozentrischer Aspekt ). Hier können die von Antonovsky (1997) beschriebenen Wirkfaktoren salutogenetischer Strategien referenziert werden.

• In psychosozialer Hinsicht (ICF: Teilhabe) zeichnet sich der Ort einer modernen Ergotherapie als ein Begegnungs-und Arbeitsraum aus, in dem sich Patienten maximal kontrafaktisch zur Krankheit bzw. zur Krankenrolle verhalten und erfahren können. Ergotherapeuten verzichten dabei auf explizit verbaltherapeutische Interventionen sowie auf die Fokussierung der psychischen Krankheitssymptome und fördern diese Erfahrung mit professioneller Kompetenz.

• Die Ablenkung von quälendem Grübeln oder psychotischem Denken durch Fokussierung der Aufmerksamkeit auf ein Tun.

• Die ergotherapeutische Betätigung der Patienten und ihr Verhalten in den Räumen der Ergotherapie geben im Übrigen wichtige Auskünfte über den Erfolg einer Therapiemaßnahme, insbesondere nach Änderung einer Pharmako- oder somatischen Therapie. Ergotherapeuten sind geübte und wichtige Beobachter und ihre Rückmeldungen an das übrige Therapeutenteam und die Psychiater sind von großer Bedeutung für die Evaluation von Therapieentscheidungen (Felber und Reuster 2002).

1.5 Aktueller Status der Ergotherapie

Die psychiatrische Ergotherapie befindet sich faktisch in einem Spannungsfeld zwischen den Polen einer der klassisch-psychiatrischen Sichtweise nahen Basistherapie einerseits und einer eigenständig elaborierten Ergotherapie andererseits. Die Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV; Kunze und Kaltenbach 2010), die als ein Konzept der Qualitätssicherung bestimmte strukturelle und organisatorische Voraussetzungen der stationären und teilstationären Psychiatrie regelt, hat zwar den Bedarf an und die personelle Ausstattung der Ergotherapie am psychiatrischen Krankenhaus bestimmt und die Tätigkeiten von Ergotherapeuten (kursorisch und traditionell) beschrieben, doch über die Einordnung in dem genannten Spannungsfeld keine Entscheidung getroffen (s. nachfolgende Übersicht).

Aufgaben der Ergotherapeuten

Aufgaben der Ergotherapeuten (Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten) nach der PsychPV (Kunze und Kaltenbach 2010):

• Grundversorgung

  • Mitwirkung bei der Anamnese und Diagnostik krankheitsbedingter Defizite im Leistungsbereich und im sozioemotionalen Bereich sowie bei der Therapieplanung

  • Dokumentation

• Einzelfallbezogene Behandlung

  • Spezifische kreativitätsfördernde Behandlung einschließlich Musiktherapie und Gestaltungstherapie

  • Funktionelle und leistungsorientierte Übungsbehandlung

  • Mitwirkung bei der berufsbezogenen Rehabilitationsplanung

• Gruppenbezogene Behandlung

  • Kreativitätsfördernde Beschäftigungstherapiegruppen

  • Lebenspraktisch orientierte Beschäftigungstherapie

  • Arbeitstherapie und Belastungserprobung

  • Freizeitprogramme, Mitwirkung an Aktivitätsgruppen

  • Kontakt- und kommunikationsfördernde Gruppen

• Mittelbar patientenbezogene Tätigkeiten

  • Vor- und Nachbereitung

  • Teilnahme an den Therapiekonferenzen und Konzeptbesprechungen im Team

  • Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen, Supervision

  • Auftragsbeschaffung, Materialbeschaffung, Verwaltungsaufgaben

  • Stationsübergreifende Konzeptentwicklung und Koordination der Ergotherapie

Für moderne ambitionierte Ergotherapeuten ist die Frage indessen klar entschieden: Ergotherapie ist grundsätzlich Therapie, aber besonders dann, wenn sie ihre Potenziale – auf der Basis von wissenschaftlich erarbeiteten konzeptionellen Modellen und Assessments und in der Organisationsform definierter Therapieprozesse – in elaborierter Weise ausschöpft und dazu beauftragt wird. Eine entsprechende Entwicklung ist in der Praxis der psychiatrischen Ergotherapie erkennbar (Sinner 2009) und die Einheit der Profession im Denken und Handeln sowie die Schärfung ihres Profils nach innen und außen stehen auf der Agenda des Deutschen Verbandes der Ergotherapeuten (DVE 2015a).

Ergotherapie kann an unterschiedlichen Orten (noch) recht unterschiedlich aussehen (vgl. Marotzki und Reichel 2006). Ebenfalls unklar ist die Position der Psychiatrie , die von der neueren Entwicklung der Ergotherapie praktisch abgeschnitten ist. Ihr ist die Ergotherapie „aus der Hand geglitten“ (Kisker 1999). So werden einerseits ergotherapeutische Maßnahmen als Tätigkeiten mit Hobbycharakter aufgefasst (Häfner 2000), andererseits wurden Expertenmeinungen und wissenschaftliche Erkenntnisse in einer S2-Leitlinie zusammengestellt (Becker et al. 2005) und in der Folge einem Upgrade unterzogen, welches nunmehr als S3-Leitlinie vorliegt (DGPPN 2013). Es gibt für die Psychiatrie gute Gründe, die Entwicklung der wissenschaftlich fundierten Ergotherapie zur Kenntnis zu nehmen und ihr aus psychiatrischer Perspektive Impulse zu geben. Eine aktivere Behandlung (Simon 1986, 1929) des Themas Ergotherapie ist ihr anzuraten, und zwar einmal, um mit der professionellen Ergotherapie dialogfähig zu bleiben, aber zum andern auch, um die von Psychiatern verordneten Therapiemaßnahmen hinreichend zu verstehen und von Fall zu Fall sinnvoll indizieren bzw. kontraindizieren zu können. Konfrontiert mit immer differenzierteren Angeboten einer modernen Ergotherapie stellt sich ihr schließlich auch die Frage: Wieviel und welche Ergotherapie(n) braucht die Psychiatrie? Ausreichende evidenzbasierte Antworten liegen noch nicht in wünschenswertem Umfang vor.

1.5.1 Ergotherapie als klinische Basistherapie

Beschäftigungstherapie

Hier dominiert die üblicherweise in Gruppen bis maximal 12 Personen durchgeführte klassische Beschäftigungstherapie mit den ebenso klassischen Materialien (Therapiemitteln) Peddigrohr, Holz, Pappe, Papier, (Leim-)Farben, Wolle, Ton u. Ä., aus denen individuell mehr oder weniger komplexe Formen und Produkte mit den Händen bzw. mit einfachem Werkzeug hergestellt werden. Diese Form der Beschäftigungstherapie ist aus psychiatrischer Sicht sehr wertvoll. Sie verfolgt keine kausale Heilungsabsicht, ebenso wenig wie z. B. eine symptomatische Pharmakotherapie. Dennoch ist sie eine bewährte Maßnahme zur akuten symptomatischen Leidensminderung namentlich bei solchen psychischen Erkrankungen, die mit rekursiv negativem Denken und dem Feststecken in quälend-bedrückten und ängstlichen Stimmungen einhergehen. Hier spielt der Begriff der Ablenkung oder Defokussierung eine eminente Rolle, und es ist falsch, darin pejorativ eine Deklassierung des ergotherapeutischen Handelns zu sehen. Auch heute noch ist es realistisch, in diesem Bereich der Ergotherapie ein Lebenselixier zu erkennen, das insbesondere depressiv Erkrankten über die stagnierende Zeit im depressiven Erleben hinweghilft (Huffmann 1979). Dabei spielt die Kompetenz des Ergotherapeuten eine entscheidende Rolle:

• Über- und Unterforderung sind strikt zu vermeiden,

• Wünsche und Vorlieben sowie Vorschläge des Patienten sind aufmerksam zu berücksichtigen,

• Ermutigung und Unterstützung sind zu kommunizieren,

• Änderungen im Zustand und in der Befindlichkeit des Patienten müssen wahrgenommen und bezüglich des Anforderungsprofils beachtet werden.

Ergotherapeutische Kompetenz

Unter „ergotherapeutischer Kompetenz“ ist in der psychiatrischen Arbeit mit Patienten immer der Doppelaspekt zu verstehen, was ein Therapeut tut (Methode) und wie er es tut (Performanz ). Bei der Diskussion über traditionelle oder moderne (modellgestützte und prozessuale) Ergotherapie dürfen die kaum je erwähnte Therapievariable des subjektiven Faktors des Therapeuten und v. a. die verständnisvolle und unterstützende Interaktion keinesfalls außer Acht bleiben, zumal gerade sie von Patienten geschätzt wird (Schützwohl und Olbrich 2000). Dabei kommt es bei dieser Interaktion wesentlich auf eine gewisse Natürlichkeit an, auf den Verzicht kontraproduktiven Drucks und auf eine stringente therapeutische Absicht, da dies dem Patienten genau den Spielraum lässt, in dem er verbliebene bzw. verschüttete Kompetenzen (wieder) realisieren Kann. Auch wenn wissenschaftlich erhobene Daten zur interaktiven Kompetenz von Ergotherapeuten fehlen, darf allgemein von einer guten Befähigung zu nicht artifiziellem und doch reflektiertem Umgang mit psychisch Kranken ausgegangen werden (aus Sicht der Patienten: vgl. Reuster 2006). Die Ausbildung zum Ergotherapeuten sieht entsprechende Lehrinhalte vor (Raps 2000). Teambesprechungen und Teamsupervisionen tragen zur Optimierung bei. Spezifische Fort- und Weiterbildung muss gefordert werden. Pädagogische Aspekte sowie ein eher strategisch als streng methodisch geleitetes Vorgehen zeichnen die ergotherapeutische Vorgehensweise aus (Bach 2000).

Zeitfaktor

Für die ergotherapeutische Anamnese und Diagnostik sowie die Therapieplanung stehen einem Therapeuten im Durchschnitt über alle Behandlungsbereiche (A, S, G der PSYCH-PV) 38 min pro Woche für 18 Patienten (Maximalbelegung) zur Verfügung (Kunze und Kaltenbach 2005). Dieser Zeitwert scheint für die Basistherapie derzeit auszureichen; nach vorliegenden Studienergebnissen erfolgt die Erhebung der Daten durch Ergotherapeuten unregelmäßig (Sinner 2009). Die weitere Verbreitung von Qualitätsmanagement und Qualitätsstandards mit Auswirkungen auch auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ist im Gange (z. B. im Rahmen von Klinikzertifizierungen). Sie wird auch vom Deutschen Verband der Ergotherapeuten gefördert (DVE 2015b).

1.5.1.1 Psychiatrische Prinzipien der Basisergotherapie

Defokussierung

Ergotherapeutische Interventionen sind grundsätzlich als klinisch relevante Strategien zu verstehen und insofern Teil eines ärztlich verantworteten Behandlungsplans. In akuten Krankheitsstadien dienen sie dem Zweck, Patienten im Sinne erwünschter Ablenkung aus einem (Bewusstseins-)Zustand passiven Leidens in einen anderen, den eines aktiven Handelns zu führen. Ergotherapie gehört insoweit zu jenen Therapien, die vorzugsweise am Gesundverbliebenen, nämlich an einer (bedingten) Handlungsfähigkeit ansetzen. Intendierte Bewegung, Handlung und Tätigkeit werden psychisch reguliert und sind Ausdruck psychischer Leistung.

Die Psychologie der Tätigkeit berücksichtigt die aktiven Beziehungen der Persönlichkeit zur Umwelt. Sie ist dem Tatbestand angemessen, dass die in Form von Tätigkeiten realisierten Umweltbeziehungen auch die psychischen Prozesse formen – und nicht allein umgekehrt die psychischen Prozesse die Umweltbeziehungen gestalten (Hacker 2005).

Die Ergotherapie adressiert und nutzt die Ressourcen der Handlungsfähigkeit des psychiatrischen Patienten und nimmt damit Einfluss auf ein zumindest situativ verändertes (Selbst-)Erleben. Ergotherapeutische und psychiatrische Erfahrungen sprechen dafür, dass dies in sehr vielen Fällen funktioniert und insofern eine symptomatische Behandlung darstellt (Evidenzgrad IV). Patienten mit akut depressivem oder psychotischem Erleben erfahren dadurch eine mehr oder weniger entlastende Ab- bzw. Umlenkung. Dies ist neben der klinischen Beobachtung (in den Räumen der Ergotherapie!) durch Befragungen von Betroffenen gesichert (Ziemann 2002; Schützwohl und Olbrich 2000; Evidenzebene IIb).

Selektive Aufmerksamkeit

Theoretisch lässt sich zusätzlich zu diesem empirischen Befund auf Konzepte der selektiven Aufmerksamkeit rekurrieren, z. B. auf den Ansatz der handlungssteuernden Selektion (Allport 1987; Neumann 1987). Dieser Ansatz verdeutlicht, dass die menschliche Performanz auf eine begrenzte Anzahl von Handlungen limitiert ist, unter Umständen nur auf eine.

Wer mit ungeteilter Aufmerksamkeit eine zweckvolle Handlung ausführt – z. B. bastelt, formt oder malt – defokussiert pathologisches Erleben.

Es geht bei der Ergotherapie also um Aufmerksamkeitsfokussierung auf bestimmte in einer Aufgabe oder in einem Material liegende Reize bei gleichzeitiger bewusster und/oder unbewusster Unterdrückung von Störreizen.

Dass auch dem Material besondere Aufmerksamkeit gebührt und jedes Material ein bestimmtes Materialbewusstsein verlangt, zeigt die subtile Studie Sennetts (2008). Aufmerksamkeit impliziert Vernachlässigung einiger Dinge, um andere besser verarbeiten zu können. Diese bereits von William James (1890) formulierte Erkenntnis konnte in jüngerer Zeit u. a. mit funktionell magnetresonanztomografischen (fMRT) Studien von Brefczynski und DeYoe (1999) bestätigt werden. Gezielte visuelle Aufmerksamkeit ändert die Aktivität des Kortex. Bei Verschiebung der Aufmerksamkeit (von innen nach außen) verändert sich seine dorsale Aktivität retinotop, also dem Sehmuster auf der Netzhaut entsprechend. Es zeigte sich dabei auch, dass selektive Aufmerksamkeit u. a. ortsbasiert, aber auch – passend zur Ergotherapie – objektbasiert sein kann. Die bekannte elektroenzephalografische Beobachtung, dass bei Augenschluss, also bei Abzug visueller Aufmerksamkeit, eine Zunahme von α-Aktivität v. a. dorsoparietal eintritt, unterstützt diesen Befund.

Spiel

Im Spiel und spielerischen Handeln verbinden sich Selbstvergessenheit, Spannungsausgleich, Wohlbefinden/Freude, Projektionen auf das Material und die Korrektur derselben durch dessen „materielle Wahrheit“ (Sennett 2008; Erikson 1977). Auf die Bedeutung des Spiels und der spielerischen Freude in der Behandlung psychisch Kranker kann hier nur hingewiesen werden (vgl. Jentschura und Janz 1979; Weig 1994). Huizingas Konzeption des Spiels (1938, zit. in Jentschura und Janz 1979 sowie in Harlfinger 1968) hebt das beziehungsstiftende und damit die (Inter-)Subjektivität erlebbar machende Moment des Spiels hervor.

Einsatz des Spiels (EbM-Info)

Ein therapeutischer Einsatz des Spiels bei Patienten mit residualen Psychosen, dysthymen und leichteren depressiven Störungen, organischen psychischen Störungen sowie in der Gerontopsychiatrie (vgl. Schaade 2012, 2009) erscheint unter Berücksichtigung der Dosis sinnvoll (Evidenzgrad IV).

1.5.2 Methoden

Die Zahl der in der Ergotherapie verwendeten Methoden ist umfangreich und nimmt noch zu; sie hängt vom Einsatzgebiet und von der Klientel, aber auch von der personellen Ausstattung ab. Grundsätzlich folgen Methoden den festgelegten Zielen. Diese ergeben sich aus dem klinischen Bedarf und der Abstimmung mit dem Patienten. Im Wesentlichen handelt es sich für den Einsatz in der Psychiatrie neben arbeitstherapeutischen Verfahren um sog. psychosoziale Behandlungsverfahren , die sich (ohne Anspruch auf Vollständigkeit) differenzieren lassen wie unten aufgeführt (modifiziert nach Scheiber 1996; Scheepers et al. 2015). Die genannten Methoden finden in der ergotherapeutischen Praxis breite Anwendung (Sinner 2009).

Klientenzentrierung

Klientenzentrierung in der vollen Bedeutung des Wortes ist ein Paradigma der modernen Ergotherapie und die vom Therapeuten geforderte Grundhaltung, die vor den einzelnen Methoden steht und diese begleitet. Vor allem das Verfahren „Canadian Occupational Performance Measure“ (COPM; Law et al. 2015) hat Klientenzentrierung zum zentralen Prinzip ergotherapeutischen Handelns erklärt. Der einzelne Klient mit seinen Wünschen, mehr als mit seinem vermeintlichen Bedarf, steht im Zentrum der ergotherapeutischen Bemühungen. Abweichungen davon sind in der Psychiatrie unvermeidlich, bedürfen aber der Begründung und der Unterstützung des Patienten (etwa bei gestörter Willensbildung oder Antriebsdefizit).

Kompetenzzentrierte Methode

Die Förderung von Handlungskompetenz durch bestimmte handwerkliche Techniken oder Übungen aus dem lebenspraktischen bzw. Freizeitbereich ist hier das wesentliche Anliegen. Nach Scheepers et al. (2015) ist sie der am häufigsten eingesetzte psychosoziale ergotherapeutische Behandlungsansatz. Es handelt sich um eine Form therapeutischer Gruppenarbeit, bei der alle Teilnehmer (8–12) im gemeinsamen Werkraum an jeweils einem eigenen Produkt arbeiten, Vereinbarungen bezüglich der Nutzung des Arbeitsraums, des Materials und der Werkzeuge treffen müssen und bei der Kontakt des Gruppenleiters zu jeder Person besteht (Scheiber 1996). Es werden Fähigkeiten und Fertigkeiten vermittelt und vorhandene Fertigkeiten trainiert. „Die Aufgabe, die in der Regel geschlossener ist, wird mündlich oder schriftlich (Vorlage) gestellt oder vom Patienten gewählt“ (Scheiber 1996).

Subjektbezogen-ausdruckszentrierte Methode

In kreativ-gestalterischer Art und Weise werden die Therapiemittel zur Lösung offener Aufgabenstellungen benutzt (Gestaltungstherapie ). Der Patient bestimmt selbst, welche Therapiemittel er in welcher Art und Weise einsetzt. Der Therapeut unterstützt und moderiert.

Soziozentriert-interaktionelle Methode

Kommunikative und gruppendynamische Prozesse werden hier zur Erfahrungsbildung und im Sinne sozialen Lernens eingesetzt. Der Therapeut hält sich im Hintergrund und beschränkt sich auf die indirekte Hilfestellung.

Symptombezogen-regulierende Methoden

Von der Symptomwahrnehmung ausgehend erfolgen niedrigschwellige kreative oder handwerkliche Tätigkeitsangebote, deren spannungsregulierende Wirkung u. a. im Wege einer De- und Umfokussierung als symptommildernd wahrgenommen wird.

Training der Alltagsaktivitäten

Das Training der „activities of daily living“ (ADL-Training) wird vorzugsweise für das Training defizitärer oder von Verlust bedrohter Fertigkeiten bzw. zur Erlernung von Kompensationsstrategien zur Bewältigung des Alltags eingesetzt. Sie hat eine bevorzugte Indikation bei chronisch psychisch kranken Patienten und explizit auch in der Gerontopsychiatrie . Für entsprechende Maßnahmen im häuslichen Umfeld von an Demenz erkrankten Menschen unter Einbeziehung der pflegenden Angehörigen liegen positive Ergebnisse aus einer sorgfältigen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) von Graff et al. (2006, 2007) sowie aus der ERGODEM-Studie von Holthoff et al. (2013; Reuster et al. 2008) vor (beide Evidenzebene Ib).

Kognitives Training

Aus der neurologischen Rehabilitation stammende kognitive Trainingsverfahren (z. B. kognitives Training nach Dr. Stengel oder Cogpack) werden von Ergotherapeuten stationär und in der ambulanten ergotherapeutischen Praxis zur komplementären Behandlung früher Demenzformen, aber auch nach depressiven und psychotischen Erkrankungen eingesetzt. Die Effekte in der Demenzbehandlung sind allerdings gering (DGPPN 2009; noch kritischer: Bahar-Fuchs et al. 2013). Kognitive Stimulation ist hier einem formalisierten kognitiven Training vorzuziehen. Behandlungen werden im Einzelsetting und in kleinen Gruppen und meist unter Verwendung eines PC durchgeführt. Die Verwendung eines PC als Therapiemittel stößt bei Patienten auf gute Resonanz (Bender et al. 2004). Die Eingliederung des Computers in die ergotherapeutischen Mittel ist auch in der ergotherapeutischen Ausbildungsordnung (ErgThAPrV) dokumentiert; hier ist in den 200 h für „Spiele, Hilfsmittel, Schienen und technische Medien“ die Arbeit mit Computern explizit vorgesehen (Raps 2000).

Arbeitstherapie

Die klinische Bedeutung der Arbeitstherapie liegt v. a. darin, dass sie einen niedrigschwelligen Übergang von einfachen kreativen und handwerklichen Tätigkeiten zu solchen mit komplexeren Anforderungen, Maschineneinsatz und größerer Verantwortung leistet. Damit wird der frühe Einstieg in die Arbeitsrehabilitation vorbereitet oder auch die neuerliche berufliche Belastung nach Entlassung aus der Klinik simuliert und getestet. Hierzu dient das gezielte Training sozialer, instrumenteller und kognitiver berufsbezogener Fähigkeiten und Fertigkeiten auf der Grundlage der Ergebnisse der Eingangsdiagnostik. Doch wird Arbeitstherapie auch von chronisch psychisch Kranken als angemessene Betätigungsform geschätzt. Sie muss also nach diagnostizierten Möglichkeiten, aber auch Wünschen und Zielen eines Patienten indiziert werden. In steter Rückkopplung mit ihm sind Steigerungen oder Verminderungen der Anforderungen vorzunehmen, um v. a. Über-, aber auch Unterforderung zu vermeiden. Entsprechend ihrer Intention hat die Arbeitstherapie ihre Domäne im postakuten Behandlungsabschnitt (in Tages- und Reha-Kliniken sowie im ambulanten Bereich).

Die grundlegenden Zieldimensionen der Ergotherapie:

• Aktivierung,

• Strukturierung des Tagesablaufs,

• Verbesserung des Realitätskontaktes,

• Verbesserung der Selbsteinschätzung,

• Vermittlung von Erfolgserlebnissen,

• Stärkung des Selbstwertgefühls,

• soziale Stimulation sowie

• Teilhabe (Participation gemäß ICF)

charakterisieren auch die Arbeitstherapie (eine weitergehende Differenzierung der Zieldimensionen ist in Abb. 1 im Modell dargestellt).

Abb. 1

Der Arbeitsfähigkeitenkreis des Arbeitsdiagnostischen Zentrums (ADZ) am Niedersächsischen Landeskrankenhaus Osnabrück (1998). (Aus: Kubny-Lüke 2009; entstanden im Arbeitsdiagnostischen Zentrum Osnabrück als mod. Form des Kreises von C. Haerlin nach Cumming und Cumming 1962)

Hinzu kommen im Speziellen die Möglichkeiten zur konstruktiven Auseinandersetzung mit Einschränkungen von Kompetenz und Belastungsfähigkeit sowie eine realistische Zukunftsplanung und Selbsteinschätzung. Die Besprechung der Arbeitsbiografie sowie der veränderten Arbeitsperspektive ist anspruchsvoll. Ergotherapeuten sind diesbezüglich wichtige und kompetente Gesprächspartner. Patientenurteile bestätigen dies (Schützwohl und Olbrich 2000).

Neben diesen eher klassischen Ansätzen unterstützt die moderne Ergotherapie auch neuere arbeitstherapeutische Strategien und Maßnahmen, etwa „Job Coaching“ oder „Supported Employment “ (vgl. Höhl et al. 2015; DGPPN 2013). Eine RCT aus den Niederlanden belegt den Effekt ambulanter berufsbezogener Ergotherapie bei Depression (Schene et al. 2007).

1.5.3 Setting

Traditionell überwiegt in der klinischen Ergotherapie das Gruppensetting , wobei eine Gruppengröße von max. 12 Personen nicht überschritten werden sollte (Scheiber 1996). Doch sind Einzelbehandlungen sowohl in Akut- als auch in Rehabilitationsphasen möglich und v. a. dann sinnvoll, wenn konkrete und personenspezifische Handlungsdurchführungen geübt werden sollen, beispielsweise beim ADL-Training im häuslichen Setting. Dabei ist nach den Schritten eines Behandlungsprozesses vorzugehen (Eingangsdiagnostik, Zieleformulierung, Behandlungsplanung, Training, Evaluation, ggf. Strategieanpassung, Dokumentation).

Überforderungen sind grundsätzlich nicht nur durch die zu bewältigenden Aufgaben, sondern selbstverständlich auch durch ein unpassendes Setting möglich, weil sowohl Einzelbeziehungen als auch Gruppenprozesse mit Risiken einhergehen. Eine qualifizierte (modellbasierte) Diagnostik mit speziellen Befundinstrumenten sowie die gemeinsame Zielfindung erfordern prinzipiell das Einzelsetting . Für ein fingiertes Modellkrankenhaus mit einer repräsentativen Patientenmischung wurden nach Kunze und Kaltenbach (2005) pro Patient und Woche 121 min Ergotherapie (überwiegend als Gruppenbehandlung) angesetzt. Dies entspricht einer Stellenzahl von 6,29 pro 100 Patienten oder pro ergotherapeutischer Stelle 15,9 Patienten. Daraus ergeben sich Grenzen für das Einzelsetting im psychiatrischen Krankenhaus.

1.6 Moderne Weiterentwicklungen der psychiatrischen Ergotherapie

Die Bestrebungen der ergotherapeutischen Profession gehen kontinuierlich dahin, eine „moderne“ Ergotherapie im Sinne der internationalen Occupational Therapy zu etablieren (DVE 2004b; Kubny-Lüke 2009). Ihre Merkmale sind:

• Orientierung am nordamerikanischen Begriff „occupation“, der in der deutschsprachigen Ergotherapieliteratur mit „Betätigung“ übersetzt wird.

• Ergotherapie als strukturierter diagnostischer und therapeutischer Prozess, der sich inhaltlich an sog. Praxismodellen orientiert (z. B. dem Modell der menschlichen Betätigung – MOHO; Kielhofner 2002) oder dem „Canadian Model of Occupational Performance“ – CMOP (Law et al. 2015) bzw. seiner Weiterentwicklung CMOP-E (CAOT 2007). Ein allgemeiner Prozessvorschlag stammt von Hagedorn und folgt dem grundlegenden medizinischen Prozessschema (Hagedorn 2000):

  • Befundung bzw. Informationsgewinnung über den Patienten und seine relevanten Probleme,

  • Auswertung dieser Informationen,

  • Zielsetzung der Behandlung,

  • Festlegung von Prioritäten,

  • Entscheidung über notwendige Schritte,

  • Durchführung der Therapie/Übungen und

  • Evaluation des Ergebnisses.

• Objektivierung und Validierung der ergotherapeutischen Befunderhebung durch den Einsatz von Assessments , die z. T. mit den jeweiligen Praxismodellen korrespondieren. (So wird z. B. das Occupational Self Assesssment [OSA] auf der theoretischen Grundlage des MOHO oder das Canadian Occupational Performance Measure [COPM]als Instrument des Canadian Model of Occupational Performance [CMOP] verwendet, beide liegen in deutscher Übersetzung vor. Eine Anzahl weiterer Instrumente ist verfügbar.)

• Betonung der Patientenzentrierung , wobei Patienten in der Terminologie der modernen Ergotherapie als Nutzer und Klienten erscheinen; damit ist ausdrücklich die Anerkennung ihrer Präferenzen impliziert, welche die ergotherapeutischen Behandlungsziele leiten sollen. Namentlich das CMOP hat hier als Modell einen dezidierten Maßstab vorgegeben. So bestimmt der Patient möglichst selbst – bei Bedarf mit Unterstützung – welche Tätigkeiten, Handlungskomplexe oder bestimmten praktischen Fertigkeiten er verbessern und üben möchte oder welches Produkt er anfertigen will.

• Offenheit für und Orientierung an den Prinzipien der Evidenzbasierung und Evaluation der eigenen modellbasierten Behandlungsmethoden.

1.6.1 Anwendung auf die Psychiatrie

Für eine umfassende psychiatrische Behandlung ergeben sich aus diesen zunächst fachunspezifischen Tendenzen und Prinzipien nutzbare und wertvolle Möglichkeiten. So verdient eine professionelle und ausgiebige ergotherapeutische Funktionsdiagnose (Betätigungsanalyse ) großes Interesse, weil sie die pathozentrische Perspektive des Arztes oder des klinischen Psychologen ressourcen- und praxisorientiert ergänzt und mit gezielter Behandlung die Förderung handlungsrelevanter Kompetenzen ermöglicht. Sie ist v. a. bei Patienten mit chronischen Beeinträchtigungen als Ausdruck und Folge psychischer Störungen angezeigt, kann aber auch in akuten Krankheitsphasen eingesetzt werden (Rätzel-Kürzdörfer 2004). Auch ein transparenter und (möglichst online) dokumentierter Behandlungsprozess ist als Ausdruck professioneller Therapie von grundlegender Bedeutung.

Behandlungsziele sind die Grundlage, auf der ein differenzierter Behandlungsplan erstellt wird; sie können z. B. nach der SMART-Regel (spezifisch, messbar, angemessen, realistisch, terminierbar) vereinbart werden. Die Reflexion und Evaluation der Behandlung sind notwendige Elemente im Prozess, damit ggf. notwendige Anpassungen an die Therapie vorgenommen werden können bzw. der Patient bei Erreichen der Ziele aus der Ergotherapie entlassen werden kann.

Andererseits sind die Möglichkeiten der Occupational Therapy im psychiatrischen Handlungsfeld begrenzt: Vor allem die Einschränkung der Selbstdirektion vieler psychiatrischer Patienten, die tief greifende Störung von Intentionalität und Planungsvermögen (Ideation) oder der Verlust des Interesses an der sozialen und dinglichen Umwelt relativieren die theoretischen Ambitionen dieses ergotherapeutischen Programms und verweisen auf traditionelle Ansätze mit milder Führung und Anleitung im Sinne eines schwachen (und reflektierten) Paternalismus. Bevorzugt dürften die angedeuteten Möglichkeiten der ambitionierten Ergotherapie im ambulanten, tagesklinischen sowie rehabilitativen Sektor liegen, auch in der gerontopsychiatrischen häuslichen Ergotherapie und besonders dann, wenn betreuende Angehörige einbezogen werden (vgl. Graff et al. 2006, 2007; Gitlin et al. 2001; Holthoff et al. 2013). Im ambulanten Bereich ist im Übrigen die Kostenübernahme durch das Soziotherapiegesetz zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geregelt.

Der psychiatrische Verweis auf diese Einschränkungen bedeutet allerdings nicht den Verzicht darauf, die Chancen einer modernen Ergotherapie in Diagnostik und Therapie zu erkunden und die Erfahrungen und Erfolge zu evaluieren. Psychiatrische Expertise muss solche ergotherapeutischen Ambitionen jedoch schon vor der Implementierung und dann auch weiterhin begleiten, am besten durch regelmäßige gemeinsame Visiten oder Teambesprechungen.

1.6.2 Praxismodelle und Assessments

Die beiden im deutschen Sprachraum favorisierten (jedoch keineswegs einzigen) Modelle sind das Canadian Model of Occupational Performance – CMOP (Law et al. 2015; erweiterte Fassung CMOP-E: COAT 2007) und das Model of Human Occupation (MOHO) von Gary Kielhofner (Kielhofner et al. 1999; Kielhofner 2002). Bei Kielhofner bedeuten konzeptionelle Modelle, dass diese in der Praxis Erklärungen, Strategien und Erhebungsinstrumente für Problemstellungen in einem klar umgrenzten Phänomenbereich bereitstellen und durch die gegenseitige Verknüpfung ein vollständigeres Bild des individuellen Betätigungszustands ermöglichen (Kielhofner et al. 2005). Die Modelle der Occupational Therapy (OT) sind nicht psychiatriespezifisch, sondern allgemein und von Ergotherapeuten in klinisch unterschiedlichen Bereichen nutz- und anwendbar. Den Modellen gemeinsam ist die Beschäftigung mit den Zusammenhängen zwischen menschlicher Betätigung und Gesundheit. Und sie befassen sich differenziert mit der Bedeutung dieser Zusammenhänge in der ergotherapeutischen Praxis. Der klientenzentrierte Ansatz ist ein weiterer gemeinsamer Punkt. Er unterstützt die subjektive Patientenzufriedenheit und wird insofern als therapeutischer Erfolgsfaktor gesehen. Objektive Messparameter zu Beginn und im Verlauf werden durch die subjektive Einschätzung des einzelnen Patienten ergänzt (Harth und Meyer 2002).

1.6.2.1 MOHO – Model of Human Occupation

Kielhofner (2002; Kielhofner et al. 2005; kritische Anmerkungen zum Modell: Reuster 2006) fasst in seinem Modell den Menschen als sich selbst organisierendes, dynamisches, dreigeteiltes System auf. Dieses System besteht aus den interagierenden Komponenten Volition , Habituation und Performanz (s. nachfolgende Übersicht). Das System ist dem ständigen Austausch mit der Umwelt und den resultierenden Veränderungen unterworfen.

Kurzdarstellung der Komponenten des MOHO

• Volition

  • Interessen

  • Werte

  • Selbstbild

• Habituation

  • Gewohnheiten

  • Rollen

• Performanzvermögen

  • Betätigungspartizipation

  • Fertigkeiten

• Umwelt

  • Räumliche Umwelt

  • Soziale Umwelt

  • Betätigungsformen

  (Kielhofner 2002; Kielhofner et al. 2005)

Volition

Volition beschreibt die bewussten Auswahl- und Entscheidungsprozesse, welche vor einer Handlung durchgeführt werden. Sie sind im Gesamtentscheidungsprozess für oder gegen eine Tätigkeit unter das individuelle Konzept einer Handlungsfolge des Probanden ebenso subsumiert wie die internale und externale Kontrolle, die zu einer Handlungsbereitschaft und dem Handlungsresultat führen.

Habituation

Habituation bezeichnet repetitive Verhaltensmuster und zählt im Rahmen des volitionalen Systems zu den intentionalen Prozessen. Beispiele sind: Alltagsrituale (Körperpflege), Kommunikationsmuster (Begrüßung) und Verhaltensweisen, die als vertrautes, automatisches oder durch Routine bestimmtes Verhalten angesehen werden.

Performanz

Unter Performanz wird verstanden, wie jemand (physisch und psychisch) eine Tätigkeit ausführt.

1.6.2.2 CMOP – Canadian Model of Occupational Performance

Die nachdrückliche Klientenzentrierung dieses Modells rückt eine partnerschaftliche Beziehung zwischen Therapeut und Patient in den Mittelpunkt. Alltagsrelevante Betätigungen eines Patienten sollen in Übereinkunft mit den sozialen und ökonomischen Anforderungen der Gesellschaft (wieder)erlernt werden. Ziel ist, dass der Patient die Aufgaben nicht nur erledigen kann, sondern dass er mit der Form der Erledigung (Performanz) auch zufrieden ist (z. B. die Einhaltung eines gesellschaftlich akzeptierten Hygieneregimes im Sinne von Aktivitäten des täglichen Lebens bzw. aktiver selbstbestimmter Lebensführung). Dem CMOP ist ein eigenes Prozessmodell zugeordnet, das Occupational Performance Process Model – OPPM (George 2002; Strebel und Sulzmann 2005). Durch dieses Zusatzmodell können Ergotherapeuten Therapieprobleme schneller analysieren und Therapieansätze und -methoden flexibel an den Patienten anpassen sowie die Ergebnisse evaluieren. Das auf dem CMOP basierende Assessment COPM (Canadian Occupational Performance Measure ) ist ein diagnoseunabhängiges, teilstandardisiertes Interview, das Veränderungen in der Performanz und der Zufriedenheit des Patienten mit seiner Betätigungsperformanz vor, während und nach der Ergotherapie misst (Abb. 2). Die erfassten Betätigungsbereiche sind

Abb. 2

Ausschnitt aus dem COPM-Fragebogen

• Selbstständigkeit: Selbstversorgung, Mobilität, Regelung persönlicher Angelegenheiten;

• Produktivität: bezahlte oder unbezahlte Arbeit, Haushaltsführung, Spiel und Schule;

• Freizeit: ruhige Erholung, aktive Freizeit, soziales Leben.

Das Modell, die Manuale und die Evaluationsanleitung liegen in deutscher Fassung vor (Law et al. 2015; vgl. Scheepers et al. 2015). Zu Reliabilität und Validität des Instruments vgl. Law et al. (2015); McColl et al. (2006); Dedding et al. (2004); ferner Pan et al. (2003). Eine Einführung in die Arbeit mit dem Ergänzungsmodell COPM-E gibt George (2014).

1.6.2.3 Modellbezogene Erhebungsinstrumente

In der ergotherapeutischen Befunderhebung können bestimmte dysfunktionale Bereiche mit modellbezogenen Erhebungsinstrumenten erfasst werden (Auswahl Tab. 1). Dabei ist die psychiatrische Diagnose von untergeordneter Bedeutung.

Tab. 1 Aufstellung der Assessments in Anlehnung an Kraus und Voigt-Radloff (2008)

1.7 Patientenorientierung

Dieser Aspekt spielt in der gesamten angelsächsischen Literatur und in deutschsprachigen Beiträgen eine führende Rolle. Insbesondere das CMOP und seine Erweiterung (−E), aber auch das MOHO unterstützen die ausdrückliche Einbeziehung des Patienten in die Behandlungsplanung. Dahinter stehen nicht nur „kundenfreundliche“ Motive, sondern auch die schlichte Erfahrung, dass Patienten gegen ihren Wunsch an einem Verbesserungslernen bestimmter Fertigkeiten weniger Interesse zeigen als an einem Lernen, dessen Notwendigkeit oder Sinnhaftigkeit ihrem genuinen Interesse entspringt. Die starke Betonung des patientenzentrierten Ansatzes zeigt sich durchgängig (Law et al. 2015; Scheepers et al. 2015; DVE 2015; Dennhardt 2006; van der Haas und Horwood 2006; Marotzki und Reichel 2006; Tse 2002; Treusch 2008; Dehn-Hindenberg 2008 et al.). Behandlungsziele sollen gemeinsam mit dem Patienten gefunden werden. Doch ist die Zielorientierung der Behandlung durch die Anwendung von Assessments zu unterstützen, um seine Ansprüche, aber auch Fähigkeiten zu überprüfen und danach die realistischen Möglichkeiten der Therapie zu bestimmen.

1.8 Ergotherapie aus Sicht der Patienten

Ein Charakteristikum psychiatrischer Ergotherapie ist die hohe Wertschätzung seitens der Patienten, die zur Patientenzufriedenheit im psychiatrischen Krankenhaus beiträgt (Harries und Caan 1994; Kallert 1991). Das Konstrukt „Patientenzufriedenheit“ ersetzt keineswegs medizinische – z. B. psychopathologische – Ergebnismessung, die auf Veränderung von Krankheitszeichen fokussiert, sondern beschreibt den Patienten als Konsumenten. Darin liegt die Stärke, aber auch die Grenze des Konstrukts (Williams 1994). Patientenzufriedenheit gilt jedoch als ein Prädiktor für weitere Therapieerfolge und beeinflusst die Entwicklung der Patienten-Compliance positiv (Gruyters und Priebe 1994; Priebe und Gruyters 1995; Spiessl et al. 1996; Kallert und Schützwohl 2000).

Schützwohl und Olbrich (2000) stellen v. a. die positiven Bewertungen der erlebten Unterstützung durch Ergotherapeuten heraus. Sie zeigen auch, dass nach Patientenmeinung die ergotherapeutischen Maßnahmen deutlich zur Verminderung der Beschwerden beitragen konnten. Looden (1971) untersuchte an 451 Patienten die Wirkung von Beschäftigungstherapie im Spiegel der Patientenurteile sowie der (subjektiven) Beurteilung der Beschäftigungstherapeuten. Beurteilt wurden damals Ausdauer, Konzentration, Ablenkung, Beruhigung und Selbstvertrauen. Beschäftigungstherapie erwies sich als Allgemeinbehandlung von hohem therapeutischen Wert und sie stellte innerhalb der Klinik einen ordnenden Faktor im Tageslauf dar. In einer Untersuchung von Ziemann (2002) erhielt bei einer Befragung von 242 Patienten psychiatrischer Krankenhäuser die Ergotherapie unter 8 einschlägigen Therapieverfahren nach „Arztgesprächen“ den zweiten Rang – vor Pharmakotherapie, Gesprächstherapie in Gruppen, Arbeitstherapie, Bewegungstherapie, Musiktherapie und Elektrokonvulsionstherapie (EKT). Im Übrigen konnte Ziemann (a. a. O.) auch zeigen, dass der hohen Wertschätzung durch Patienten eine annähernd gleich hohe aufseiten der verschiedenen Berufsgruppen einer psychiatrischen Klinik entspricht, wobei erwartungsgemäß gewisse Unterschiede sichtbar werden: Beispielsweise tendieren psychiatrische Fachärzte zu größerer Wertschätzung der Ergotherapie als Assistenzärzte.

In einer eigenen Untersuchung (Reuster 2006) zeigten sich hochsignifikante Unterschiede zwischen den Patientenbewertungen einer ergotherapeutischen (kompetenzzentrierten Standard-)Intervention gegenüber einer unspezifischen Kontrollgruppenmaßnahme zugunsten der Intervention bei depressiven (n = 113) und signifikante Unterschiede bei schizophrenen (n = 75) Patienten.

Witschi (2004) berichtet über eine Befragung von 36 psychiatrischen Patienten mit Depression nach multimodaler Klinikbehandung. 80 % beurteilten bei Entlassung die Ergotherapie als sehr wichtig bis wichtig. Mehr als die Hälfte der Patienten berichtete über direkten positiven Einfluss auf die Grundsymptome, namentlich durch Ablenkung und Erfolgserlebnisse .

In einer eigenen Delphi-Studie (2009, unpubliziert) wurden 45 Patienten einer psychiatrischen Klinik befragt. In den Antworten wurden v. a. zwischenmenschliche Soft-Skills-Kompetenzen der Ergotherapeuten hervorgehoben: auf den Patienten eingehen, ihm zuhören, ihn ernst nehmen. Die funktionalen Beschreibungen reichen von „Ablenken“, „Spaß machen“ bis zu „Wiederherstellung motorischer Fähigkeiten“, „Konzentrationsfähigkeit verbessern“ und „Stärkung des Selbstwertgefühls“. Als bevorzugte tägliche Behandlungsdauer wurden 60–90 min genannt.

1.9 Ergotherapie aus Sicht medizinischer Experten

In der genannten Delphi-Befragung wurden 10 sozialpsychiatrische Experten hinsichtlich ihrer Meinungen zur ergotherapeutischen Behandlung in der stationären psychiatrischen Versorgung befragt. Es ergaben sich die in Tab. 2 aufgeführten präferenziellen Erwartungen/Meinungen.

Tab. 2 Erwartungen/Meinungen medizinischer Experten zur ergotherapeutischen Behandlung. Als „sehr wichtig“ bewertete Aussagen aus der 1. Runde der o. g. (unpublizierten) Delphi-Befragung. (Unwichtig [1]; wenig wichtig [2]; wichtig[3]; sehr wichtig [4])

Wirksamkeit der Ergotherapie (EbM-Info)

Die Evaluation der Wirksamkeit psychiatrischer Ergotherapie insgesamt und v. a. des differenziellen Methodeneinsatzes ist auch international noch unbefriedigend. Dies liegt nicht zuletzt an ihrem Einsatz als komplementäre Therapie.Ihre Effekte sind in der Regel von stärkeren Therapiekomponenten (z. B. psychopharmakologischen oder psychotherapeutischen) überlagert und müssen methodisch aufwendig isoliert werden. Außerdem sind die bei Komplementäreinsatz zu erwartenden Effektstärken moderat.

Für häusliche Ergotherapie bei leicht- und mittelgradig dementen Patienten unter Einschluss pflegender Angehöriger liegt mit der Studie von Graff et al. (2006, 2007) ein Wirksamkeitsnachweis vor (Evidenzgrad Ib). Die Replikation ihrer Ergebnisse mittels desselben Designs in Deutschland gelang allerdings nicht (Voigt-Radloff et al. 2011). Die ERGODEM-Studie von Holthoff, Reuster und Schützwohl (2013) konnte hingegen zeigen, dass eine im häuslichen Setting durchgeführte ergotherapeutische Behandlung einen positiven Effekt sowohl auf die Alltagsaktivitäten als auch auf die Verhaltensauffälligkeiten bei Demenzerkrankungen sowie die mit diesen Verhaltensauffälligkeiten verbundene Angehörigenbelastung erzielt. ERGODEM weist zudem nach, dass die Ergotherapie bis 6 Monate nach Beendigung der Therapie einen Effekt auf die klinische Progredienz der Demenz ausüben kann (Evidenzgrad Ib).

Reuster (2006) und Reuster und Winiecki (2005) konnten mittels Kontrollgruppenvergleich bezüglich der kompetenzzentrierten Ergotherapie im multimodalen Therapiesetting eine signifikante Besserung von depressiver Psychopathologie und Angst bei depressiven Patienten nach 4-wöchiger Klinikbehandlung zeigen. Für schizophrene Patienten ergab sich ein positiver Trend (Evidenzgrad IIa).

Hinsichtlich Differenzialindikation und -wirksamkeit ergotherapeutischer Methoden sind zahlreiche Good-Clinical-Practice-Empfehlungen verfügbar, z. B. zur Behandlung bei Manie (Hirsekorn 2009). Überhaupt dominiert in der Literatur das positive Expertenurteil, in der älteren praktisch ausschließlich von Psychiatern, in der neueren von Ergotherapeuten. Deutlich besser ist die Studien- und Evidenzlage hinsichtlich Programmen und Strategien der Arbeitsrehabilitation (Kap. Psychiatrische Rehabilitation). Bemühungen um Evaluation moderner modell- und prozessorientierter Ergotherapien sind im Gange (vgl. Leonhart und Voigt-Radloff 2007; Voigt-Radloff et al. 2015).

Die Wertschätzung der Ergotherapie seitens der behandelten Patienten wurde verschiedentlich erfragt und darf als gesichert gelten (Evidenzgrad Ib und darunter). In Ziemanns (2002) erwähnter klinischer Untersuchung nimmt sie nach der Maßnahme „Arztgespräche“ und vor Gruppenpsychotherapie und Kunsttherapie den 2. Rang ein. Insbesondere werden ihr positiver Einfluss auf die Entwicklung von Selbstständigkeit und Selbstwert sowie auf ein neues Interesse an Tätigkeiten genannt.

2 Kunsttherapie

2.1 Einleitung

Alle Kunst hat eine soziale Dimension, indem sie auf eine jeweils zu erforschende Weise in die Gesellschaft hineinwirkt und andererseits gesellschaftliche Wirklichkeit auf sie zurückschlägt (Romain 1994, S. 12).

Kunsttherapie subsumiert Verfahren, welche die Mittel der bildenden Kunst in einem psychoedukativen und psychotherapeutischen Kontext einsetzen (von Spreti et al. 2005; Martius et al. 2008). Die Methode ist ressourcen-, beziehungs-, handlungs- und erlebnisorientiert. Das Behandlungsziel besteht in der Regel darin, die Bewältigung von Krankheiten, Krisen und Leiden über die Aktivierung schöpferischer Potenziale anzuregen und die Fähigkeiten zur Selbsthilfe individuell zu fördern. Kunsttherapie wird im Einzel- und im Gruppensetting durchgeführt. Das Verfahren hat sich v. a. in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken als Behandlungselement innerhalb eines multimodalen Therapiekonzepts etabliert (von Wietersheim et al. 2008). Auch in Prävention und Rehabilitation kommt Kunsttherapie als stationärer Behandlungsbaustein, als therapeutische Projektarbeit in Einrichtungen sowie – im ambulanten Setting – in Praxen und Ateliers zur Anwendung.

2.1.1 Fallbeispiel: Kunsttherapie auf der Akutstation

An der Gruppe nehmen zwischen 15 und 25 Patienten mit allen Störungsbildern einer psychiatrischen Akutstation teil. Es ist ein Tag wie jeder andere in der Kunsttherapie : Wie immer gibt es ein gemeinsames Gestaltungsthema für alle Patienten, das ihnen in der Ausgestaltung genügend Raum für das „Eigene“ lässt. Heute lautet das Thema: „Farben und Formen“. An einem etwas abseits stehenden Tisch füllt Herr A., ein ca. 30-jähriger akut psychotischer Patient, ein Blatt nach dem anderen mit rätselhaften Zeichen und zerfließenden Farben (Abb. 3).

Abb. 3

Farbmeere. (Mit freundlicher Genehmigung von Frau Prof. von Spreti)

Sein Gestaltungsdrang schlägt sich in einer wachsenden Flut von Bildern nieder, die durchaus ihren künstlerischen Reiz besitzen. Doch kann diese grenzenlose Produktivität für einen Patienten in der Akutphase seiner schizophrenen Erkrankung, die von Reizüberflutung, Wahnwahrnehmungen und Zerfahrenheit geprägt ist, zweifellos symptomfördernd sein. Bevor aber die Kunsttherapeutin mit einer vorsichtigen Intervention das wilde Malen strukturierend begrenzen kann, steht, wie aus dem Boden gewachsen, ein junger, blasser Mann mit erstarrter Mimik vor dem agierenden Herrn A. Dieser Patient leidet an einer schweren Depression und muss wegen seiner Suizidalität seit Wochen geschlossen geführt werden.

Mit einer unvermutet raschen Bewegung schiebt der seit Wochen depressiv Erstarrte dem unermüdlichen Maler sein eigenes, leeres Blatt Papier unter den Pinsel. Die Kunsttherapeutin beobachtet den merkwürdigen Vorgang. Sie ist bereit einzugreifen, falls der agitierte Patient auf diese offensichtliche Grenzüberschreitung aggressiv reagieren sollte. Doch scheint ein wortloses Einverständnis zwischen beiden zu herrschen, denn der Schizophrene malt auf dem Papier des Depressiven weiter, als habe er nichts Ungewöhnliches bemerkt. Ebenso flink, wie er es dem wilden Maler unterschob, zieht der „Erstarrte“ das Blatt nach einiger Zeit wieder weg. Als sei das Bild eine wertvolle „Beute“, die vielleicht nicht ganz rechtmäßig erworben wurde, trägt er es behutsam zurück an seinen Platz. Herr A. hingegen hält wie erwachend in seinem malerischen Wüten inne und blickt dem Herrn D., wie es scheint, sinnend nach. Der widmet sich mit ungewohnter Aktivität dem erbeuteten Bild und bringt Struktur und Ordnung in die wirren, fließenden Farbflächen. Ungewöhnlich ausdauernd entwickelt Herr D., der Depressive, aus dem Unerkennbaren klare Formen und Gegenständliches und seine ursprüngliche Ambivalenz dem Gestalten gegenüber scheint vergessen. Auch ist er zum ersten Mal bereit, sein Werk am Ende der Kunsttherapie auf die dafür vorgesehene Bilderwand zuhängen. Auf die Frage der Kunsttherapeutin, ob seine Gestaltung auch seiner Vorstellung entspräche, meint er, mit etwas grämlichem Gesichtsausdruck ungerührt: „Ja, passt schon“. Daneben hängt Herr A. kommentarlos einige seiner überfließenden Farborgien. Als aber Herrn D.’s Bild in der Gruppe bewundertund kommentiert wird, findet dessen schizophrener Malerkollege nach langer Zeit mit dem situationsangemessenen Satz: „Und ich bin der Ursprung“, aus seiner Sprachverwirrung und für diesen Moment zu einer verständlichen, „normalen“ Sprache zurück.

Für ihn, den schizophrenen Überproduktiven, ist das therapeutisch Wirksame an der aufregenden, „verrückten“ Aktion die ordnende, eingrenzende Struktur des Depressiven und dessen Konzentration auf ein einziges Bild. Diesen Vorgang beobachtet er aufmerksam. Der depressive Herr D. dagegen, der seit Wochen seine von der Krankheit geprägten düsteren Bilder präsentiert (Abb. 4), profitiert von der ungehemmten Produktivität und dem Aufbrechen aller engen Grenzen und starren Strukturen in den Bildern seines schizophrenen Malerkollegen.

Abb. 4

Erdscholle. (Mit freundlicher Genehmigung von Frau Prof. von Spreti)

Dem in der Kooperation zwischen einem Schizophrenen und einem Depressiven entstandenen gemeinsamen Bild gibt Herr D. den Titel „Fliegen lernen“ (Abb. 5). Das ist ganz im Sinne des Schizophrenen, der zum anerkennenden Gelächter der ganzen Station inklusive seines während der Bildbesprechung ebenfalls anwesenden Arztes pfiffig mitteilte: „Fliegen, das kann ich schon lang!“ (vgl. Mechler-Schönach und von Spreti 2005).

Abb. 5

Fliegen lernen. (Mit freundlicher Genehmigung von Frau Prof. von Spreti)

Soziale Kontakte über die Kunst

Die Bedeutung dieses Geschehens kann im ersten kleinen Distanzierungsschritt der beiden Patienten von ihrer pathologischen Symptomatik gesehen werden. Auf der einen Seite hat der Wahn desSchizophrenen über die humorvolle Episode deutlich an destruktiver Dynamik verloren, was die hoch dosierten Antipsychotika allein nicht leisten konnten, andererseits konnte durch die gemeinsame Malaktion in dieser Stunde die bedrohlich eingeschränkte Weitsicht des Depressiven bereichert und erweitert werden. Außerdem war nach Wochen der absoluten Antriebslosigkeit ein endlich gesteigerter Antrieb erkennbar.

Im geschützten Rahmen einer psychiatrischen Akutstation knüpfen sich erste soziale Kontakte in der Kunsttherapie bereits in einer sehr akuten Krankheitsphase. Eine achtsame, verstehende und strukturierende kunsttherapeutische Begleitung trägt in einem integrativen Behandlungsangebot erkennbar zur psychischen Stabilisierung bei. Hier erfüllt die Kunsttherapie ihre Aufgabe als autononomiestiftende und,trotz ihrer Ressourcenorientierung, tief greifende therapeutische Methode.

2.1.2 „Malen schafft Wirklichkeit“ (A. Tàpies)

Antoni Tàpies , einer der bedeutendsten Vertreter der Kunstform Informel, bereicherte diese Stilrichtung um die 1960er-Jahre um seine ganz eigene, bildnerische Symbolsprache. Seine Werke zeigen eine ständig wechselnde, sich verändernde Welt. Ihr verleiht der Künstler in einem bestimmten Augenblick Form und Farbe und gestaltet sie dadurch zu einer neuen „anschaubaren“ Wirklichkeit. Die Kunst hat für Tàpies rituellen Charakter; sie muss das Bewusstsein verändern. Er selbst meint, dass die Malerei den Blick für eine neue Weltsicht öffnen und zudem Verhaltensregeln beinhalten muss, die unser Leben mit Sinn erfüllen. Dieser Zustand tiefen Bewusstseins kann nach Ansicht des Künstlers v. a. durch das Ritual der Ausführung und der Präsentation der Bilder erreicht werden (Vitali und Borja Villel 2000).

Werke der bildenden Kunst – Skulpturen, Installationen oder Bilder – verändern „sichtbar“ die Atmosphäre in einer psychiatrischen Klinik. Unversehens eröffnet sich durch die Dimension der „Kunst“ bzw. ihrer künstlerischen Tätigkeit den Patienten eine neue Sichtweise ihres augenblicklichen „So-Seins“. Da dieses erweiternde, über den bildnerischen Prozess in Gang gesetzte Geschehen nicht ausschließlich auf krankheitsbedingte Symptome und Probleme fokussiert und auch nicht früh eine in vielen Fällen noch nicht vorhandene Normalität einfordert, kommt die von der Krankheit oft unangetastete schöpferische Seite als Ressource des Patienten zur Geltung. So können in dieser Methode ungewöhnliche und eben nicht normalitätskonforme bildnerische Aussagen akzeptiert und zu einer realitätsorientierten therapeutischen Arbeit an der Lebensqualität des Patienten genutzt werden. Der „schonende“ Übergang zur Normalität mithilfe der (auch) „verrückten“ Kunst bedeutet für den Kranken gegenüber Ärzten, Therapeuten, Mitpatienten und „Gesellschaft“ und nicht zuletzt sich selbst gegenüberdas Wahren seiner Würde und darüber hinaus die Akzeptanz seines „Andersseins “ bei den anderen. Die unverstellte, authentische Aussage des Bildnerischen wirkt auf alle, die sich im Umfeld des Kranken bewegen. Wie durch eine über das Auge kommunizierte gemeinsame Sprache zwischen denen „draußen“ und denen „drinnen“, entsteht ein neuer Raum der Begegnung, aus dem sich das Verstehen für das vormals Fremde und Unverständliche entwickelt.

Im schöpferischen Gestalten erfährt sich der Kranke als ein Ich, das mit Ausdruckskraft und bildnerischer Fähigkeit begabt ist. Die latent vorhandene kreative Seite der Persönlichkeit wird angeregt. Diese Kreativität dient – ebenso wie beim gesunden Künstler – der Bewältigung einer existenziellen Krisensituation und trägt dazu bei, die Bedrohung und Deformation des Selbst durch den psychischen Prozess auszusprechen … (Lauter 1994, S. 189).

Ebenso eröffnet eine gelungene Kommunikation über das bildnerische Werk zwischen Arzt und Patient eine tiefere Verstehensebene, die in der Behandlung eine bessere Compliance bewirken kann.

2.1.3 Kunst und Krankheit

Es gibt vielfältige Berührungspunkte zwischen Kunst und Krankheit, die ein wichtiges Fundament der Kunsttherapie darstellen. In den verschiedenen Wissenschaften sind sie v. a. in der neueren Kunstgeschichte zu finden (Gorsen 1980). Eine große Wirkung auf viele Künstlerinnen und Künstler hatte die parallel zu Prinzhorns Arbeiten entstandene Psychoanalyse mit ihren fundamental neuen Erkenntnismöglichkeiten. Die Entdeckung des Unbewussten, der Blick auf das gesellschaftlich verdrängte, tabuisierte und krankmachende Material, beeinflusste u. a. die Kunst des Expressionismus, Dadaismus und Surrealismus. Das Unbewusste, Zufällige, Assoziative fand Eingang in die künstlerische Praxis. Seit 1945 sammelte Dubuffet Werke von Wölfli, Soutter und Aloyse, die seinem Konzept der „Art Brut“ entsprachen. 1972 stellt Szeemann auf der „documenta 5“ in Kassel erstmals die fast vergessenen Werke von „Geisteskranken“ gemeinsam mit zeitgenössischer Kunst aus.

Parallel zur Antipsychiatriebewegung erfolgte auch in der Kunst eine Relativierung der Grenzziehung zwischen dem Gesunden und dem Kranken. So ist die zeitgenössische prozessorientierte bildende Kunst voller Berührungspunkte. Viele Künstler ließen sich inspirieren und sind Sammler der „Irrenkunst“ (z. B. Rainer, Pongratz, Baselitz). Eine Auseinandersetzung mit Kunst und Kunstgeschichte ist daher immer integrativer Teil kunsttherapeutischen Handelns. Auch in der kunsttherapeutischen Literatur wird der Bezug zur Kunst als unverzichtbares Spezifikum von Kunsttherapie eingefordert (vgl. Jadi 2002; Menzen1994; Rech 1981; Titze 2005).

2.1.4 Historische Aspekte der Kunsttherapie

Eine der wichtigsten Wurzeln der Kunsttherapie liegt in der Entwicklungsgeschichte der Psychiatrie. Nach einer langen leidvollen Geschichte der Aussonderung psychisch Kranker richtete sich das Interesse in der europäischen Medizin auf deren künstlerische Werke, primär unter dem Aspekt der Psychopathologie des Ausdrucks. Die Arbeiten von Tardieu, Simon, Lombroso oder Mohr befassen sich mit diesem Phänomen. Marcel Réjà setzt die Bilder von „Geisteskranken“ in Beziehung zu den Bildern von Kindern und den künstlerischen Werken sog. „primitiver“ Kulturen. In diesem Zusammenhang spricht er 1908 erstmals von „Kunst“. Von nachhaltiger Bedeutung ist auch Morgenthalers (1985, [1921]) Monografie über Adolf Wölfli, die über einen rein psychiatrischen Zugang weit hinausweist (zur geschichtlichen Verbindung von Kunst und Psychiatrie s. a. Bianchi 1989; Kraft 1998).

Das epochale Basiswerk über diese Kunst erschien 1922 mit Prinzhorns grundlegender Arbeit „Bildnerei der Geisteskranken“ (Prinzhorn1997, [1922]), die auf seiner reichen Sammeltätigkeit gründete. Prinzhorns Arbeit vermittelt in bis heute gültiger Weise ein vertieftes Verständnis des subjektiven Welterlebens bei psychotischen Erkrankungen. Bereits hier wurde auf die stabilisierende Wirkung der kreativen (bildnerischen) Auseinandersetzung mit dem psychotischen Erleben auf das Seelenleben der Kranken hingewiesen.

Nach der Zäsur durch den Nationalsozialismus mit der Verfolgung der sog. „entarteten Kunst“ wurden ab den 1960er-Jahren in Psychiatrie und Kunst Prinzhorns Spuren wieder aufgenommen. Insbesondere Baderund Navratil sahen in der Kunst von Menschen mit psychischen Störungen eine unverfälschte Kreativität (Bader und Navratil 1976). Navratil betonte den künstlerischen Eigenwert dieser Gestaltungen und bezeichnet diese Werke als „zustandsgebundene Kunst“ (Navratil 1966).

2.2 Grundlagen der Kunsttherapie

Die Methoden der Therapie mit bildnerischen Medien entwickelten sich in den 1940er- und 1950er-Jahren im angloamerikanischen Raum. Sie sind eng verbunden mit den Namen ihrer frühen Wegbereiterinnen: Naumburg, Kramer und Ulman. Alle drei hatten einen verschiedenen beruflichen Werdegang (Heilpädagogik, bildende Kunst und Psychoanalyse) und dementsprechende Praxiserfahrungen. Sie entwickelten nach ihrer Emigration in die USA in den 1940er-Jahren auf dieser Basis wichtige und bis heute bedeutsame kunsttherapeutische Theorien (Kramer 1997; Landgarten 1990; Rubin 1991). Ihre Theorien waren praxisbezogen und basierten auf dem Verständnis, dass Kunst an sich bereits wirksam sei. Dabei spielten die Erkenntnisse und Theorien der Psychoanalyse für die Psychiatrie, die Psychologie, die Pädagogik und ebenso für die Kunst eine entscheidende Rolle. Mithilfe ihrer kunsttherapeutischen Theorien ließen sich besondere Analogien zwischen künstlerischen und psychischen Prozessen beschreiben und so konnten sie auf die therapeutischen Potenziale des bildnerischen Gestaltens hinweisen.

2.2.1 Theorie und Praxis

Es ist für die Kunsttherapie kennzeichnend, dass ihre Theoriebildung v. a. aus einer reflektierten Praxis in ganz unterschiedlichen Feldern entstand, d. h. nicht auf dem intellektuellen „Reißbrett“ konstruiert wurde, sondern sich – entsprechend ihrer Handlungsorientierung – in enger Verbindung mit der praktischen Anwendung fortschrieb.

Dies erschwert eine systematische Darstellung. An einem geschlossenen theoretischen Fundament wird innerhalb der kunsttherapeutischen Fachverbände, der ausbildenden Hochschulen und Kunstakademien aber immer noch intensiv gearbeitet. Der interessierte Leser muss sich zurzeit aber noch mit einer (kreativen!) Vielfalt von elaborierten Theorien auseinandersetzen, deren praktische Validierung schon wegen der Fülle des Materials oft schwerfällt und weitererForschung bedarf (Kächele 2005; Mechler-Schönach 2005). Dringend notwendig scheint auch noch die Klärung möglicher differenzieller Wirkungen kunsttherapeutischer Methoden in Abhängigkeit von Störungsbildern oder Therapiezielen.

Trotz oder wegen dieser vielfältigen Entwicklungsstränge hat sich die Kunsttherapie durch ihre Anschaulichkeit, ihr hohes ästhetisches Potenzial und ihre verhältnismäßig unaufwendige Durchführbarkeit (von Spreti et al. 2005/2012) in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung ihren festen Platz erobert.

2.2.1.1 Interventionsebenen

Diagnostik

Psychopathologische und psychodynamischeVorgänge stellen sich im Einzelfall bei guter Kenntnis des Patienten und/oder im Verlauf einer Bilderserie gestalterisch dar, obwohl sie verbal nicht mitgeteilt werden. Suizidalität kann sich z. B. durch die Themenwahl des Patienten, durch symbolische wie farbliche Gestaltungselemente sowie die Bildeinteilung zeigen (von Spreti 2008).

Therapietechnik

Das Bild schafft für den Patienten die Ebene, innere Spannungen und Konflikte auf ein sichtbares und primär neutrales „Drittes“ ganz konkret zu projizieren. Diese Projektion kann mit dem Therapeuten durch Verbalisierung oder auf der Bildebene „nonverbal“ (d. h. durch das gemeinsame Betrachten des Entstandenen) kommuniziert werden. Gleichzeitig wird durch die Gestaltung eine entlastende Distanz zur Problematik und störungsspezifischen Belastung hergestellt. Für die künstlerische Therapie ist diese spezielle Form der therapeutischen Triangulierung (Patient – Therapeut – Bild) eine spezifische Grundlage des Verfahrens. Die therapeutischen Interventionen können so zwar auf das „unerträgliche Abgewehrte“ (aus der Perspektive des Patienten) gerichtet werden, finden aber in der mittelbaren Form der Intervention auf der Ebene der Gestaltung statt. Entsprechende (Spiegel- oder Resonanz-)Techniken wurden von Benedetti (2001); Peciccia (2001); Dammann und Meng (2010) sowie Schmeer (2006) beschrieben.

2.2.2 Studienlage zur Kunsttherapie

Parallel zur Expansion der Kunsttherapie im medizinischen Kontext entstanden vielfältige Forschungsansätze. Forschung zur Kunsttherapie bezieht sich auf Grundlagenwissen (Stichworte: Kreativität und psychische Vulnerabilität; Martius und von Spreti 2012) und verfolgt Fragen der Wirksamkeit und der Versorgungsrelevanz. An der Hochschule Nürtingen besteht eine Forschungsstelle, die sowohl die wissenschaftliche Literatur sammelt (www.arthedata.de. Zugegriffen am 25.03.2016 als auch ein Dokumentationssystem („DoKuPro“) für kunsttherapeutische Prozesse entwickelt (Elbing et al. 2008). An der Hochschule für Künste im Sozialen besteht eine Forschungsprofessur mit einem empirischen Schwerpunkt (Schulze 2012).

Aktuell nicht mehr intensiv verfolgt werden Arbeiten zur diagnostischen Wertigkeit künstlerischer Gestaltungen (Eitel et al 2002; von Spreti und Rentrop 2001), die in der Tradition der Psychopathologie stehen. Eine Ulmer Arbeitsgruppe hat kunsttherapeutische Fallkontrollstudien mit mehreren Messzeitpunkten im Therapieverlauf und Daten aus Patienten- und aus Therapeutenperspektive veröffentlicht (Greenwood et al. 2007; Plecity et al. 2009; Oster et al. 2014), Metaanalysen bzw. Übersichtsarbeiten befassen sich mit der Wirkung von Kunsttherapie allgemein bzw. bei bestimmten Krankheitsbildern.

Die Cochrane-Analyse von Ruddy und Milnes (zuletzt 2005) findet für die Kunsttherapie bei schizophrenen Erkrankungen ermutigende Ergebnisse, fordert aber weitere Studien entsprechender Qualität. Schmitt und Fröhlich (2007) beziehen sich in ihrer systematischen Übersicht auf insgesamt 13 Studien, welche die tendenziell positiven Effekte eines Einsatzes von Kunsttherapie bei demenziellen Erkrankungen beschreiben. Ohne Zweifel stellen auch eigenständige Forschungsansätze – z. B. zur systematischen Bildanalyse (Gruber 2002) oder bezüglich eines spezifischen kunsttherapeutischen Narrativs (Kächele 2008) – eine wichtige Quelle der Erkenntnis dar. Insgesamt entsteht also ein breit angelegter Fundus wissenschaftlicher Nachweise der Wirksamkeit kunsttherapeutischer Behandlungstechniken. Dadurch findet die Kunsttherapie als Methode zunehmend Eingang in psychiatrisch-psychotherapeutische Lehrbücher und eine Anerkennung als spezifische Behandlungsmethode.

3 Musiktherapie

3.1 Einleitung

Musik ist ein integraler Bestandteil unseres kulturellen Erlebens. Seit jeher eingebettet in gesellschaftliche Konventionen und Handlungen zielt sie auf Ausdruck und Verarbeitung von Gefühlen wie Freude und Lust, aber auch Schmerz und Trauer. Heute ist sie durch die rasanten Entwicklungen des Informationszeitalters allgegenwärtig und jederzeit verfügbar.

Auf dieser gesellschaftlichen Verwurzelung aufbauend entwickelten sich weltweit ab Mitte des 20. Jahrhunderts verschiedenste musiktherapeutische Methoden und Schulen.

3.2 Definition

Die Kasseler Konferenz veröffentlichte 1998 als Vertretung von acht musiktherapeutischen Vereinigungen in Deutschland die „Kasseler Thesen zur Musiktherapie“ mit dem Ziel, einen schulenübergreifenden Konsens zur Musiktherapie herbeizuführen. Der Begriff Musiktherapie steht hier für eine summarische Bezeichnung unterschiedlicher musiktherapeutischer Konzeptionen, die sich ihrem Wesen nach psychotherapeutisch verstehen. Die Musik ist Gegenstand und damit Bezugspunkt für Patient und Therapeut. Sie ermöglicht die Entwicklung von Wahrnehmungs-, Erlebnis-, Beziehungs- und Symbolisierungsfähigkeit. Intrapsychische und interpersonelle Prozesse werden durch Rezeption, Produktion und Reproduktion von Musik in Gang gesetzt, das musikalische Material aktiviert Ressourcen.

Die internationale „World Federation of Music Therapy“ (WFMT) bezeichnet Musiktherapie als

…professionelle Nutzung von Musik und deren Elementen als Intervention in medizinischen, erzieherischen und alltäglichen Umgebungen mit Einzelpersonen, Gruppen, Familien oder Gemeinden, die ihre Lebensqualität optimieren und ihre physische, soziale, kommunikative, emotionale, intellektuelle und spirituelle Gesundheit und ihr Wohlergehen verbessern wollen. Musiktherapeutische Forschung, Praxis sowie theoretische und klinische Ausbildung basieren auf professionellen Standards, die kulturellen, sozialen und politischen Standards entsprechen (WFMT 2011).

Quellen für diese Definition der WFMT waren die Websites der Mitgliedsverbände und diverse wissenschaftliche Veröffentlichungen. In Anlehnung an die jeweiligen kulturellen, gesellschaftlichen und theoretischen Auffassungen gibt es nach wie vor eine große Vielfalt an Definitionen.

3.3 Geschichte

Das „tönende“ Wort Gottes verwandelt in zahlreichen Schöpfungsgeschichtendie chaotische, ungestaltete Welt in eine geordnete.

Magische Wirkungen von Musik sind in Mythen und Sagen beschrieben. Orpheus verschaffte sich durch seinen Gesang Eingang in den Tartaros, um die geliebte Eurydike zu den Lebenden zurückzuholen. Im Alten Testament ist die Behandlung König Sauls mit Musik beschrieben:

Sooft nun ein Geist Gottes Saul überfiel, nahm David die Zither und spielte darauf. Dann fühlte sich Saul erleichtert, es ging ihm wieder gut, und der böse Geist wich von ihm (1 Sam 16, 23).

In der Antike wurden die magisch-mythischen Vorstellungen von Musik zur systematischen Beobachtung und Herausarbeitung von Gesetzmäßigkeiten hin erweitert (Abb. 6). Zur künstlerischen Seite kam die mathematisch erfassbare hinzu. Chaotisches Seelenleben wurde bei Pythagoras und seinen Nachfolgern durch Musik geordnet. Platon sah Heilen als Wiederherstellen von Harmonie, bestimmte Arten von Musik konnten entsprechende Reaktionen hervorrufen. Aristoteles prägte den Begriff der musikalischen Katharsis, worunter er das Abreagieren krankhaft übersteigerter Gemütsbewegungen verstand.

Abb. 6

David und Saul von Ernst Josephson,1878, Nationalmuseum Stockholm

In Anlehnung an die Pythagoräer wurde im Mittelalter der menschliche Körper und die Seele als harmonisches Ganzes gesehen und in Analogie zur Musik gesetzt. Musik galt als nützlich für die Gesundheit und wurde zur Behandlung verschiedener Krankheiten eingesetzt. Bis ins 16. Jahrhundert gehörte sie zum Fächerkanon des Medizinstudiums.

Naturwissenschaftliche Erkenntnisse führten im 17. Jahrhundert zu wesentlichen Veränderungen in der Medizin. Das Funktionieren des Körpers wurde nun chemisch und physikalisch-mechanisch erklärt. Dementsprechend waren Krankheiten Störungen des physiologischen Gleichgewichts, das mittels Medikamenten wiederhergestellt werden konnte. In der „Iatromusik“ wurde Musik ähnlich einem Medikament eingesetzt. So wurden z. B. Tarantelbisse mit tänzerischer Musik (Tarantella) behandelt.

Mit Beginn des 19. Jahrhunderts ging die Bedeutung der Musik als universelles Heilmittel zurück, sie behielt aber auf dem Gebiet der Geisteskrankheiten eine wichtige Stellung. In der Psychiatrie diente das Musizieren dem Erhalt oder Erlernen konventioneller kultureller Praktiken, auch die gemeinschaftsbildende Kraft der Musik wurde betont. Sie ermöglichte soziale und kulturelle Integration. Die Musizierpraxis hatte Übungs- und Disziplinierungsaspekte und diente der Schulung von Sinneswahrnehmung und Gedächtnis.

Ende des 19. Jahrhunderts gewann mit dem Aufkommen der naturwissenschaftlichen Psychologie die Erforschung der Zusammenhänge von Musik und körperlichen Vorgängen an Bedeutung. Messungen von Atem- und Pulsfrequenz, Blutdruck, Muskeltonus, EEG und EKG erbrachten den Nachweis musikalischer Beeinflussung.

Nach dem zweiten Weltkrieg erlebte die Musiktherapie weltweit einen starken Aufschwung. Im Jahr 1950 erfolgte die erste Gründung eines nationalen Musiktherapieverbandes in den USA, um 1960 folgten Österreich, England und Niederlande. Die Deutsche Gesellschaft für Musiktherapie wurde 1972 gegründet. Es gibt inzwischen in zahlreichen Ländern Studiengänge zur Musiktherapie, sowohl als Grund- als auch als Aufbaustudium. Theoriebildung und Handlungskonzepte der musiktherapeutischen Methoden sind tiefenpsychologisch-analytisch, verhaltenstherapeutisch-lerntheoretisch, systemisch oder ganzheitlich-humanistisch ausgerichtet (Oberegelsbacher 2008).

3.4 Grundlagen

Der Begriff Musik wird in der Musikpsychologie auf drei unterschiedlichen Ebenen behandelt:

• als extern codierte Information (Tonträger, Notendrucke),

• als akustische Struktur (physikalisches Schallereignis) und

• als Phänomen menschlichen Erlebens (Aufnahme über das Gehör, Verarbeitung im Kortex und dadurch Teil menschlicher Wahrnehmung und Vorstellung).

Therapeutisch wirksam ist Letzteres (Bruhn 2005).

Musiktherapeutisch relevante Grundkomponenten sind Klang, Rhythmus, Melodie, Dynamik und Form (Hegi 2009). Die Unfassbarkeit von Klängen, ihr amorphes Verhalten und ihre unberechenbaren Wirkungen entsprechen der Vielfalt menschlicher Gefühle. Kennzeichen des Rhythmus sindWiederholung von Mustern, Konstanz und Berechenbarkeit. Rhythmus impliziert Ordnung, die einerseits Struktur und Orientierung geben, aber auch einengend sein kann. Melodien betonen Individualität und persönlichen Ausdruck, sie gestalten innere Bewegungen. Dynamik baut auf den Gegensatzpaaren schnell-langsam und laut-leise auf, sie kann als Ausdruck psychodynamischer Kräfte verstanden werden. Form setzt sich mit Grenzen, Gestalt, Organisation und ihren psychologischen Entsprechungen auseinander.

Zentrales kreatives Ausdrucksmittel für Patient und Therapeut ist das Musikinstrumentarium. Es werden Instrumente verwendet, die keine musikalischen Vorkenntnisse verlangen, leicht spielbar sind und verschiedene Sinnesqualitäten ansprechen (akustisch, optisch, haptisch). Sie sind auf die Bedürfnisse und Möglichkeiten der Patienten abgestimmt und umfassen in der Regel:

• Trommeln (u. a. Conga, Bongo, Djembe, Pauke),

• Small Percussion (u. a. Schellen, Rassel, Shaker, Cabasa, Maracas),

• Stabspiele (u. a. Xylophon, Marimba, Metallophon, Klangstäbe),

• Saiteninstrumente (u. a. Gitarre, Kantele, Monochord, Leier, Streichpsalter, Ukulele, Geige),

• Blasinstrumente (u. a. Flöten, Mundharmonika, Melodika, Didgeridoo),

• Tasteninstrumente (u. a. Klavier, Keyboard, Akkordeon),

• Instrumente mit besonderen Klangeigenschaften (u. a. Gongs, Klangschalen, Kalimba).

• digitale Medien wie Tablet, Smartphone, PC, Music-Apps (Unterberger 2013).

Hinzu kommen körpereigene „Instrumente“ (Klatschen, Stampfen, Schnipsen) sowie das ureigenste Instrument, die Stimme. Das technische Equipment für Aufnahme und Wiedergabe und eine umfassende Tonträgersammlung gehören selbstverständlich auch zum Instrumentarium.

Instrumente haben Appellfunktion. Sie machen neugierig, laden zum Handeln ein, können aber auch Widerstände auslösen. Als Träger einer Symbolfunktion spiegeln sie sich u. a. in zahlreichen Redewendungen wieder: Die erste Geige spielen; einmal auf die Pauke hauen; jemandemden Marsch blasen. Abb. 7 gibt einen Überblick über verschiedene Instrumente.

Abb. 7

Die Musiktherapie nutzt eine Vielzahl unterschiedlicher Instrumente (Abb. kbo-Inn-Salzach-Klinikum, Wasserburg-Gabersee)

Spezifische Wirkfaktoren der Musiktherapie sind nach Danner und Oberegelsbacher (2001):

• Ausdruck, Darstellung und Kommunikation mittels Musik,

• aktives musikalisches Beziehungsangebot des Musiktherapeuten und

• musiktherapeutisches Durcharbeiten und Möglichkeit zur musiktherapeutischen Transformation.

Auf Basis einer tragenden therapeutischen Beziehung kann das Medium Musik seine Wirkungen entfalten. Diese sind:

• Darstellung intrapsychischer Zustände und Konflikte,

• kathartischer Ausdruck verschütteter Emotionen,

• Anregung freier Assoziationen,

• Probehandeln im Dienste von Problemlösung (Mössler 2014).

3.5 Methoden

3.5.1 Rezeptive Musiktherapie

Sie stellt das aktive Hören von Musik in den Mittelpunkt des therapeutischen Geschehens. Die Patienten hören die Musik live oder vom Tonträger. Ziel ist es, die Wahrnehmung auf körperliche, emotionale und assoziative Prozesse zu lenken. Ausgelöste Erinnerungen und Gefühle ermöglichen eine intensive Auseinandersetzung mit der eigenen Biografie und fördern die narrative Praxis.

Rezeptive Musiktherapie wird schwerpunktmäßig bei Patienten eingesetzt, die selber nicht mehr spielen können oder wollen: in der Sterbebegleitung, bei Wachkomapatienten, in der Arbeit mit Frühgeborenen, bei an Demenz Erkrankten.

Spezifische Methoden rezeptiver Musiktherapie sind mit psychodynamisch-tiefenpsychologischer Zielsetzung die Methode der „Guided Imagery and Music“ (Geiger 2004) und die „Regulative Musiktherapie“ (Schwabe 2004). Als Entspannungstraining ist die musiktherapeutische Tiefenentspannung (Decker-Voigt 2009) zu erwähnen. In der Musikmedizin wird rezeptive Musiktherapie u. a. zur Stressreduktion, Schmerzbewältigung (Spintge 2008) und zur Begleitung bei Operationen (Hundstorfer et al. 2015) eingesetzt.

Die Vorstellung, dass Musikstücke ähnlich wie Medikamente gezielt zur Behandlung von Störungen eingesetzt werden können, gilt heute als widerlegt.

Unstrittig ist der enge Zusammenhang zwischen Musik und Emotion. Für die Art des Gefühlsausdrucks sind Tongeschlecht und Tempo die wichtigsten musikalischen Parameter. Ergotrope Musik ist aufmunternd, aktivierend, stimulierend, trophotrope Musik wirkt lösend, entspannend, beruhigend. Sprache und Musik werden in ein und demselben Netzwerk verarbeitet. Mittels funktioneller Kernspintomografie konnte Kölsch et al. (2004) zeigen, dass das Broca- und das Wernicke-Areal, die klassischen Sprachzentren in der linken Hirnhälfte, sowie deren Entsprechungen in der rechten Hemisphäre dafür sorgen, dass wir Musik verstehen.

3.5.2 Aktive Musiktherapie

Aktive Musiktherapie ist der Sammelbegriff für all jene Arten der Musiktherapie, bei denen der Patient selbst mit Instrumenten oder Stimme tätig ist. Meist ist der Musiktherapeut am musikalischen Geschehen beteiligt und daher gefühlsmäßig eingebunden. Eine zentrale Rolle in allen Praxisfeldern spielt die Improvisation . Sie entsteht im Hier und Jetzt, bietet Raum und ermöglicht es den Patienten, mit den eigenen Gefühlen in Kontakt zu kommen, Beziehungsprozesse zu gestalten und Neues zu probieren.Das nachfolgende Gespräch hilft, das Erlebte einzuordnen und den Bezug zur Alltagsrealität herzustellen (Eschen 2009; Hegi-Portmann et al. 2006; Smetana 2014).

Ein anderer wichtiger Teil der aktiven Musiktherapie ist das gemeinsame Singen, bei dem therapeutisch drei Ebenen wirksam werden:

• auf der emotional-gedanklichen Ebene geht es um Erinnerungen,

• die kommunikativ-soziale Ebene betrifft die Gegenwart,

• die körperlich-funktionale Ebene betrifft die Atmung und damit zusammenhängende Prozesse (Kreutz 2014).

Beiden Therapieformen, der rezeptiven wie der aktiven Musiktherapie, ist gemeinsam, dass sie sowohl in Gruppen- als auch in Einzeltherapie Anwendung finden. Einzeltherapie ist in der Regel bei schweren intrapsychischen und interaktionellen Störungen indiziert. Gruppenmusiktherapie ist im psychiatrischen Kontext die häufigste Behandlungsform. Sie ermöglicht den Patienten u. a. gemeinsame Erfahrungen, die Integration unterschiedlicher Sichtweisen oder das Erleben von Mitgefühl durch andere Gruppenmitglieder.

In der Praxis werden diese musiktherapeutischen Methoden entsprechend der Thematik und den Möglichkeiten der Patienten differenziert eingesetzt. Rezeptive und aktive Musiktherapie werden je nach Behandlungsauftrag erlebnis-, übungs- oder konfliktzentriert eingesetzt. Die bekannten psychotherapeutischen Interventionstechniken wie konfrontieren, spiegeln, stützen, halten und deuten kommen hierbei zum Tragen (Timmermann 2008).

3.6 Indikationen und Ziele

Smeisters (2004) fordert für die Indikation zur psychotherapeutischen Musiktherapie, dass die Musik beim Bedürfnis des Patienten ansetzt, dieses Bedürfnis in Aspekten der Musik wiederzufinden ist, der Patient durch die Musik Kontakt zu seinen Problemen bekommt und er eine Affinität zur Musik hat.

Musiktherapie ist indiziert bei Störungen in den Bereichen Emotion, Kommunikation, soziale Kompetenz, Kognition, Wahrnehmung und bei Spannungszuständen. Daraus abgeleitete Ziele sind:

• Aktivierung und Bearbeitung emotionaler Prozesse,

• Erkennen, Verändern, Umstrukturieren dysfunktionaler Kognitionen,

• Förderung sozial-kommunikativer Prozesse, Gruppenerleben,

• Stärkung der Ich-Funktionen und Aufbau bzw. Erhalt einer adäquaten Persönlichkeitsstruktur,

• Förderung der Selbst- und Fremdwahrnehmung,

• Spannungsminderung,

• ein präverbaler bzw. extraverbaler Zugang.

Kontraindiziert kann Musiktherapie bei fehlender Motivation des Patienten, bei Reizüberflutung überbeanspruchter Menschen oder bei labiler Emotionalität sein. Auch kulturelle Kontraindikationen (z. B. aufdeckende Fragetechniken für den asiatischen Kulturkreis) müssen berücksichtigt werden (Timmermann 2008; Hegi-Portmann et al. 2006).

Zertifizierung und Implementierung des pauschalierenden Entgeltsystems Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) machen effektive und funktionierende Behandlungswege unabdingbar. Die ärztliche Verordnung wird im multiprofessionellen Team regelmäßig überprüft und neu justiert, die Therapien werden im Klinikinformationssystem begleitend dokumentiert.

Schizophrenie und wahnhafte Störungen

Ziele sind: Aktivierung, Erhöhung des Realitätsbewusstseins, Strukturierung, Kompensation emotionaler Mängel, Entwickeln von Ich-Stärke, Förderung von Sozialgefühl, Durchbrechen von Isolation, Kontaktfähigkeit und Konzentration. Ausgeprägte Minussymptomatik und Defizite im Kontakt- und Sozialbereich können gut therapiert werden, kontraindiziert ist Gruppenmusiktherapie bei Patienten mit akut florider psychotischer Symptomatik(Storz 2014; Moreau 2013; Unterberger 2013).

Affektive Störungen

Musik kann Emotionen hervorrufen und verändern. Der Patient erlebt, dass er Einfluss auf seine Situation hat. Musikalische Spielformen in der aktiven Musiktherapie beeinflussen den Beziehungsaspekt, ermöglichen die Expression von Gefühlen und die Integration derselben ins Tun und in die verbale Bearbeitung. Das schwache Ich soll gestärkt werden Gemeinsames Singen fördert das Zusammengehörigkeitsgefühl und hat oft eine ausgeprägte spannungsmindernde Wirkung (körperlich und psychisch; Oerter et al. 2001; Storz 2014).

Suchtmedizin

Die Anwendung rezeptiver Musiktherapie ist umstritten, da sich im Hörerlebnis süchtiges Konsumverhalten wiederholen kann. Bestimmte Musikarten werden mit Orten und Situationen assoziiert, Rückfallängste und -Fantasien können ausgelöst werden. Aufgrund der hohen Effizienz und Wirkungsdynamik empfiehlt Kapteina (2009), Musiktherapie in eine psychotherapeutische Gesprächsgruppe zu integrieren, in welcher der Prozess durch Improvisationen zu gerade aktuellen Themen vertieft und intensiviert werden kann. Aktives Musizieren ermöglicht es, Gefühlen wie Wut, Aggression oder Trauer Ausdruck zu verleihen.

Psychosomatik

Musiktherapeutische Ansätze zielen bei psychovegetativen und psychosomatischen Funktionsstörungen auf die Beziehungsaufnahme zu den psychosomatischen Impulsen. Musiktherapeutisch wird das mit Körperwahrnehmung, Entspannen zur Musik und Bewegen zur Musik erreicht. Konfliktbedingte intrapsychische Beziehungsstörungen werden spielerisch-improvisierend exploriert und durchgearbeitet. Beziehungsklärende und kommunikationsanregende Spielangebote und gruppendynamische Improvisationen verbessern sozial-kommunikative Fähigkeiten bei Interaktions-, Beziehungs- und Verhaltensstörungen. Das Wahrnehmen eigener musikalischer oder anderer kreativer Potenziale ermöglicht bei Sinn- bzw. Wertkrisen die Entwicklung kognitiver und ästhetischer Strukturen (Kächele et al. 2003; Oberegelsbacher 2014).

Gerontopsychiatrie

Bei gerontopsychiatrischen Störungen stehen die beeinträchtigte Kontakt- und Beziehungsfähigkeit im Vordergrund. Die Musik als Mittel menschlicher Kommunikation hilft, auch bei gestörter verbaler Ausdrucksmöglichkeit emotionale Fähigkeiten zu aktualisieren oder zu reaktivieren. Große Bedeutung hat das gemeinsame Singen. Häufig begegnet man dabei Patienten, die Liedertexte aus der Kindheit und Jugendzeit fehlerlos memorieren können. Lieder sind für die therapeutische Arbeit unerschöpflich. Texte spiegeln biografische Erfahrungen wieder, beinhalten Wünsche und Träume, wecken Erinnerungsbilder. Die Melodien repräsentieren Stimmungen, sie strukturieren Emotionalität, Denken und Handeln (Muthesius et al. 2010; Wosch 2011).

Neurologie

Musiktherapie unterstützt Trainingsprogramme (Schneider 2007), hilft Verlusterfahrungen zu kompensieren und wirkt in Kombination mit Entspannungsverfahren angst- und schmerzlindernd (Hillecke 2005). Musiktherapeuten sehen ihre Behandlungsziele häufig im emotionalen, krankheitsverarbeitenden, interaktiv-kommunikativen Bereich. Von ärztlicher Seite wird bei sensorischen, kognitiven und motorischen Defiziten die Musiktherapie für besonders sinnvoll erachtet (Jochims 2005).

Kinder und Jugendliche

Musiktherapie in der Neonatologie fördert körperliche, sinnliche und emotionale Fähigkeiten des Neugeborenen in den Bereichen Wahrnehmung und Verarbeitung von Sinneseindrücken. Zentrale Ziele sind gesundheitliche Stabilisierung und Entwicklung von Sicherheit der eigenen Existenz (Nöcker-Riebaupierre 2012).

In der Therapie bei Kindern mit schweren Kontakt- und Beziehungsstörungen mobilisiert Musik affektives Erleben. Elementare Musik spricht alle Sinne an und fördert Selbstempfinden. Die interpersonelle Entwicklung wird angestoßen, Beziehungsfähigkeit kann sich bilden (Schuhmacher 2004).

Menschen mit Intelligenzminderung zeigen oft hyperkinetische Störungen, Bewegungsstereotypien, autistisches Verhalten sowie Störungen des Sprechens und des Sozialverhaltens. Musiktherapeutisches Behandeln ist hierbei prozessorientiert angelegt, der Schwerpunkt liegt in der Begegnung im Hier und Jetzt. Die Patienten werden gemäß dem ISO-Prinzip dort abgeholt, wo sie gerade stehen (Lutz-Hochreutener 2009).

Die musiktherapeutische Arbeit mit Jugendlichen beschäftigt sich mit den primären Entwicklungsaufgaben Identität, Identifikation, Individualität, Intimität, Selbstwert, Selbstbehauptung. Im gemeinsamen Spiel werden Beziehungserfahrungen gemacht, die affektive Resonanz wird gefördert und emotionaler Kontakt ermöglicht (Stegemann et al. 2012).

Wirksamkeit der Musiktherapie (EbM-Info)

Musiktherapeutische Interventionen zeigen für Autismus-Spektrum-Störungen eine Effektstärke von d = 0,77 (Whipple 2004), bei Entwicklungs- und Verhaltensstörungen eine von d = 0,61 (Gold et al. 2004). Eine Metaanalyse von 22 musiktherapeutischen Studien zeigte überdurchschnittliche Effektstärken (ES) für die Gruppe der Kinder und Jugendlichen (d = 0,69 mit Kontrollgruppe; d = 0,89 für Prä-Post-Studien; Durchschnitt aller Studien d = 0,77; Pesek 2007). Ein systematischer Review von Argstatter et al. (2007) ergab bei den untersuchten Metaanalysen an Kindern und Jugendlichen eine durchschnittliche Effektstärke zwischen d = 0,61 und d = 0,89.

In mehreren Studien wurde ein positiver Effekt (d = 0,80; Evidenzkriterium Ia) musiktherapeutischer Behandlungsmethoden bei der Negativsymptomatik der Schizophrenie nachgewiesen (Argstatter et al. 2007). Bezogen aufdas allgemeine Zustandsbild, Negativsymptomatik, Funktionsniveau und depressive Symptomatik konnte gezeigt werden, dass sich die Wirkung der Musiktherapie bei zunehmender Stundenzahl steigert (mittlerer Effekt zwischen der 10. und der 24. Stunde, großer Effekt zwischen der 16. und 51. Stunde; Gold et al. 2005). Die Replizierung dieser Metaanalyse bestätigt die Ergebnisse. Für „social functioning“ wird eine ES von d = 0,78 ausgewiesen (Mössler et al. 2011). In der höchsten Evidenzstufe liegen außerdem positive Ergebnisse vor bei Depression (Maratos et al. 2008) und in der Palliativmedizin (Bradt et al. 2010).

Das „National Institute for Health and Clinical Excellence“ (2009) gibt der Musiktherapie zur Behandlung von Schizophrenie eine A-Empfehlung. Die aktuelle S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien“ (DGPPN 2013) formuliert eine B-Empfehlung („sollte eingesetzt werden“).

In der Musiktherapielandschaft ist die alleinige und bevorzugte Anerkennung randomisierter kontrollierter Studien als wissenschaftlicher Nachweis für die Wirksamkeit ebenso umstritten wie in der Psychotherapieforschung. Die Forschung der Kunsttherapien muss der künstlerisch-therapeutischen Praxis entsprechen. Das impliziert neben der quantitativen auch die qualitative Forschung, die es in Form von Einzelstudien, Falldarstellungen, Prozessforschung und Grundlagenforschung in sehr umfangreicher Form gibt (Petersen 2003; Bonde 2007; Tüpker 2008).

Fazit

Wie die Erfahrungen im stationären und ambulanten Setting zeigen, hat sich die Musiktherapie klinisch als bewährter Teil des breit gefächerten Angebots etabliert. Sie bereichert durch ihre musikimmanenten Wirkfaktoren in eigenständiger und qualitativ hoch stehender Weise das therapeutische Spektrum und setzt tönende Kontrapunkte im Kanon der verschiedenen Therapien.

4 Sport- und Bewegungstherapie

4.1 Einleitung

Sport und Bewegung wirken heilsam nicht nur bei einer Vielzahl von somatischen Erkrankungen, sondern auch bei bestimmten psychischen Störungen. Im Hinblick auf depressive Erkrankungen und Angststörungen existiert mittlerweile eine fundierte empirische Basis für die Wirksamkeit von Sport und Bewegung und auch bei anderen psychischen Erkrankungen (Sucht, Psychosen) haben kontrollierte Studien mittlerweile positive Befunde erbracht. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf signifikante präventive Effekte bei dementiven Erkrankungen (Übersicht bei Reimers et al. 2015).

Die Mehrzahl der kontrollierten Studien verwendete Ausdauertraining , in einigen Studien zeigte Krafttraining aber vergleichbare Effekte. Neben psychologischen Wirkmechanismen wie Abnahme von Vermeidungsverhalten, Verbesserung von Selbstbewusstsein, Eigeninitiative und die Veränderung von dysfunktionalen Kognitionen ist motorische Aktivität auch mit einer Vielzahl von neurobiologischen Veränderungen verbunden.

Individuelle Anleitung und kontinuierliche Motivationsarbeit sind eine entscheidende Voraussetzung für den Erfolg sporttherapeutischer Maßnahmen.

4.2 Definition

Sport- und bewegungstherapeutische Behandlungsformen werden heute in praktisch allen psychiatrisch-psychotherapeutischen oder psychosomatischen Kliniken angewendet. Grundsätzlich geht es darum, über eine Verbesserung der körperlichen Fitness und des Körpergefühls positive Auswirkungen auf die psychische Befindlichkeit zu erzeugen. Neben ausdauerorientierten Ansätzen (z. B. Walkinggruppe, Fahrradergometertraining) werden auch Krafttraining, Gymnastik oder spielerisch orientierte Gruppenaktivitäten angeboten. Über physiologische Effekte hinaus sollen in der Gruppe auch Spaß und Kreativität erlebt sowie Kommunikation und Interaktion gefördert werden.

Mithilfe der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson wird über die schrittweise Kontraktion und Relaxation der Muskulatur ein Entspannungseffekt angestrebt (Kap. Entspannungs- und Suggestionsverfahren). Moderne psychotherapeutische Verfahren wie die dialektisch-behaviorale Therapie setzen Sport und Bewegung im Rahmen des Fertigkeitentrainings ein, z. B. um Spannungszustände abzubauen. In speziellen Techniken wie der „kommunikativen Bewegungstherapie “ wird der Brückenschlag zu tiefenpsychologisch orientierten Psychotherapien versucht. In der Tanztherapie geht es nicht nur um die Bewegung, sondern auch um den Ausdruck von Gefühlen, um nonverbale Kommunikation und Interaktion. Durch eine spielerische Herangehensweise und das Überwinden von Hemmungen kann es auch in anderen Bereichen zu einer Auflockerung des Verhaltens kommen. Darüber hinaus finden in den meisten psychiatrisch-psychotherapeutischen Einrichtungen neben physiotherapeutischen Methoden auch physikalische Maßnahmen wie Massagen oder Kneipp-Güsse Anwendung. Auch diese Methoden sollen dazu dienen, über die Linderung von chronischen Schmerz- oder Verspannungszuständen das psychische Befinden positiv zu beeinflussen.

4.2.1 Ziele

Die Ziele sport- und bewegungstherapeutischer Interventionen lassen sich folgendermaßen zusammenfassen:

• Gesundheit, Leistungsfähigkeit und körperliche Fitness verbessern,

• zur Wiederentdeckung der Freude an Spiel, Sport und Bewegung beitragen oder diese neu vermitteln,

• Handlungskompetenzen aufbauen und verbessern,

• Kommunikation und Interaktion fördern,

• Körperwahrnehmung und Körperbewusstsein verbessern helfen,

• Möglichkeiten der Entspannung vermitteln,

• den Zusammenhang von körperlichen und psychischen Funktionen erkennen helfen,

• Selbstbewusstsein und Selbstgefühl stärken,

• Sozialverhalten fördern,

• die Eigenmotivation zu regelmäßiger körperlicher Aktivität anregen.

Die wichtigsten Ergebnisse aus kontrollierten Studien und den ersten Metaanalysen zum therapeutischen Effekt von Sport und Bewegung werden hier dargestellt (Übersicht bei Reimers et al. 2015).

4.3 Empirische Belege für die Wirksamkeit

Dem US-amerikanischen „National Comorbidity Survey“ (8098 Personen, Alter 15–54 Jahre) zufolge war regelmäßiges körperliches Training in signifikanter Weise mit einer niedrigeren Prävalenz für depressive Erkrankungen und Angststörungen assoziiert. Auch nach entsprechender Adjustierung im Hinblick auf soziodemografische Faktoren, körperliche Erkrankungen u. a. und damit einhergehend eher konservativer statistischer Auswertung persistierte eine statistisch signifikante Risikominderung bei körperlich aktiven Personen für Depressionen , Panikstörung , soziale Phobie , spezifische Phobien und Agoraphobie (Goodwin 2003).

4.3.1 Depressive Störungen

Der norwegische Psychiater Martinsen hat Anfang der 1980er-Jahre eine Reihe von Untersuchungen zum antidepressiven Effekt von Sport durchgeführt. So wurden 49 stationär behandlungsbedürftige Patienten mit Depression entweder mit 3-mal einstündigem Ausdauertraining pro Woche oder mit Ergotherapie derselben Zeitdauer behandelt (Martinsen et al. 1985).

In der Sportgruppe kam es zu einem signifikant stärkeren Absinken der Depressivität (gemessen mit Hilfe der Beck-Depression-Inventory(BDI)-Skala). Patienten mit dem größten Anstieg der Ergometrieleistung zeigten gleichzeitig den besten Therapieeffekt.

Weitere klinische Studien wiesen darauf hin, dass der therapeutische Effekt nicht zwangsläufig von der Verbesserung der kardiopulmonalen Fitness abhängt, da auch für Krafttraining eine vergleichbare Wirksamkeit dokumentiert werden konnte (Martinsen et al. 1989; Singh et al. 1997, 2001; Doyne et al. 1987). Die genannten Studien erlauben keine Aussage über den antidepressiven Effekt von Sport per se, da gleichzeitig auch andere Behandlungsverfahren zur Anwendung kamen (Add-on-Design).

Die Studie von Blumenthal et al. (1999), die an 156 Patienten mit mäßig bis schwer ausgeprägter Depression durchgeführt wurde, bedeutete einen großen Fortschritt. Die Patienten wurden randomisiert auf 3 Behandlungsgruppen verteilt (Ausdauertraining, Antidepressivum [Sertralin) oder Kombination von Ausdauertraining und Sertralin). Nach einer 16-wöchigen Behandlungsphase unterschieden sich die Gruppen statistisch nicht voneinander. Im Prä-Post-Vergleich zeigte sich in allen 3 Gruppen eine klinisch signifikante Besserung der depressiven Symptomatik. Zwar kam es in der Medikamentengruppe zu einem etwas schnelleren Ansprechen auf die Behandlung, entscheidend aber war, dass nach 16 Wochen ein rein körperliches Training ohne die gleichzeitige Gabe von Medikamenten genauso gut wirksam war wie eine lege artis durchgeführte psychopharmakologische Behandlung.Im Rahmen einer naturalistischen Follow-up-Untersuchung zeigten die remittierten Patienten in der Sportgruppe eine signifikant niedrigere Rückfallrate im Vergleich zu denjenigen Patienten, die initial über 16 Wochen medikamentös behandelt worden waren (Babyak et al. 2000).

Vor dem Hintergrund der großen Anzahl von Einzelstudien existieren mittlerweile aussagekräftige Metaanalysen. Rimer et al. (2012) analysierten 32 kontrollierte Studien mit insgesamt 1858 Teilnehmern. Esergab sich eine „standardized mean difference“ (SMD) von −0,67, was einer vergleichsweise hohen Effektstärke entspricht. Im Rahmen einer noch strenger gefassten Auswertung wurden nur 4 der genannten Studien (n = 326) betrachtet, die sich durch eine optimale Methodik auszeichneten (z. B. Intent-to-Treat-Analyse und durchgängig verblindete Ratings). Jetzt betrug die SMD immer noch −0,31.

Im Hinblick auf die Drop-out-Rate gab es keinen Unterschied zwischen den Sport- und den Kontrollgruppen. In 7 Studien wurde ein Follow-up über einen längeren Zeitraum durchgeführt, in dem sich signifikante Vorteile für die Sportbedingung ergaben. In 6 Studien wurde die Sporttherapie mit einer kognitiven Verhaltenstherapie verglichen: Hier fanden sich keine statistischen Unterschiede, sodass von vergleichbaren therapeutischen Effekten ausgegangen werden kann. Über ähnliche Effektstärken berichteten auch andere metaanalytische Studien (Rethorst et al. 2009; Krogh et al. 2011; Silveira et al. 2013).

Depressive Erkrankungen kommen bei älteren Menschen mit einer hohen Prävalenz vor, hier spielen altersbedingte neuroplastische Veränderungen in der Pathogenese eine wichtige Rolle. Eine aktuelle Metaanalyse (Bridle et al. 2012) geht der Frage nach, ob Sport und Bewegung bei dieser Patientengruppe (Alter > 60 Jahre) mit ihrer hohen somatischen Komorbidität effektiv eingesetzt werden kann. Die hier errechnete Effektstärke (SMD = −0,34) liegt in derselben Größenordnung wie die Effektstärken, die für antidepressiv wirkende Medikamente (SMD = 0,2–0,5) oder psychotherapeutische Verfahren (SMD = 0,18–0,34) berichtet wurden. Die im Zusammenhang mit Altersdepressionen eingeschränkten Exekutivfunktionen stehen im Mittelpunkt der Studie von Kubesch et al. (2003). Hier konnte gezeigt werden, dass gerade die für eine Selbstständigkeit im Alter wesentlichen Funktionen wie Reaktionsfähigkeit und Gleichgewicht durch ein entsprechendes Bewegungsprogramm bei altersdepressiven Patienten deutlich verbessert werden konnten.

4.3.2 Angststörungen

Im Rahmen des Vermeidungsverhaltens kommt es bei Patienten mit Angststörungen häufig zur Vermeidung körperlicher Belastungen mit der Folge einer verminderten kardiopulmonalen Fitness (Broocks et al. 1997). Intensives körperliches Training bewirkt neben einem akut angstmindernden Effekt bei konsequenter längerfristiger Anwendung eine signifikante Besserung der Symptomatik. In kontrollierten Behandlungsstudienwurden bei Patienten mit Panikstörung und Agoraphobie im Rahmen eines zehnwöchigen Ausdauertrainings signifikante therapeutische Effekte beobachtet (Broocks et al. 1998; Wedekind et al. 2010). Wipfli et al. (2008) fassten in einer Metaanalyse zur Überprüfung der Wirksamkeit bewegungstherapeutischer Interventionen in Bezug auf die Reduktion von Ängstlichkeit 49 randomisierte kontrollierte Studien zusammen. Die Effektstärke über alle Studien mit insgesamt 3566 Teilnehmern betrug im Vergleich zu unbehandelten Kontrollgruppen 0,48 (95 %-Konfidenzintervall [KI]: 0,63–0,33). Im Vergleich zu Gruppen mit anderen Therapieformen (Entspannungsverfahren, Stressmanagementedukation, Yoga, Gruppentherapie u. a.) ergab sich noch immer eine Überlegenheit des Ausdauertrainings von .19 (28 Studien, 1924 Teilnehmer). Das Risiko, an einer posttraumatischen Belastungsstörung zu erkranken, war bei Angehörigen der US-Armee (knapp 39.000 Teilnehmer) umso geringer, je umfangreicher das von den Teilnehmern angegebene sportliche Training pro Woche war (LeardMann et al. 2011). Bei der gesondert zu betrachtenden Zwangsstörung wird nach positiven Pilotstudien aktuell eine größere kontrollierte Studie durchgeführt, um einen möglichen antiobsessiven Effekt zu evaluieren.

Metaanalysen und Konsensusempfehlungen wie die neue S3-Leitlinie kommen mittlerweilezu dem Schluss, dass bewegungstherapeutische Maßnahmen in der Behandlung von Angststörungen zum Einsatz kommen sollten.

4.3.3 Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis

Sportmedizinische Untersuchungen ergaben eine deutliche Beeinträchtigung der körperlichen Gesundheit und Ausdauerleistungsfähigkeit bei Patienten mit einer schizophrenen Erkrankung (Dixon et al. 1999; Mahadik et al. 2001; Deimel 1983). Schon aus diesem Grunde erschienen sporttherapeutische Maßnahmen sinnvoll. Außerdem waren positive Wirkungen von körperlicher Aktivität, verbesserter sozialer Interaktion und aktiverer Freizeitgestaltung beobachtet worden (Längle et al. 2000). In einer kontrollierten Studie an Patienten mit einer schizophrenen Erkrankung (Pajonk et al. 2010) schlossen jeweils 8 Patienten das 3-monatige Therapieprogramm ab, das entweder aus einem Ausdauertraining oder Tischfußfallspielen (als Kontrollbedingung) bestand. In der Ausdauertrainingsgruppe kam es im Vergleich zur Kontrollbedingung zu einem signifikanten Anstieg des Hippocampusvolumens, und zwar sowohl bei den Patienten (plus 12 %) als auch bei den gesunden Versuchspersonen (n = 8; plus 16 %). Diese Veränderungen korrelierten signifikant mit Verbesserungen der kardiopulmonalen Fitness (maximaler Sauerstoffverbrauch; r = 0,71; p = .003). In der Gesamtgruppe der Schizophreniepatienten bestand eine signifikante Korrelation zwischen den Kurzzeitgedächtnisleistungen und den Veränderungen des Hippocampusvolumens.

In einer weiteren Untersuchung wurden 63 Patienten mit der Diagnose einer Schizophrenie in zwei Gruppen randomisiert, in denen zusätzlich zur Standardbehandlung über einen Zeitraum von sechs Monaten ein strukturiertes Sportprogramm (2 h) oder eine Ergotherapie im selben zeitlichen Umfang zur Anwendung kamen (Scheewe et al. 2012). In der Sportgruppe konnten signifikante Verbesserungen der kardiopulmonalen Fitness sowie ein statistischer Trend zu einer Abnahme depressiver Symptome (p = 0,07) beobachtet werden. Im Hinblick auf schizophrenietypische Symptome kam es unter dem Trainingsprogramm zu signifikant besseren Effekten im Vergleich zur Ergotherapie.

Die 63 Patienten wurden auch mit bildgebenden Verfahren untersucht und mit 55 gesunden Kontrollpersonen verglichen (Scheewe et al. 2012). Die Patientengruppe unterschied sich von den Kontrollen durch ein geringeres Volumen der grauen Substanz, eine geringere Kortexdicke und einen größeren dritten Ventrikel. Eine signifikante Veränderung dieser Parameter über den sechsmonatigen Beobachtungszeitraum hinaus konnte nicht festgestellt werden. Allerdings wurde nach dem Sportprogramm eine Zunahme der linksseitigen Kortexdicke sowohl bei den Schizophreniepatienten als auch bei den gesunden Kontrollpersonen gemessen. Damit liegen heute belastbare Forschungsergebnisse vor, die zum einen therapeutische Effekte bei Schizophreniepatienten, zum anderen auch neuromorphologische Veränderungen zeigen. Wegen der ausgeprägten Antriebsstörungen und der Minussymptomatik besteht die große therapeutische Herausforderung darin, die Betroffenen zu regelmäßiger körperlicher Aktivität zu motivieren.

4.3.4 Suchterkrankungen

Es konnte im Hinblick auf mögliche präventive Effekte mehrfach gezeigt werden, dass Abhängigkeitserkrankungen bei Menschen, die regelmäßig sportlich aktiv sind, deutlich seltener vorkommen als in der Normalbevölkerung. In einer Untersuchung an 1000 Jugendlichen (14–18 Jahre) zeigte sich ebenfalls, dass regelmäßiges Ausdauertraining mit einem signifikant niedrigeren Konsum von Alkohol, Zigaretten und Drogen verbunden war, außerdem mit einem positiveren Selbstbild und einem geringen Grad an sozialer Inhibition (Kirkcaldy et al. 2002).

Bezüglich der Polytoxikomanie fehlen bisher größere kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der Sporttherapie. Dagegen haben eine Reihe von Studien an Patienten mit Alkoholabhängigkeit e indeutige Hinweise darauf ergeben, dass ein regelmäßiges körperliches Training therapeutische und präventive Effekte hat, wobei bezüglich abschließender Schlussfolgerungen die methodischen Limitationen einiger dieser Studien zu berücksichtigen sind. Im Hinblick auf die Tabakabhängigkeit kommt eine aktuelle Übersichtsarbeit (insgesamt 17 RCT) zu dem Ergebnis, dass die Sport- und Bewegungstherapie sowohl die kurzfristigen als auch die langfristigen Behandlungsergebnisse signifikant verbessert (Zschucke et al. 2012). Eine Cochrane-Analyse zur Raucherentwöhnung (Ussher et al. 2008) zeigte, dass bereits relativ geringe sportliche Aktivitäten zu einer deutlichen Abnahme von Entzugserscheinungen nach Rauchverzicht führen.

4.3.5 Dementive Erkrankungen

Positive Effekte von sportlicher Tätigkeit – insbesondere von Ausdauertraining – auf kognitive Funktionen wurden in zahlreichen klinischen Studien und epidemiologischen Untersuchungen nachgewiesen. Eine Metaanalyse von 29 randomisierten, kontrollierten Interventionsstudienbei Erwachsenen ohne Demenz ergab, dass einaerobes Training mäßige Verbesserungen der Aufmerksamkeit,Verarbeitungsgeschwindigkeit, exekutiven Funktionen undMerkfähigkeit nach sich zieht. Die Steigerung der Merkfähigkeitwar bei Personen mit leichten kognitiven Defizitentendenziell ausgeprägter als bei Personen ohne kognitive Defizite.Eine weitere Metaanalyse konnte zeigen, dass regelmäßiges Ausdauertraining offenbar das Risiko eines kognitiven Abbaus bei älteren Personenum etwa 25 % (undifferenzierte Demenzen), 37 %(Demenz vom Alzheimer-Typ) sowie 46 % (leichteskognitives Defizit) reduziert (Reimers et al. 2012). Da es bisher nicht gelungen ist, eine beginnende Demenz wieder zur Ausheilung zu bringen, ist die Frage von hoher klinischer Relevanz, ob durch präventive Strategien der Zeitpunkt bis zum Auftreten einer Demenz signifikant hinausgeschoben werden kann.

4.4 Mögliche Wirkmechanismen von regelmäßigem körperlichen Training

4.4.1 Neurobiologische Faktoren

Direkte Effekte auf die Neubildung von Neuronen sowie die Synapsenbildung

Kernspintomografische Untersuchungen haben gezeigt, dass bereits ein sechsmonatiges aerobes Trainingsprogramm bei Erwachsenen (>60 Jahre) zu einer signifikanten Vergrößerung des Hippocampus und einer Verbesserung der Merkfähigkeit führt (Erickson et al. 2011). Hierbei korrelierte die Größenzunahme beider Hippocampi insbesondere mit der gesteigerten maximalen Sauerstoffaufnahmekapazität (VO_2max). In einer Kontrollgruppe, die über den gleichen Zeitraum lediglich regelmäßig Dehnungsübungen durchführte, zeigten sich diese Effekte nicht. Als mögliche Mediatoren dieses Prozesses werden der „vascular endothelial growth factor“ (VEGF) und der „brain derived neurotrophic factor“ (BDNF) angesehen, deren Blutkonzentrationen im Rahmen sportlicher Tätigkeit ansteigen. Offenbar wird der BDNF v. a. durch aerobes Ausdauertraining , nicht aber durch Krafttraining oder Gymnastik in seiner Produktion gefördert.

Indirekte Effekte durch verbesserte Hirndurchblutung, geringeres Ausmaß an Arteriosklerose und Reduktion von Risikofaktoren

Darüber hinaus erscheint es plausibel, dass die während einer sportlichen Aktivität deutlich gesteigerte Hirndurchblutung mit positiven Effekten auf das Gehirn verbunden ist. Für zahlreiche Gefäßrisikofaktoren (u. a. Blutdruck, LDL-Cholesterin und Blutzucker) konnte gezeigt werden, dass sie durch moderates aerobes Fitnesstraining meist bereits im Laufe weniger Wochen gesenkt werden. Dies trifft insbesondere für die pathologische Glukosetoleranz und Gesamtblutfette zu. Hierbei werden Trainingsintensitäten zwischen 3- bis 5-mal 30 min pro Woche auf 75–80 % Niveau der maximalen Pulsfrequenz als optimal angesehen.

In einer prospektiven Kohortenstudie (32.002 Männer) erwies sich, dass auch Krafttraining mit einer signifikanten Reduktion des Risikos für die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ-2 assoziiert war (Balducci et al. 2012). Dabei konnten bereits 150 min Krafttraining/Woche das Risiko um 34 % reduzieren. 150 min Ausdauertraining /Woche verringerten das Risiko sogar um 52 %. Den größten Nutzen mit einer Risikoreduktion von 59 % hatten Männer, die zusätzlich zum Krafttraining auch über mindestens zweieinhalb Stunden pro Woche Ausdauertraining ausübten.

Effekte auf die Bildung und Verfügbarkeit von Neurotransmittern und Veränderungen der postsynaptischen Rezeptordichte

Ausdauertraining bewirkt einen vermehrten Einstrom der Aminosäure Tryptophan (TRP) in das Gehirn (Fernstrom und Wurtman 1971; Wurtman und Fernstrom 1976) und stimuliert Synthese und Umsatz von Serotonin (Broocks et al. 1991; Meeusen et al. 1996). Die Applikation des Serotonin-2C-Agonisten meta-Chlorophenylpiperazin (m-CPP) führte in einer Untersuchung an 12 Marathonläufern zu einer signifikant abgeschwächten neuroendokrinen Reaktionsantwort (Broocks et al. 1999). Ein ähnlicher Effekt konnte bei initial untrainierten Versuchspersonen beobachtet werden, nachdem diese an einem zehnwöchigen Ausdauertrainingsprogramm teilgenommen hatten (Broocks et al. 2001). Im Gegensatz dazu führten bei Patienten mit Panikstörung selbst geringe Dosen von m-CPP, die von gesunden Versuchspersonen nicht von einer Placebogabe unterschieden werden konnten, zu Panikattacken (Broocks et al. 2000).

Aus diesen Beobachtungen wurde die Hypothese abgeleitet, dass ein möglicher Mechanismus, über den ein Ausdauertraining eine Abnahme von Angstsymptomen bewirkt, in der Down-Regulation zentraler 5-HT_2C-Rezeptoren besteht. Ein weiterer möglicher Mechanismus betrifft das „atriale natriuretische Peptid “ (ANP), das in mehreren Tiermodellen eine anxiolytische Wirkung gezeigt hat, eine inhibitorische Wirkung auf verschiedene Mechanismen der Stressachse ausübt und nach Ausdauertraining verstärkt gebildet wird. Nach Vorbehandlung mit ANP kam es durch Stimulation mit Cholezystokinin-Tetrapeptid (CCK-4) signifikant seltener zu Panikattacken bei Patienten mit Panikstörung (Ströhle et al. 2001 und 2006).

4.4.2 Psychologische Faktoren

Auch psychologische Faktoren könnten für die Wirkung sporttherapeutischer Behandlungen relevant sein. Eine grundlegende Erfahrung der Patienten, die es geschafft haben, ein regelmäßiges körperliches Training zu beginnen, besteht darin, dass sie den Symptomen nicht hilflos gegenüberstehen, sondern aktiv etwas zur Überwindung ihrer Symptome tun können („Selbstwirksamkeitserwartung“). Aus verhaltenstherapeutischer Sicht könnte auch die Reattributierung angstbesetzter Körpersensationen einen entscheidenden therapeutischen Wirkfaktor darstellen. Während der Ausdauerbelastung erlebt der Patient die mit den Angstzuständen assoziierten Symptome wie Herzrasen, Schwitzen, schnelles Atmen und leichten Schwindel als völlig normale physiologische Reaktionen, die nach kurzer Zeit von selbst verschwinden. Die Notwendigkeit, die häusliche Umgebung zu verlassen und im Rahmen des Trainings auf eine ausreichende kardiale Belastbarkeit zu vertrauen, bedeutet für einen Großteil der Angstpatienten zudem eine echte Exposition.

Die nachfolgende Übersicht fasst die Wirkmechanismen der Sport- und Bewegungstherapie noch einmal zusammen.

Sport- und Bewegungstherapie – Wirkmechanismen

• Metabolismus monoaminerger Neurotransmitter, z. B. erhöhte Verfügbarkeit von Serotonin und sekundäre postsynaptische Effekte

• Vermehrte Bildung des Wachstumsfaktors BDNF

• Günstiger Einfluss auf das metabolische Syndrom

• Bessere Selbstwirksamkeitserwartung

• Expositionseffekte

• Abbau von Angst, Anspannung und innerer Unruhe

• Aufbau einer „positiven Aktivität“, verbunden mit Naturwahrnehmung oder vermehrter sozialer Interaktion

4.5 Grundvoraussetzungen für den erfolgreichen Einsatz sporttherapeutischer Angebote

Der Einsatz sporttherapeutischer Maßnahmen setzt in der klinischen Praxis eine entsprechende Motivierung und Anleitung des Patienten voraus, weil dieser möglicherweise seit Jahren sportlich nicht mehr aktiv gewesen ist. Der Arzt oder Therapeut sollte über ein Erklärungsmodell zur Wirksamkeit von Sport verfügen und den Patienten über die Durchführung der jeweiligen bewegungstherapeutischen Angebote ausführlich informieren. Vor Beginn der Therapie sollten körperliche Kontraindikationen ausgeschlossen werden. Bei Patienten über 40 Jahre und bei kardial vorgeschädigten Patienten wäre ein Belastungs-EKG indiziert. Orthopädische Probleme sollten rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Die Trainingszeiten sind in Form von Aktivitätstagebüchern festzuhalten, die zu jedem Behandlungstermin mitgebracht werden sollten. Der Therapeut kann dadurch die jeweiligen Fortschritte oder Probleme des Patienten besser einschätzen. Dabei werden häufig Widerstände oder Befürchtungen aufseiten des Patienten deutlich, die im Gespräch abgebaut werden müssen. Diese Aufgaben können sowohl von einem speziell geschulten Physiotherapeuten als auch von dem behandelnden Arzt wahrgenommen werden. Die Trainingsintensität darf zu Beginn nicht zu hoch sein. Bei der Durchführung einer Laufgruppe sollte es den Patienten anfangs ausdrücklich erlaubt sein, häufiger Gehpausen einzulegen. Tempo und „Leistung“ sind nicht entscheidend, wichtiger ist die Regelmäßigkeit des Trainings trotz aller Hindernisse.

Cave

Insbesondere bei depressiven Patienten muss darauf geachtet werden, dass es nicht zu Überforderung und erneuten Frustrationserlebnissen kommt.

In sehr akuten Krankheitsphasen im Rahmen einer affektiven oder schizophrenen Psychose ist ein systematisches und intensives Training oft noch nicht möglich. Man wird sich dann zunächst auf Spaziergänge und leichte Lockerungsgymnastik o. ä. beschränken müssen. Nach Abklingen der akuten Symptomatik kann dann versucht werden, den Patienten zu einem regelmäßigen körperlichen Training zu motivieren.

Wirksamkeit der Sport- und Bewegungstherapie (EbM-Info)

Nachdem der präventive und therapeutische Effekt von Sport und Bewegung bei somatischen Erkrankungen mittlerweile als empirisch sehr gut abgesichert gelten kann, sind in den letzten 20 Jahren auch bei psychischen Erkrankungen kontrollierte randomisierte Studien durchgeführt worden und z. T. liegen bereits umfangreiche Metaanalysen vor (Übersicht bei Reimers et al. 2015).

Auf der Grundlage dieser Studien kann für die folgenden Störungsbilder bereits heute von einem hohen Evidenzgrad (I) ausgegangen werden:

• depressive Erkrankungen,

• Panikstörung und Agoraphobie,

• leichte kognitive Störungen,

• Tabakabhängigkeit.

Darüber hinaus gelten präventive Effekte im Hinblick auf dementive Erkrankungen als belegt. Bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis gibt es erste interessante Befunde, die neben therapeutischen Effekten auch neuromorphologische Veränderungen, wie z. B. die Größenzunahme des Hippocampus, aufzeigen. Es sind aber weitere klinische Studien erforderlich, um auch hier einen hohen Evidenzgrad zu erreichen.

4.6 Fazit

Für eine Vielzahl somatischer Erkrankungen ist der hohe präventive und therapeutische Stellenwert von Sport und Bewegung seit Langem anerkannt. Dies gilt zunehmend auch für eine Reihe von psychischen Erkrankungen. Das Heranführen eines psychisch erkrankten Patienten an sporttherapeutische Maßnahmen erfordert besonders in der Initialphase Zeit und engmaschige Kontakte. In diesem Zusammenhang sind motivationale Therapieansätze, wie sie aus der „motivierenden Gesprächsführung “ bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen bekannt sind, vongroßer Bedeutung (Miller und Rollnick 1999). Es wird zukünftig entscheidend darauf ankommen, ob es gelingt, die motivationalen Barrieren zu erkennen und zu überwinden, die es heute noch für viele Menschen so schwierig machen, ihr Verhalten im Sinne eines aktiven und insbesondere auch körperlich aktiven Lebensstilsnachhaltig zu verändern.