Résumé
Il est des chiffres qui donnent le vertige. Incontestablement, ceux concernant les pertes dues à la fraude et la corruption en matière de soins en font partie. Certaines estimations font en effet état de 56 milliards d’euros perdus annuellement en Europe, ce qui représente près de 80 millions de perte chaque jour et plus de 5% de l’ensemble des budgets nationaux consacrés à la santé (Gee et alii, 2010).
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Notes
- 1.
Par exemple, actes de chirurgie plastique « maquillés » en soins a priori remboursables.
- 2.
Cas de l’utilisation abusive, voire frauduleuse, de la carte européenne d’assurance maladie pour obtenir le remboursement de soins programmés reçus dans un autre État membre alors qu’en principe, la carte permet la prise en charge des soins urgents et non planifiés au bénéfice de personnes tombant malades à l’étranger.
- 3.
Règlement n° 883/2004 du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale et règlement n° 987/2009 du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement n° 883/2004.
- 4.
Directive 2011/24/UE du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins transfrontaliers (dont la transposition doit intervenir au plus tard au 25 octobre 2013).
- 5.
Afin d’encourager les États membres à être plus « ambitieux » dans le domaine de l’information à destination des assurés, l’article 79 envisage toutefois le financement par la Commission de « toute [autre] action visant à informer les personnes couvertes par le présent règlement et leurs représentants des droits et des obligations découlant du présent règlement, par l’utilisation des moyens les plus appropriés ».
- 6.
Centre de liaisons européennes et internationales de sécurité sociale.
- 7.
Règlement (CE) n° 987/2009 du Parlement Européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) n° 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale.
- 8.
Commission administrative pour la coordination des systèmes de sécurité sociale.
- 9.
Considérant 11 : « … ni leur caractère particulier, ni leur mode d’organisation ou de financement ne saurait faire échapper les soins de santé au principe fondamental de la libre prestation de services … ».
- 10.
« La raison première de la directive est la codification d’une jurisprudence dont le caractère nécessairement casuistique peut affecter la pleine connaissance, par les patients, des droits qu’ils tirent des libertés de circulation ».
- 11.
Le texte insiste sur la nécessité que toutes ces informations soient « facilement accessibles et … mises à disposition par des moyens électroniques … » (art. 6-5).
- 12.
Les critères et conditions de remboursement doivent être connus préalablement (v. art. 7-6 et 7-7 mais aussi considérant 37 sur la possibilité pour les États membres de maintenir des conditions générales, des critères d’admissibilité et des formalités pour recevoir des soins et en obtenir le remboursement : « … il convient que ces conditions générales, ces critères et ces formalités soient connus au préalable … »).
- 13.
Les informations doivent également concerner les procédures de recours et de réparation dans l’hypothèse où les patients considèreraient que leurs droits ont été méconnus.
- 14.
Pour un exemple d’outil d’information « grand public » à visée pratique en matière d’accès aux soins à l’étranger, voir www.santetransfrontaliere.eu.
- 15.
Propos tenus par J. Vignon lors d’un colloque organisé par l’IPSE en 2008.
- 16.
Règlement n° 987/2009, art. 5-3.
- 17.
Juridiquement, l’obstacle linguistique n’est en général pas « recevable » puisque « les autorités, institutions et juridictions d’un État membre ne peuvent rejeter les requêtes ou autres documents qui leur sont adressés du fait qu’ils sont rédigés dans une langue officielle d’un autre État membre, qui est reconnue comme langue officielle des institutions de la Communauté, conformément à l’article 290 du traité » (art. 76-7, règlement n° 883/2004).
- 18.
Art. 87-1 : « nonobstant d’autres dispositions, lorsqu’un bénéficiaire ou un demandeur de prestations, ou un membre de sa famille, séjourne ou réside sur le territoire d’un État membre autre que celui où se trouve l’institution débitrice, le contrôle médical est effectué, à la demande de cette institution, par l’institution du lieu de séjour ou de résidence du bénéficiaire conformément aux procédures prévues par la législation que cette institution applique … ».
- 19.
Par exception, tel n’est pas le cas pour les demandes de contrôle médical dont le coût réel est supporté par l’institution débitrice (art. 87-6).
- 20.
L’article 76-4 prévoit que la commission administrative peut toutefois établir la nature des dépenses remboursables et les seuils au dessus desquels leur remboursement est prévu.
- 21.
Art. 78-1 : « les États membres utilisent progressivement les nouvelles technologies pour l’échange, l’accès et le traitement des données requises pour l’application du présent règlement et du règlement d’application. La Commission européenne accorde son soutien aux activités d’intérêt commun à partir du moment où les États membres instaurent ces services de traitement électronique de l’information ».
- 22.
Ou SED en anglais pour Structured Electronic Documents.
- 23.
« La commission technique propose à la commission administrative les règles d’architecture commune pour la gestion des services de traitement électronique de l’information, notamment en matière de sécurité et d’utilisation des standards … Elle assure la direction des projets pilotes communautaires d’utilisation de services de traitement électronique de l’information et, pour la partie communautaire, des systèmes opérationnels d’utilisation de ces mêmes services » (art. 73 du règlement n° 883/2004).
- 24.
L’article 4-2 du règlement n° 987/2009 précise que « la transmission de données entre les institutions ou les organismes de liaison s’effectue par voie électronique … dans un cadre sécurisé commun capable de garantir la confidentialité et la protection des échanges de données ».
- 25.
Le déploiement de l’EESSI est difficile, ce qui a conduit la commission administrative a prolongé de 24 mois la période transitoire avant sa mise en œuvre (décision E3 du 19 oct. 2011). L’EESSI devrait donc être opérationnel au 1er mai 2014.
- 26.
Décision H5 concernant la coopération dans le domaine de la lutte contre les fraudes et les erreurs.
- 27.
L’annexe 1 de la décision H5 est une proposition de contenu de ces rapports annuels. Y figure une liste non exhaustive des matières à y aborder : mesures prises tout au long de l’année pour lutter contre les fraudes et les erreurs dans le cadre des dossiers traités au titre des règlements ; problèmes spécifiques rencontrés dans l’application des règles de coordination pouvant engendrer à tout le moins des risques de fraudes et d’erreurs ; accords et conventions de coopération bilatérales conclus avec d’autres États membres de l’Union européenne dans le but de lutter contre les fraudes et les erreurs ; en ce qui concerne les prestations en nature, mesures prises pour encourager le respect des règles de coordination par les institutions et les prestataires de soins et pour informer les citoyens.
- 28.
Les unités de contrôle et de lutte ne sont pas nécessairement investies des mêmes missions ; elles ne disposent pas des mêmes moyens, techniques et prérogatives d’investigation (par exemple, en Belgique, l’accès à certaines données est indirect pour les « contrôleurs » car les données pertinentes sont détenues par les mutuelles alors qu’en France, l’accès est direct).
- 29.
Le partage des enseignements tirés de la politique de contrôle peut toutefois s’avérer utile pour les autres États dans une démarche d’échange de bonnes pratiques … même si l’utilité dépend très largement des moyens que les États acceptent de consacrer à la lutte contre la fraude.
- 30.
Dans le respect des principes et de l’esprit des règles de coordination.
- 31.
Loi n° 2010-487 du 14 mai 2010 autorisant l’approbation de l’accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Royaume de Belgique pour le développement de la coopération et de l’entraide administrative en matière de sécurité sociale – JORF 15 mai 2010.
- 32.
Rapport fait au nom de la commission des affaires étrangères de l’Assemblée nationale sur le projet de loi n° 1956, déc. 2009.
- 33.
Au-delà de l’obligation générale de diligence, l’accord envisage de façon spécifique le contrôle de la condition de résidence. Dans ce but, l’institution compétente peut interroger une institution de l’autre État qui est alors tenue de lui répondre pour vérifier la qualité de résident (art. 9).
- 34.
L’article 6 prend soin de préciser que les opérations de contrôle « respectent le cadre juridique relatif à la protection des données à caractère personnel » et l’article 7 rappelle les dispositions en matière de protection des données à caractère personnel (notamment directive 95/46/CE).
- 35.
Dans ce cadre, une convention de coopération a été signée fin 2009 entre la CNAMTS (Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travalleurs Salariés) et l’INAMI belge (Institut nationale d’assurance maladie-invalidité). Cette accord institue un cadre réglementé permettant une coopération effective de lutte contre la fraude en matière de soins (notamment en facilitant des échanges rapides de fichiers et d’informations afin d’améliorer les recherches et le contrôle). Exemple extrait du rapport EHCFN sept. 2010 : “The bilateral cooperation agreement (France) and INAMI/RIZIV (Belgium), establishing has already allowed CNAMTS to investigate cases and stop payments. An ex-Frenchman who was living in a home for elderly people in Belgium and who had been claiming to his country of origin, France, for the reimbursement of treatment allegedly given by the home which had a slightly misleading name that could be interpreted as a revalidation centre, had sent invoices and been reimbursed an amount of approximately € 9,000/month for 30 years !”.
- 36.
C’est-à-dire en dehors de l’application d’un accord international de coopération.
- 37.
Circulaire du 30 mai 1997 relative à l’élaboration et à la conclusion des accords internationaux, JORF n° 125 du 31 mai 1997, p. 8415.
- 38.
Seule structure dédiée à cet objectif au niveau européen.
- 39.
Selon les propres termes du président actuel de l’EHFCN (Paul Vincke), il convient « d’élever la conscience du problème de la fraude ».
- 40.
Devraient également voir le jour des accords Belgique/Pays-Bas et France/Allemagne.
- 41.
Par exemple, surconsommation de soins, inefficience des procédures administratives, inefficacité des trajectoires de santé.
Références
Références
Chrétien S (2011) Droit européen des patients en matière de soins de santé transfrontaliers. Éd. Les études hospitalières, coll. Essentiel, Paris
Driguez L, Michel V (2011) La directive 2011/24/UE relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers : progrès pour la santé ou le marché ? Revue Europe 10:4–10
Gee J, Button M, Brooks G (2010) The financial cost of healthcare fraud. University of Portsmouth, MacIntyre Hudson, London
Lhernould JP (2008) La libre circulation du patient en Europe. Les Petites Affiches 120:5
Bibliographie complémentaire
de La Rosa S (2012) Quels droits pour les patients en mobilité ? À propos de la directive sur les droits des patients en matière de soins transfrontaliers. Revue française des affaires sociales 1:108–129
Fasquelle D (2010) Les enjeux et risques des soins transfrontaliers. Gazette du Palais 303:16
Filhon G et al (2012a) Mobilité des patients et coordination européenne. Revue française des affaires social 1:103–107
Filhon G et al (2012b) La mobilité des patients dans l’Union européenne : les enjeux de la prise de décision. Pratiques et Organisations des Soins 43:285–294
Mavridis P (2008) La libre circulation des aptients : la boucle est bouclée ? Les Petites Affiches 119:4
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Del Sol, M. (2014). Contrôle et lutte contre la fraude du patient européen. In: Hennion, S., Kaufmann, O. (eds) Unionsbürgerschaft und Patientenfreizügigkeit Citoyenneté Européenne et Libre Circulation des Patients EU Citizenship and Free Movement of Patients. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-41311-7_26
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