Zusammenfassung
Die Therapie der pharyngoösophagealen Divertikel hat sich in den letzten 20–30 Jahren erheblich gewandelt. Bei den klassischen transzervikalen Operationen ist die Notwendigkeit einer Myotomie zur Unterbrechung des Pathomechanismus mittlerweile allgemein akzeptiert und fest etabliert. Auf der anderen Seite hat die rasche Verbreitung der endoskopischen Verfahren dazu geführt, dass pharyngoösophageale Divertikel immer häufiger nicht mehr vom Chirurgen, sondern vom Gastroenterologen oder Otorhinolaryngologen behandelt werden, dies oftmals mit Hinweis auf die deutlich einfachere und schonendere endoskopische Vorgehensweise. Ob diese Entwicklung auch mit einer höheren Behandlungsqualität einhergeht, ist angesichts der Vielzahl der technischen Varianten nur schwer zu beurteilen. Ziel dieses CME-Beitrages ist es, die komplexe Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie der pharyngoösophagealen Divertikel anhand der aktuellen Literatur zusammenzufassen und dem Kliniker einen zeitgemäßen Leitfaden zu Diagnostik und Therapie an die Hand geben.
Abstract
Over the last 20–30 years, treatment of pharyngoesophageal diverticula was subject to a number of fundamental changes. Considering the classical open transcervical approaches, the necessity for myotomy of the upper esophageal sphincter with the goal of interrupting the pathogenesis of the disease has become a standard component of the operation. On the other hand, with the growing popularity of rigid and flexible endoscopic techniques, pharyngoesophageal diverticula are increasingly being treated by gastroenterologists and otorhinolaryngologists, often with the argument of a technically easier and less invasive procedure; however, it remains unclear whether this shift towards endoscopic techniques truly translates into better outcome quality. This aim of this CME article is to summarize the available scientific evidence on the complex pathophysiology, diagnostics and treatment of pharyngoesophageal diverticula and to provide the reader with an updated guide to best clinical practice for diagnostics and treatment.
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Authors and Affiliations
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Interessenkonflikt
C.A. Gutschow und P. Bauerfeind geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Additional information
Redaktion
M. Betzler, Essen
H.-J. Oestern, Celle
P. M. Vogt, Hannover
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Die Myotomie des oberen Ösophagussphinkters …
sollte lediglich bei sehr großen Divertikeln durchgeführt werden.
wird bei den endoskopischen Verfahren nicht durchgeführt.
sollte sich oberhalb des M. cricopharyngeus bis auf die Hypopharynxmuskultur erstrecken.
ist bei sehr kleinen Divertikeln häufig als alleinige Therapie ausreichend.
sollte wegen der Gefahr einer Schleimhautläsion und Leckage nur im Ausnahmefall durchgeführt werden.
Welche Aussage zur Anatomie und Pathophysiologie pharyngoösophagealer Divertikel ist richtig?
Die Austrittsstelle des Zenker-Divertikels liegt unterhalb des oberen Ösophagussphinkters.
Die Austrittsstelle des Killian-Jamieson-Divertikels liegt oberhalb des oberen Ösophagussphinkters.
Das Laimer-Dreieck liegt oberhalb des oberen Ösophagussphinkters.
Die mit dem Alter abnehmende schluckreflektorische Erschlaffung des oberen Ösophagussphinkters führt zu einer Erhöhung des intraluminalen Drucks und ist damit wesentlicher Pathomechanismus bei der Divertikelbildung.
Pharyngoösophageale Divertikel sind in der Regel „echte“ Divertikel.
Zu den heute gebräuchlichen offen-transzervikalen Verfahren beim pharyngoösophagealen Divertikel gehört:
Das alleinige Absetzen des Divertikels mittels Linearstapler
Das alleinige Absetzen des Divertikels über einer Klemme
Die alleinige Aufhängung des Divertikels am Hypopharynx (Pexie)
Die alleinige Einstülpung des Divertikels in das ösophageale Lumen
Die alleinige Myotomie des M. cricopharyngeus
Ein 65-jähriger Mann stellt sich mit einem im Kontraströntgen diagnostizierten, symptomatischen Zenker-Divertikel bei Ihnen vor. Welche weitere Diagnostik sollte vor einer Therapie durchgeführt werden?
Flexible Endoskopie
Computertomographie des Halses und Thorax
Manometrie der Speiseröhre und des oberen Ösophagussphinkters
Ösophageale pH-Metrie
Starre Endoskopie
Ein 85-jähriger Patient mit ausgeprägter Kyphose (Gibbus) der Halswirbelsäule (HWS), Zustand nach Karotisdesobliteration links, schwerer Aspirationspneumonie und mit schwerer Dysphagie und Regurgitationen bei bekanntem, 5 cm großem Zenker-Divertikel wird Ihnen zur Therapie vorgestellt. Was wäre Ihre therapeutische Empfehlung?
Offen-transzervikale Abtragung des Divertikels ohne Myotomie
Alleinige offen-transzervikale Myotomie des M. cricopharyngeus
Offene Suspension (Pexie) des Divertikels
Transorale starre staplerassistierte Divertikulektomie
Flexibel-transorale Divertikuloösophagostomie
Ein 45-jähriger gesunder Mann mit Dysphagie und sehr kleinem (<1 cm) Zenker-Divertikel stellt sich bei Ihnen vor. Was wäre Ihre therapeutische Empfehlung?
Offen-transzervikale Abtragung des Divertikels ohne Myotomie
Alleinige offen-transzervikale Myotomie des M. cricopharyngeus
Offene Suspension (Pexie) des Divertikels
Transorale starre staplerassistierte Divertikulektomie
Flexibel-transorale Divertikuloösophagostomie
Auf welche Komplikation müssen Patienten vor offener Divertikeloperation nicht hingewiesen werden?
Leckage/Speichelfistel
Parese des N. laryngeus recurrens
Verletzung der A. carotis
Persistenz der Symptomatik
Verletzung des N. accessorius
Worauf müssen Patienten vor transoraler Divertikeloperation nicht hingewiesen werden?
Gefahr einer Mediastinitis/Leckage
Weiterbestehende Symptome
Mehrere Therapiesitzungen zum Erreichen eines guten Ergebnisses erforderlich
Gefahr einer Blutung
Verletzungen der Speicheldrüse
Welche Aussage zur flexibel-endoskopischen Behandlung des Zenker-Divertikels ist korrekt?
Es gibt ein international standardisiertes Verfahren.
Die Ergebnisse sind vergleichbar mit den beiden anderen (transzervikale und starr-endoskopische Divertikelbehandlung) Methoden.
Die Behandlung muss in Narkose durchgeführt werden.
Die Methode ist ein häufiger Routineeingriff.
Das Verfahren ist nur für sehr kleine Divertikel geeignet.
Welche Aussage ist falsch? Zenker-Divertikel …
sind nicht immer symptomatisch.
können bei Routineendoskopien übersehen werden.
können Ursache für rezidivierende Pneumonien sein.
stellen ein Perforationsrisiko bei der Endoskopie dar.
Zur vollständigen Diagnostik ist immer eine endosonographische Abklärung erforderlich.
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Gutschow, C.A., Bauerfeind, P. Pharyngoösophageale Divertikel. Chirurg 88, 717–728 (2017). https://doi.org/10.1007/s00104-017-0472-6
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-017-0472-6