引用本文： 张萌, 唐军, 何洋, 李文星, 李幼平. 中国新生儿领域临床实践指南的质量评价. 中国循证医学杂志, 2021, 21(1): 69-76. doi: 10.7507/1672-2531.202006143 复制
新生儿是指自脐带结扎起至出生后满 28 天的婴儿，处于生命的起点，各系统功能发育尚不成熟，其疾病种类及临床特征有别于其他人群。我国现代新生儿医学的发展从 20 世纪 50 年代少数大城市开始，于 2000 年进入全面发展期，新生儿病房向地州级和县级医院发展[1]。在新生儿科临床医务工作者和研究者不断努力下，我国新生儿医学正迅速发展，新生儿死亡率从 1991 年的 33.1‰下降至 2018 年的 3.9‰，下降了 88.2%[2]。
临床实践指南是对干预方式进行系统评估后提出的指导意见，旨在帮助临床医生根据特定情况做出恰当决策[3]。循证的、及时的、可实施的指南是研究和临床实践之间的桥梁。有证据表明：高质量的实践指南对改善临床诊疗行为，提高医疗质量和结果有重要意义[4, 5]。指南制订质量的高低与其制订过程的透明性和规范性及推荐意见的独立性和清晰性有关系[6]。高质量的新生儿临床实践指南及专家共识将有助于规范临床实践、改善患者结局并优化医疗资源使用。目前，新生儿领域发表指南众多，涉及新生儿各类疾病的诊治与筛查，但尚无对其方法学及报告质量进行总结与评价的研究。
AGREE Ⅱ（the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ）[7]是目前国际上公认的指南方法学评价标准，其目的在于提供指南评价的方法，并提出指南的制订方法。国际医疗保健实践指南报告规范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）[8]是由中国学者发起，世界卫生组织、GRADE 工作组、AGREE 工作组等 7 个国际组织的 30 余名专家共同制订的报告规范，旨在为卫生政策与体系、公共卫生和临床实践领域的指南提供报告标准[8]。本文使用 AGREEⅡ 及 RIGHT 评价标准，通过比较 2017 年前、后发表的国内新生儿领域相关指南并进行质量评价，为今后新生儿领域更多循证指南的开发与制订提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入排除标准
1.1.1 研究类型
新生儿领域相关临床实践指南。
1.1.2 研究对象
新生儿（0～28 天）。
1.1.3 干预措施
不限。
1.1.4 排除标准
① 指南推荐意见总结、指南解读、国外指南翻译等；② 非中、英文文献；③ 重复发表的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CBM、VIP、WanFang Data、CNKI 和医脉通数据库，搜集中国新生儿领域临床实践指南，检索时限均从 2000 年 1 月 1 日至 2020 年 6 月 28 日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。检索词包括：指南、新生儿、先天性等。以 CNKI 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 4 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，遇分歧，由第三方进行协调。文献筛选时阅读文题及摘要，排除非指南类型文献，如指南评价、指南应用相关等；然后阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入指南的基本信息，包括题目、制订机构、发表期刊和时间等；② AGREEⅡ 相关指南领域[7]，包括范围与目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、编辑独立性等；③ RIGHT 相关指南领域[8]，包括背景、证据、推荐意见、评审和质量保证、资助和利益冲突声明和管理等。
1.4 纳入指南的质量评价
使用 AGREE Ⅱ 对指南进行方法学评价。AGREE Ⅱ 包含 6 个领域 23 个条目，分别为：范围与目的（条目 1～3），参与人员（条目 4～6），严谨性（条目 7～14），清晰性（条目 15～17），应用性（条目 18～21）和编辑独立性（条目 22、23）[7]。条目评分为 7 分制（7 分为非常同意，1 分为非常不同意）。每个条目的分数计算如下：（获得的分数−最小可能分数）/（最大可能分数−最小可能分数）×100%。最后对各领域及各指南进行总体评价。另外，使用 RIGHT 方法对指南进行评价。RIGHT 包含了 7 个领域 22 个条目，分别是：基本信息（条目 1～4），背景（条目 5～9），证据（条目 10～12），推荐意见（条目 13～15），评审和质量保证（条目 16、17），资助和利益冲突声明及管理（条目 18、19），其他（条目 20～22）[8]。以“完全报告”、“部分报告”、“未报告”进行条目评价。4 名研究者独立使用 AGREEⅡ 和 RIGHT 评价纳入指南相关条目，完成评价后，讨论核对评价结果，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。
1.5 统计分析
分析纳入指南的基本特征，比较 2017 年前及 2017 年后发表指南 AGREE Ⅱ 各领域及总体评分及 RIGHT 评价后各领域条目的报告数量和百分比。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 5 159 篇，经逐层筛选后，最终纳入指南 35 部[9-43]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：CBM（
2.2 纳入指南的基本特征
纳入的 35 部指南的基本特征如下[9-43]：① 指南内容领域分布（图 2）：麻醉 5 部（14.3%），营养 5 部（14.3%），呼吸系统疾病 4 部（11.4%），眼科疾病 4 部（11.4%），传染性疾病 3 部（8.6%），新生儿管理规范 3 部（8.6%），新生儿窒息复苏 3 部（8.6%），新生儿机构建设 2 部（5.7%），新生儿外科 2 部（5.7%），感染性疾病 1 部（2.9%），神经 1 部（2.9%），听力 1 部（2.9%），循环系统疾病 1 部（2.9%）；② 发表时间分布（图 3）：2001～2005 年 2 部（5.7%），2006～2010 年 5 部（11.4%），2011～2015 年 11 部（31.4%），2016～2020 年 17 部（48.6%）；③ 发表期刊：《中华儿科杂志》5 部（14.3%），《中华小儿外科杂志》2 部（5.7%），《中华围产医学杂志》1 部（2.9%），《中国当代儿科杂志》1 部（2.9%）等。
图2
中国新生儿指南领域分布图
图3
中国新生儿指南发表数量时间趋势（年）
2.3 纳入指南的质量情况
对纳入的 35 部指南进行评分，由于 RIGHT 指南评价标准于 2017 年正式发表，故本研究根据指南发表时间分为 2017 年前、后两组进行比较。AGREEⅡ 各领域评分情况见表 1。35 部指南评分最高为清晰性领域（82.9%），最低为编辑独立性领域（15.4%），2017 年后发表指南 6 个领域均评分均高于 2017 年以前，总体质量有所上升。
表1
不同时期新生儿指南 AGREEⅡ 得分情况（%）
RIGHT 评分各条目报告情况见表 2。其中 2017 年前、后发表指南报告比例最高的条目均为 1a，1c，7a，13a，都为 100.0%。报告比例最低的条目 2017 年前、后分别为 8b，9b，11b，14，16，17，18b 和 10b，11b，14c，18b，21。2017 年前、后发表指南各领域报告比例分别为：领域 1 基本信息 65.0% 和 75.6%，领域 2 背景 40.0% 和 47.5%，领域 3 证据 7.0% 和 22.7%，领域 4 推荐意见 23.6% 和 30.5%，领域 5 评审和质量保证 0% 和 13.3%，领域 6 资助与利益冲突和管理 7.5% 和 20.0%，领域 7 其他方面 6.7% 和 4.4%。
表2
不同时期新生儿指南 RIGHT 报告情况（n，%）
3 讨论
3.1 纳入新生儿指南的基本情况
本文纳入 2000 年以来发表在中文期刊的共 35 部新生儿领域临床实践指南。总体看，指南涵盖新生儿相关各常见疾病诊治及筛查，发表数量最多的麻醉相关指南主要涉及低体重新生儿麻醉[21, 27, 38]、气道与呼吸管理[29, 37]；营养相关指南涉及喂养与营养支持[13, 31, 40]、母乳喂养策略[20, 25]。发表数量其次的是呼吸系统疾病相关指南涉及机械通气、气道管理[9, 11]、一氧化氮吸入治疗[12]和肺脏疾病超声[19]，眼科疾病相关指南主要涉及早产儿视网膜病变[26, 30, 32, 42]。在传染性疾病相关的 3 部指南均涉及乙型肝炎母婴传播[10, 15, 33]，说明了对乙型肝炎传播极其重视。新生儿管理相关指南涉及新生儿转运[22, 34]及早产儿管理[41]，新生儿外科相关指南涉及先天性巨结肠手术治疗[23]及围手术期液体输血管理[28]，循环系统疾病相关指南主要涉及先天性心脏病经导管介入治疗[43]，神经相关指南涉及缺氧缺血性脑病[35]，感染性疾病相关指南主要涉及巨细胞病毒感染[14]，听力相关指南主要涉及听力损失诊断干预[18]等。目前，指南在新生儿很多常见、重要的疾病领域及新生儿护理方面还缺乏，这也是新生儿医务工作者们未来需要开展的工作。
近年随着新生儿疾病诊治及筛查方法不断丰富及循证医学的发展，发表指南从 2004～2012 年的 1～2 部增加至 2018、2019 年的 5 部。指南制订机构以各学会学组为主，如中国医师协会新生儿科医师分会，中华医学会儿科分会新生儿学组，中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会等。随着各学科机构之间合作交流的加强，诊疗方法的不断发展，指南的制订与更新已被更多机构所重视。
35 部指南中使用循证方法制订的指南共 10 部。涉及的领域包括营养（3 部）[20, 31, 40]、呼吸系统疾病（3 部）[9, 11, 12]、传染性疾病（1 部）[15]、感染性疾病（1 部）[14]和神经系统疾病（1 部）[35]。主要循证方法体现在系统严密地检索文献，对证据进行分级和质量评估，对推荐意见进行分级等。近年随着新生儿领域基础研究及临床研究的不断深入，开展大量新技术、新方法，如干细胞治疗等。使用循证方法制订指南，可采用更科学系统的方法将科研结果转化至临床实践，在证据支持下，将有效的疾病诊治新手段写入指南推荐意见，更好地推动我国新生儿医疗技术的同质化发展。
3.2 纳入新生儿指南的方法学质量
使用 AGREEⅡ 进行指南制订方法学质量评价后，2017 年后发表的指南在各领域评分均高于 2017 年前发表指南。在范围与目的及清晰性领域评分较高，而在严谨性和编辑独立性领域仍需改进。在范围与目的领域，绝大多数指南都能清晰准确的描述其目的、临床问题、目标人群。在参与人员领域，大多数指南能够明确指出其使用者及应用人群，如新生儿科医生、护理人员等。在指南制订人员方面，部分指南能够明确描述所包含的制订人员的姓名、研究领域和作用等。不足的是，较少指南考虑到目标人群的观点和选择。根据 AGREEⅡ 标准建议，未来指南制订者可通过问卷调查或参与外审等方法，更多考虑患儿家长或社会公众的观点。
在严谨性领域，不同指南之间有较大的差异，2017 年后发表指南在此领域较 2017 年前有较大改进。在这一领域得分较低通常是由于缺乏对检索证据和制订建议的系统方法的描述，或缺乏外部审查和更新机制。在此领域内大部分指南能够详细描述治疗措施的副作用或风险，以更好地帮助临床工作者做出恰当的决策。建议未来的指南制订者可更清晰地描述指南制订的过程，如文献检索方法、文献纳入标准、证据的优势与不足、推荐意见形成的方法等。清晰性领域为整体得分最高的领域，说明绝大部分指南能够清晰明确地描述推荐意见，并给出针对不同问题的特殊选择。
在应用性领域，主要包括对应用中促进和阻碍因素、应用时工具、资源投入和监测标准等。2017 年后指南在此领域有所改进，绝大部分指南能够具体以数字形式指出监测标准，也有部分指南能够提供促进应用的工具如快速指南、推荐意见总结等。而指南对应用中的促进阻碍因素及资源投入的分析仍需改进，如分析对新设备、药物及专业治疗人员的要求是否会对指南应用有所阻碍，是否需增加资源投入等。在编辑独立性领域，2017 年后发表指南有了很大改善，评分由 6.5% 增加至 27.2%。近年来指南更重视对资助和利益冲突的描述，部分指南能够明确指出指南制订过程中所接受的资助及声明不存在利益冲突。
3.3 纳入的新生儿指南报告质量
RIGHT 于 2017 年发表[44]，旨在协助指南制订者进行规范的指南报告，保证指南的透明化和清晰性，从而促进指南的实施与传播。使用 RIGHT 进行指南报告评分后，纳入指南的各领域总体质量有一定差距：指南对其基本信息及推荐意见内容报告较清晰明确，但对具体指南制订细节仍需完善。基本信息领域为报告率最高的领域，2017 年后各条目报告率均较之前有所提升。基本信息主要包括指南标题副标题内容、总结、术语解释和通讯作者。全部纳入指南能够在题目中标明“指南”，并报告指南分类，如筛查、诊断和治疗等。2017 年后，53.3%（8/15）指南在标题或副标题中表明发表年份，有助使用者更清晰地了解指南适用时间。有 33.3%（5/15）的指南对推荐意见汇总，部分指南使用流程图的方式汇总推荐意见，更有效地帮助使用者获取信息。在新生儿相关指南中，常有术语和缩略语出现，有 86.7%（13/15）的指南能够对新术语或重要术语进行定义并给出缩略语对应的全称，为避免混淆，建议指南制订者尽可能使用国内外已标化的术语及缩略词，并在指南的开头或结尾呈现并解释。
在背景方面，主要报告标准包括流行病学、目标、目标人群、使用者及使用环境和指南制订者信息。在此领域内，2017 年后与 2017 年前发表的指南各条目报告率相差较小。在 2017 年后，有 73.3%（11/15）的指南描述了目标，以较笼统的目标如改善患者健康结局、规范疾病诊治等为主；仍需适当增加对目标的具体描述，如增加经济方面目标的描述。另外，关于对指南的使用的具体环境的报告率有所增加，但对具体使用者的具体描述仍需增加。清晰准确地报告使用人群和使用环境能使指南被更好地推广及使用，也是当人群和环境不适用时改编版指南存在的原因和意义[45]。
在证据及推荐意见方面，主要包括推荐意见所基于的关键问题、证据质量评价、推荐意见和形成过程。明确指南关键问题有利于证据检索及推荐意见的形成，指南均能够明确关键问题，建议以 PICO（人群、干预、对照和结局指标）格式呈现[8]，同时增加对结局遴选和分类方法的描述。在指南参考文献方面，2017 年后发表的指南更重视参考系统评价等高级别证据，有 53.3%（8/15）的指南参考了已发表系统评价，46.7%（7/15）的指南描述了检索策略和筛选标准，建议未来增加系统评价的偏倚风险评估，同时明确其更新情况。在评价证据质量方面，2017 年后有更多指南报告证据质量分级及推荐意见强度，主要采用 GRADE 分级系统及英国牛津循证医学中心的分级系统。部分指南报告考虑成本和资源利用，实施具有成本效益的诊治流程将有助于优化医疗资源的使用和患者结局[46]。
在评审和质量保证及资助管理方面，2017 年后发表指南报告率较之前有较大改善，但相较其他领域报告率相对较低。2017 年后 13.3%（2/15）的指南描述了独立评审和质量控制程序，建议未来指南制订者应加强对评审及质量控制过程的描述和规范。2017 年后有 40.0%（6/15）的指南描述了指南制订过程中的资金来源或明确指出未接受任何资金支持，20.0%（3/15）的指南声明无利益冲突。根据 RIGHT 标准建议指南制订者应描述指南制订相关利益冲突类型（如经济利益冲突和非经济利益冲突）及对利益冲突的评价和管理方法[8]。
3.4 优势与局限性
本研究采用国际认可的指南评价标准 AGREEⅡ 及报告规范 RIGHT 对 2000 年后发表的新生儿领域相关的指南进行系统的质量评价，并由 4 名研究者独立评价纳入指南质量。本研究的局限性在于 AGREEⅡ 和 RIGHT 标准从整体角度对指南进行质量和报告规范评价，对详细和个别建议的关注较少，故尚不能仅以此作为临床实践的标准。评估结果仅以已报道的内容为准，未通过联系指南制订者等方式来获得进一步的指南开发过程细节，这可能会低估指南制订过程的质量。
4 结论
本研究总结 2000 年以来国内新生儿相关的指南的基本特征，对比 2017 年前后发表的指南，并采用国际通用的 AGREEⅡ 及 RIGHT 标准进行评价。结果显示，近年来国内新生儿领域指南发展迅速，指南质量不断提升。新生儿医务人员对指南更加重视，能够高效制订指南。评价后认为 2017 年后指南方法学评分均有所提高，指南推荐意见描述较清晰规范，但在严谨性与编辑独立性方面仍需改进；在报告质量方面指南对其基本信息及推荐意见内容报告清晰明确，但对于评审和质量保证及对局限性的报告质量有待进一步提升。希望未来的指南制订者能更加熟悉指南制订的循证过程，增加对指南制订过程中细节的描述，使指南更加清晰规范。
新生儿是指自脐带结扎起至出生后满 28 天的婴儿，处于生命的起点，各系统功能发育尚不成熟，其疾病种类及临床特征有别于其他人群。我国现代新生儿医学的发展从 20 世纪 50 年代少数大城市开始，于 2000 年进入全面发展期，新生儿病房向地州级和县级医院发展[1]。在新生儿科临床医务工作者和研究者不断努力下，我国新生儿医学正迅速发展，新生儿死亡率从 1991 年的 33.1‰下降至 2018 年的 3.9‰，下降了 88.2%[2]。
临床实践指南是对干预方式进行系统评估后提出的指导意见，旨在帮助临床医生根据特定情况做出恰当决策[3]。循证的、及时的、可实施的指南是研究和临床实践之间的桥梁。有证据表明：高质量的实践指南对改善临床诊疗行为，提高医疗质量和结果有重要意义[4, 5]。指南制订质量的高低与其制订过程的透明性和规范性及推荐意见的独立性和清晰性有关系[6]。高质量的新生儿临床实践指南及专家共识将有助于规范临床实践、改善患者结局并优化医疗资源使用。目前，新生儿领域发表指南众多，涉及新生儿各类疾病的诊治与筛查，但尚无对其方法学及报告质量进行总结与评价的研究。
AGREE Ⅱ（the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ）[7]是目前国际上公认的指南方法学评价标准，其目的在于提供指南评价的方法，并提出指南的制订方法。国际医疗保健实践指南报告规范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）[8]是由中国学者发起，世界卫生组织、GRADE 工作组、AGREE 工作组等 7 个国际组织的 30 余名专家共同制订的报告规范，旨在为卫生政策与体系、公共卫生和临床实践领域的指南提供报告标准[8]。本文使用 AGREEⅡ 及 RIGHT 评价标准，通过比较 2017 年前、后发表的国内新生儿领域相关指南并进行质量评价，为今后新生儿领域更多循证指南的开发与制订提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入排除标准
1.1.1 研究类型
新生儿领域相关临床实践指南。
1.1.2 研究对象
新生儿（0～28 天）。
1.1.3 干预措施
不限。
1.1.4 排除标准
① 指南推荐意见总结、指南解读、国外指南翻译等；② 非中、英文文献；③ 重复发表的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CBM、VIP、WanFang Data、CNKI 和医脉通数据库，搜集中国新生儿领域临床实践指南，检索时限均从 2000 年 1 月 1 日至 2020 年 6 月 28 日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。检索词包括：指南、新生儿、先天性等。以 CNKI 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 4 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，遇分歧，由第三方进行协调。文献筛选时阅读文题及摘要，排除非指南类型文献，如指南评价、指南应用相关等；然后阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入指南的基本信息，包括题目、制订机构、发表期刊和时间等；② AGREEⅡ 相关指南领域[7]，包括范围与目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、编辑独立性等；③ RIGHT 相关指南领域[8]，包括背景、证据、推荐意见、评审和质量保证、资助和利益冲突声明和管理等。
1.4 纳入指南的质量评价
使用 AGREE Ⅱ 对指南进行方法学评价。AGREE Ⅱ 包含 6 个领域 23 个条目，分别为：范围与目的（条目 1～3），参与人员（条目 4～6），严谨性（条目 7～14），清晰性（条目 15～17），应用性（条目 18～21）和编辑独立性（条目 22、23）[7]。条目评分为 7 分制（7 分为非常同意，1 分为非常不同意）。每个条目的分数计算如下：（获得的分数−最小可能分数）/（最大可能分数−最小可能分数）×100%。最后对各领域及各指南进行总体评价。另外，使用 RIGHT 方法对指南进行评价。RIGHT 包含了 7 个领域 22 个条目，分别是：基本信息（条目 1～4），背景（条目 5～9），证据（条目 10～12），推荐意见（条目 13～15），评审和质量保证（条目 16、17），资助和利益冲突声明及管理（条目 18、19），其他（条目 20～22）[8]。以“完全报告”、“部分报告”、“未报告”进行条目评价。4 名研究者独立使用 AGREEⅡ 和 RIGHT 评价纳入指南相关条目，完成评价后，讨论核对评价结果，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。
1.5 统计分析
分析纳入指南的基本特征，比较 2017 年前及 2017 年后发表指南 AGREE Ⅱ 各领域及总体评分及 RIGHT 评价后各领域条目的报告数量和百分比。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检出相关文献 5 159 篇，经逐层筛选后，最终纳入指南 35 部[9-43]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：CBM（
2.2 纳入指南的基本特征
纳入的 35 部指南的基本特征如下[9-43]：① 指南内容领域分布（图 2）：麻醉 5 部（14.3%），营养 5 部（14.3%），呼吸系统疾病 4 部（11.4%），眼科疾病 4 部（11.4%），传染性疾病 3 部（8.6%），新生儿管理规范 3 部（8.6%），新生儿窒息复苏 3 部（8.6%），新生儿机构建设 2 部（5.7%），新生儿外科 2 部（5.7%），感染性疾病 1 部（2.9%），神经 1 部（2.9%），听力 1 部（2.9%），循环系统疾病 1 部（2.9%）；② 发表时间分布（图 3）：2001～2005 年 2 部（5.7%），2006～2010 年 5 部（11.4%），2011～2015 年 11 部（31.4%），2016～2020 年 17 部（48.6%）；③ 发表期刊：《中华儿科杂志》5 部（14.3%），《中华小儿外科杂志》2 部（5.7%），《中华围产医学杂志》1 部（2.9%），《中国当代儿科杂志》1 部（2.9%）等。
图2
中国新生儿指南领域分布图
图3
中国新生儿指南发表数量时间趋势（年）
2.3 纳入指南的质量情况
对纳入的 35 部指南进行评分，由于 RIGHT 指南评价标准于 2017 年正式发表，故本研究根据指南发表时间分为 2017 年前、后两组进行比较。AGREEⅡ 各领域评分情况见表 1。35 部指南评分最高为清晰性领域（82.9%），最低为编辑独立性领域（15.4%），2017 年后发表指南 6 个领域均评分均高于 2017 年以前，总体质量有所上升。
表1
不同时期新生儿指南 AGREEⅡ 得分情况（%）
RIGHT 评分各条目报告情况见表 2。其中 2017 年前、后发表指南报告比例最高的条目均为 1a，1c，7a，13a，都为 100.0%。报告比例最低的条目 2017 年前、后分别为 8b，9b，11b，14，16，17，18b 和 10b，11b，14c，18b，21。2017 年前、后发表指南各领域报告比例分别为：领域 1 基本信息 65.0% 和 75.6%，领域 2 背景 40.0% 和 47.5%，领域 3 证据 7.0% 和 22.7%，领域 4 推荐意见 23.6% 和 30.5%，领域 5 评审和质量保证 0% 和 13.3%，领域 6 资助与利益冲突和管理 7.5% 和 20.0%，领域 7 其他方面 6.7% 和 4.4%。
表2
不同时期新生儿指南 RIGHT 报告情况（n，%）
3 讨论
3.1 纳入新生儿指南的基本情况
本文纳入 2000 年以来发表在中文期刊的共 35 部新生儿领域临床实践指南。总体看，指南涵盖新生儿相关各常见疾病诊治及筛查，发表数量最多的麻醉相关指南主要涉及低体重新生儿麻醉[21, 27, 38]、气道与呼吸管理[29, 37]；营养相关指南涉及喂养与营养支持[13, 31, 40]、母乳喂养策略[20, 25]。发表数量其次的是呼吸系统疾病相关指南涉及机械通气、气道管理[9, 11]、一氧化氮吸入治疗[12]和肺脏疾病超声[19]，眼科疾病相关指南主要涉及早产儿视网膜病变[26, 30, 32, 42]。在传染性疾病相关的 3 部指南均涉及乙型肝炎母婴传播[10, 15, 33]，说明了对乙型肝炎传播极其重视。新生儿管理相关指南涉及新生儿转运[22, 34]及早产儿管理[41]，新生儿外科相关指南涉及先天性巨结肠手术治疗[23]及围手术期液体输血管理[28]，循环系统疾病相关指南主要涉及先天性心脏病经导管介入治疗[43]，神经相关指南涉及缺氧缺血性脑病[35]，感染性疾病相关指南主要涉及巨细胞病毒感染[14]，听力相关指南主要涉及听力损失诊断干预[18]等。目前，指南在新生儿很多常见、重要的疾病领域及新生儿护理方面还缺乏，这也是新生儿医务工作者们未来需要开展的工作。
近年随着新生儿疾病诊治及筛查方法不断丰富及循证医学的发展，发表指南从 2004～2012 年的 1～2 部增加至 2018、2019 年的 5 部。指南制订机构以各学会学组为主，如中国医师协会新生儿科医师分会，中华医学会儿科分会新生儿学组，中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会等。随着各学科机构之间合作交流的加强，诊疗方法的不断发展，指南的制订与更新已被更多机构所重视。
35 部指南中使用循证方法制订的指南共 10 部。涉及的领域包括营养（3 部）[20, 31, 40]、呼吸系统疾病（3 部）[9, 11, 12]、传染性疾病（1 部）[15]、感染性疾病（1 部）[14]和神经系统疾病（1 部）[35]。主要循证方法体现在系统严密地检索文献，对证据进行分级和质量评估，对推荐意见进行分级等。近年随着新生儿领域基础研究及临床研究的不断深入，开展大量新技术、新方法，如干细胞治疗等。使用循证方法制订指南，可采用更科学系统的方法将科研结果转化至临床实践，在证据支持下，将有效的疾病诊治新手段写入指南推荐意见，更好地推动我国新生儿医疗技术的同质化发展。
3.2 纳入新生儿指南的方法学质量
使用 AGREEⅡ 进行指南制订方法学质量评价后，2017 年后发表的指南在各领域评分均高于 2017 年前发表指南。在范围与目的及清晰性领域评分较高，而在严谨性和编辑独立性领域仍需改进。在范围与目的领域，绝大多数指南都能清晰准确的描述其目的、临床问题、目标人群。在参与人员领域，大多数指南能够明确指出其使用者及应用人群，如新生儿科医生、护理人员等。在指南制订人员方面，部分指南能够明确描述所包含的制订人员的姓名、研究领域和作用等。不足的是，较少指南考虑到目标人群的观点和选择。根据 AGREEⅡ 标准建议，未来指南制订者可通过问卷调查或参与外审等方法，更多考虑患儿家长或社会公众的观点。
在严谨性领域，不同指南之间有较大的差异，2017 年后发表指南在此领域较 2017 年前有较大改进。在这一领域得分较低通常是由于缺乏对检索证据和制订建议的系统方法的描述，或缺乏外部审查和更新机制。在此领域内大部分指南能够详细描述治疗措施的副作用或风险，以更好地帮助临床工作者做出恰当的决策。建议未来的指南制订者可更清晰地描述指南制订的过程，如文献检索方法、文献纳入标准、证据的优势与不足、推荐意见形成的方法等。清晰性领域为整体得分最高的领域，说明绝大部分指南能够清晰明确地描述推荐意见，并给出针对不同问题的特殊选择。
在应用性领域，主要包括对应用中促进和阻碍因素、应用时工具、资源投入和监测标准等。2017 年后指南在此领域有所改进，绝大部分指南能够具体以数字形式指出监测标准，也有部分指南能够提供促进应用的工具如快速指南、推荐意见总结等。而指南对应用中的促进阻碍因素及资源投入的分析仍需改进，如分析对新设备、药物及专业治疗人员的要求是否会对指南应用有所阻碍，是否需增加资源投入等。在编辑独立性领域，2017 年后发表指南有了很大改善，评分由 6.5% 增加至 27.2%。近年来指南更重视对资助和利益冲突的描述，部分指南能够明确指出指南制订过程中所接受的资助及声明不存在利益冲突。
3.3 纳入的新生儿指南报告质量
RIGHT 于 2017 年发表[44]，旨在协助指南制订者进行规范的指南报告，保证指南的透明化和清晰性，从而促进指南的实施与传播。使用 RIGHT 进行指南报告评分后，纳入指南的各领域总体质量有一定差距：指南对其基本信息及推荐意见内容报告较清晰明确，但对具体指南制订细节仍需完善。基本信息领域为报告率最高的领域，2017 年后各条目报告率均较之前有所提升。基本信息主要包括指南标题副标题内容、总结、术语解释和通讯作者。全部纳入指南能够在题目中标明“指南”，并报告指南分类，如筛查、诊断和治疗等。2017 年后，53.3%（8/15）指南在标题或副标题中表明发表年份，有助使用者更清晰地了解指南适用时间。有 33.3%（5/15）的指南对推荐意见汇总，部分指南使用流程图的方式汇总推荐意见，更有效地帮助使用者获取信息。在新生儿相关指南中，常有术语和缩略语出现，有 86.7%（13/15）的指南能够对新术语或重要术语进行定义并给出缩略语对应的全称，为避免混淆，建议指南制订者尽可能使用国内外已标化的术语及缩略词，并在指南的开头或结尾呈现并解释。
在背景方面，主要报告标准包括流行病学、目标、目标人群、使用者及使用环境和指南制订者信息。在此领域内，2017 年后与 2017 年前发表的指南各条目报告率相差较小。在 2017 年后，有 73.3%（11/15）的指南描述了目标，以较笼统的目标如改善患者健康结局、规范疾病诊治等为主；仍需适当增加对目标的具体描述，如增加经济方面目标的描述。另外，关于对指南的使用的具体环境的报告率有所增加，但对具体使用者的具体描述仍需增加。清晰准确地报告使用人群和使用环境能使指南被更好地推广及使用，也是当人群和环境不适用时改编版指南存在的原因和意义[45]。
在证据及推荐意见方面，主要包括推荐意见所基于的关键问题、证据质量评价、推荐意见和形成过程。明确指南关键问题有利于证据检索及推荐意见的形成，指南均能够明确关键问题，建议以 PICO（人群、干预、对照和结局指标）格式呈现[8]，同时增加对结局遴选和分类方法的描述。在指南参考文献方面，2017 年后发表的指南更重视参考系统评价等高级别证据，有 53.3%（8/15）的指南参考了已发表系统评价，46.7%（7/15）的指南描述了检索策略和筛选标准，建议未来增加系统评价的偏倚风险评估，同时明确其更新情况。在评价证据质量方面，2017 年后有更多指南报告证据质量分级及推荐意见强度，主要采用 GRADE 分级系统及英国牛津循证医学中心的分级系统。部分指南报告考虑成本和资源利用，实施具有成本效益的诊治流程将有助于优化医疗资源的使用和患者结局[46]。
在评审和质量保证及资助管理方面，2017 年后发表指南报告率较之前有较大改善，但相较其他领域报告率相对较低。2017 年后 13.3%（2/15）的指南描述了独立评审和质量控制程序，建议未来指南制订者应加强对评审及质量控制过程的描述和规范。2017 年后有 40.0%（6/15）的指南描述了指南制订过程中的资金来源或明确指出未接受任何资金支持，20.0%（3/15）的指南声明无利益冲突。根据 RIGHT 标准建议指南制订者应描述指南制订相关利益冲突类型（如经济利益冲突和非经济利益冲突）及对利益冲突的评价和管理方法[8]。
3.4 优势与局限性
本研究采用国际认可的指南评价标准 AGREEⅡ 及报告规范 RIGHT 对 2000 年后发表的新生儿领域相关的指南进行系统的质量评价，并由 4 名研究者独立评价纳入指南质量。本研究的局限性在于 AGREEⅡ 和 RIGHT 标准从整体角度对指南进行质量和报告规范评价，对详细和个别建议的关注较少，故尚不能仅以此作为临床实践的标准。评估结果仅以已报道的内容为准，未通过联系指南制订者等方式来获得进一步的指南开发过程细节，这可能会低估指南制订过程的质量。
4 结论
本研究总结 2000 年以来国内新生儿相关的指南的基本特征，对比 2017 年前后发表的指南，并采用国际通用的 AGREEⅡ 及 RIGHT 标准进行评价。结果显示，近年来国内新生儿领域指南发展迅速，指南质量不断提升。新生儿医务人员对指南更加重视，能够高效制订指南。评价后认为 2017 年后指南方法学评分均有所提高，指南推荐意见描述较清晰规范，但在严谨性与编辑独立性方面仍需改进；在报告质量方面指南对其基本信息及推荐意见内容报告清晰明确，但对于评审和质量保证及对局限性的报告质量有待进一步提升。希望未来的指南制订者能更加熟悉指南制订的循证过程，增加对指南制订过程中细节的描述，使指南更加清晰规范。
