引用本文： 马丹, 肖永龙, 周科峰, 蔡后荣. 机化性肺炎与社区获得性肺炎胸部 CT 的气腔实变影特征比较. 中国呼吸与危重监护杂志, 2018, 17(3): 247-254. doi: 10.7507/1671-6205.201705010 复制
机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是指以肺泡及肺泡管内炎性、机化性渗出物和肉芽组织形成，可伴或不伴细支气管腔内机化性渗出物和肉芽组织形成的肺部机化性炎症改变。根据病因是否明确，可分为隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）和继发性机化性肺炎（secondary organizing pneumonia，SOP）。OP 的诊断主要依靠肺组织病理学检查，由于临床上 OP 相对少见，临床表现缺乏特异性，影像学表现多样，易被误诊为社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）而延误诊治。因此，尽早从影像特征中识别出 OP，早期应用糖皮质激素治疗，对提高患者的预后可能有一定的意义。既往文献曾报道约 70% 的 OP 患者胸部 CT 表现为双肺多发性气腔实变影，实变内可见空气支气管征（air bronchogram，ABG）[1-3]，而 CAP 患者胸部 CT 上也常常出现气腔实变影，临床上非常容易混淆。本研究通过分析比较在治疗前胸部 CT 上以气腔实变影为主要表现的 OP 患者及 CAP 患者的影像特征，探讨气腔实变影的精细特征对两者的鉴别诊断作用。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
采用回顾性研究的方法，收集我院自 2010 年 10 月至 2016 年 8 月期间住院的最终诊断为 OP 和 CAP 患者的临床资料及影像资料，选取具有完整病历资料、治疗前胸部高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）上主要病灶表现为气腔实变影者作为入组对象[4]。共收集诊断 OP 病例 291 例，其中无本院胸部 HRCT 资料 173 例，不能排除 OP 以外其他疾病 12 例，最终收集 CT 上主要表现为气腔实变影者 56 例。共收集诊断 CAP 病例 902 例，其中无本院胸部 HRCT 资料 509 例，不能排除肺炎以外病因者 53 例，最终收集 CT 上主要表现为气腔实变影者 99 例。所有入选病例均排除肺部肿瘤、心源性肺水肿等其他影响胸部 CT 评估的因素。
1.2 方法
1.2.1 胸部 CT 检查
所有入选患者均采用容积 CT（Light Speed，VCT）进行胸部 CT 平扫，扫描前除去检查区域金属物品，予受检者进行呼吸训练。受检者仰卧位，头先进，双手抱头，扫描范围从胸廓入口至肺底层面，于吸气末屏气扫描。管电压 120 kV，管电流 250 mA，螺距 1.375:1，旋转时间 0.5 s/圈，纵隔窗（窗宽 350 Hu，窗中心 50 Hu）标准重建，层厚为 5 mm；肺窗（窗宽 1 500 Hu，窗中心 –600 Hu）高分辨肺重建，层厚 1.25 mm。所有入选患者胸部 HRCT 资料均调自我院 PACS 系统存储数据，仅调取治疗前的第一次 CT 检查像，在电脑上分析及收集数据。所有胸部 CT 影像资料由一位专业胸部影像医师及一位高年资呼吸病临床医师单独分析，有分歧时参考临床及病理资料讨论后统一意见后得出最终结果。
1.2.2 诊断方法
OP 的确诊依据患者经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）、经皮肺穿刺活检、外科胸腔镜肺活检的组织病理学结果结合临床作出诊断。具体诊断标准参考美国胸科学会和欧洲呼吸病学会制定的 2013 年版国际多学科间质性肺炎的分类标准[5]及英国胸科学会制定的间质性肺病指南[6]。CAP 的诊断依据 2006 年中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南[7]。气腔实变影指由病变所致的含有气腔充盈的实变影[4]。ABG 是一种在含气少的致密肺的背景上见到含气支气管的表现[4]。全程空气支气管征（entire air bronchogram，EABG）指走形连续完整、管腔通畅的整支支气管的空气支气管征[8]，断续 ABG 指走形不连续、伴有节段性闭塞的空气支气管征。其他胸部 CT 征象参考 2008 年 Fleischner 学会胸部影像学术语的标准判断[4]。
1.2.3 观察指标
统计纳入患者的临床资料，特别是 ABG、胸腔积液、支气管扩张等胸部 CT 征象，统计纳入患者的治疗情况。ABG 定性指在患者的 CT 任一层面上见到 ABG 即为阳性，数量是指每例患者在所有 CT 层面上两肺共可见到的 ABG 个数。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 23.0 统计软件。计量资料正态分布数据采用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；非正态分布数据采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验；计数资料采用 χ2 检验或 Fisher 精确检验。采用二分类非条件 Logistic 回归分析筛选危险因素。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床特点
99 例 CAP 患者中，男 58 例，女 41 例，年龄 58.0（38.0～66.0）岁。56 例 OP 患者中，男 32 例，女 24 例，年龄 59.5（51.3～67.0）岁。OP 患者中 4 例合并干燥综合征，2 例合并类风湿关节炎，1 例合并淋巴瘤，1 例合并骨髓异常增生综合征，1 例合并普通变异型免疫缺陷病，1 例为胺碘酮诱发的 OP，以上 10 例均被诊断为 SOP，余下的 46 例诊断为 COP。25 例经 TBLB 确诊，29 例经经皮肺穿刺确诊，1 例同时接受了 TBLB 与经皮肺穿刺检查而确诊，1 例于外院行胸腔镜下肺活检确诊。其余临床特征及相关辅助检查结果详见表 1、2。
表1
CAP 及 OP 患者临床特征
表2
CAP 及 OP 患者相关辅助检查结果
所有 CAP 患者均接受了相应的抗感染治疗，在出院前病情均有一定程度的好转。16 例 OP 患者以 CAP 初步诊断而收住入院，经抗感染治疗后症状无明显改善，最终行肺活检确诊为 OP，其抗感染治疗时间的平均值为（19.6±10.5）d。共计 41 例 OP 患者在确诊后采用了糖皮质激素治疗，在出院前症状也均有改善。
2.2 胸部 HRCT 特点
图 1～4 展示了 2 例 CAP 及 2 例 OP 患者的胸部 HRCT 影像学特征。在实变影的分布上，69.6% 的 OP 患者呈双侧分布，显著高于 CAP 组的 30.3%（χ2=22.412，P=0.000）。分别有 41.4% 和 16.1% 的 OP 患者实变影呈胸膜下（图 1）、支气管血管周围（图 2）分布，在 CAP 组分别为 19.2% 和 1.0%，差异有统计学意义（χ2=8.886，P=0.003；P=0.000）。87.5% 的 OP 患者胸部 HRCT 上有数量不等、形态各异的 ABG，显著高于 CAP 组的 72.7%（χ2=4.558，P=0.033）。OP 患者的 ABG 数量的中位数及四分位数间距为 4（2～8），显著高于 CAP 组的数量 2（0～4）（z=3.640，P=0.000）。在形态上，58.9% 的 OP 患者存在 EABG（图 1b、图 2a），显著高于 CAP 组的 21.2%（χ2=22.413，P=0.000）。26.3% 的 CAP 患者有断续 ABG（图 3、图 4），16.1% 的 OP 患者有断续 ABG（图 2b），差异无统计学意义（χ2=2.125，P=0.148）。
间质性肺炎的其他征象如牵拉性支气管扩张（图 1b、图 2a）、磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）在 OP 患者中更多见，分别为 26.8% 和 39.3%，而在 CAP 组仅为 1.0% 和 11.1%。1.0% 的 CAP 患者有反晕征，显著低于 OP 组的 26.8%（图 1a、图 2a）（χ2=25.671，P=0.000）。胸腔积液（图 3）和支气管壁增厚（图 4b）在 CAP 患者中更常见，为 56.6% 和 35.4%。其他影像学特征详见表 3。
表3
CAP 及 OP 患者影像学特征［例（%）］
图1
OP 患者胸部 HRCT 检查像
患者，女，65 岁，CT 引导下经皮肺穿刺活检病理示机化性肺炎改变，结合临床及影像学表现诊断为 COP。a. 双侧胸膜下分布实变影，左肺见反晕征（黑箭）；b. 右肺见走形完整的 EABG，伴有牵拉性支气管扩张改变（黑箭）
图2
OP 患者胸部 HRCT 检查像
患者，女，41 岁，支气管镜肺活检病理示机化性肺炎改变，结合临床及影像学表现诊断为 COP。a. 两肺沿支气管血管周围分布的实变影，左肺可见走形完整的 EABG，伴有牵拉性支气管扩张改变（黑箭），部分实变影呈反晕征样改变（白三角）；b. 两肺可见少量走形中断的断续 ABG（白箭）。c、d. 糖皮质激素治疗后 8 d 后，复查胸部 HRCT 示两肺实变病灶较前稍吸收
图3
CAP 患者胸部 HRCT 检查像
患者，女，66 岁，根据临床症状、实验室检查及影像学诊断右侧肺炎。右肺上叶片状分布实变影，多个层面可见断续 ABG（黑箭），伴有右侧少量胸腔积液
图4
CAP 患者胸部 HRCT 检查像
患者，女，21 岁，结合症状及影像学表现，诊断右侧肺炎。a. 右肺多发斑片状实变影，其内可见断续 ABG（黑箭）；b. 右肺斑片状渗出中见支气管壁增厚（白箭）
单因素回归分析显示，ABG、EABG、胸腔积液、牵拉性支气管扩张、支气管壁增厚、GGO、反晕征是有统计学意义的变量（表 4），可进入多因素 logistic 回归分析。结果显示 EABG（OR=5.526，P=0.000）、牵拉性支气管扩张（OR=21.564，P=0.010）、GGO（OR=4.657，P=0.007）、反晕征（OR=13.304，P=0.023）为 OP 的危险因素，胸腔积液（OR=0.380，P=0.049）、支气管壁增厚（OR=0.073，P=0.008）为 OP 的保护因素，提示与 CAP 相关，具体见表 5。ABG 与其他影像学特征的并存率见表 6，OP 组与 CAP 组相比，差异有统计学意义（χ2=6.521、21.700、14.788、16.060、25.160，P<0.05）。
表4
CAP 及 OP 患者影像学特征单因素 logistic 回归分析
表5
CAP 及 OP 患者影像学特征多因素 logistic 回归分析
表6
ABG 阳性 CAP 及 OP 患者合并其他影像学特征［例（%）］
3 讨论
本研究显示，OP 组实变影中有 ABG 的比例显著高于 CAP 组，在数量上也达到了显著差异。EABG 在 OP 组的比例及数量均显著高于 CAP 组，而断续 ABG 在两组间的差异无统计学意义。这些差异可能与 OP 和 CAP 的病理学机制的不同有关。OP 的主要病理学特征为肺泡腔及肺泡管内机化性渗出物、结缔组织和成纤维细胞形成息肉样肉芽组织即 masson 小体，主要出现在肺泡腔中，但也可能延伸到细支气管并阻塞气道[3]。因此，细支气管是否通畅主要取决于病变程度，如果细支气管腔内无肉芽组织形成，则在影像上可见清晰完整的整支支气管，部分细支气管腔内有少量肉芽组织，则形成部分中断、闭塞的支气管。CAP 的主要病理学改变依据疾病的不同时期各不相同，急性渗出期可见肺泡及周边细支气管内炎性渗出，可阻塞细支气管而不出现影像学上的 ABG，如果炎性液体引流不畅则可能形成断续 ABG，炎症消散吸收期则可能管腔通畅而形成没有明显的中断改变的 ABG。CAP 患者就诊行 CT 检查时，多处于症状明显、急性渗出期，因此 ABG 较 OP 患者少见。除了实变影中的 ABG，间质性肺炎的特征性改变如牵拉性支气管扩张、GGO 也是 OP 的常见影像学改变，既往文献报道分别占 33.3%、88.9%[3, 9-10]。反晕征是指圆形 GGO 区域被新月形或环形实变影环绕所形成的征象，曾被认为是 OP 的特征性改变，后来也被报道见于韦格纳肉芽肿、肺孢子菌肺炎及肺结核等疾病中，不具有特异性[11]。Rea 等[12]则认为反晕征的出现提示了 OP 的诊断，可认为是特征性表现。本研究 OP 组有高达 26.8% 的患者表现为反晕征，高于既往文献报道的 16.7%[10]。Nei 等[13]曾对支原体肺炎和其他微生物感染所致的肺炎的胸部 CT 特征进行分析，发现有 97% 的支原体肺炎患者有支气管壁增厚（P<0.000 1），这可能导致了支气管壁增厚在 CAP 组中的比例显著高于 OP 组。
胸部 CT 上在实变的肺组织区域中见到透亮的支气管影，称为空气支气管征，可见于 OP、大叶性肺炎、肺腺癌、肺黏膜相关淋巴瘤等疾病中。关于空气支气管征的研究目前较少，仅有的研究多针对肺腺癌及肺黏膜相关淋巴瘤。Dai 等[14]对病理确诊为 Ia 期肺腺癌患者的表皮生长因子受体突变情况与影像特征进行相关分析，发现 ABG 与表皮生长因子受体突变有关联（OR=3.541）。Jung 等[15]对影像特征以实变影为主的肺腺癌及肺炎患者的 ABG 形态特征进行分析，发现肺腺癌患者的 ABG 走形僵直而延长，伴有管腔狭窄及弯曲（P<0.05）。肺黏膜相关淋巴瘤的 ABG 和肺腺癌不同，部分充气的支气管显示支气管是扩张的，这是肺淋巴瘤较为特有的征象[16]。Nambu 等[8]曾在 CAP 与非感染性疾病的影像特征鉴别中提出，OP 的气腔实变影中可见 EABG，即为整支的空气支气管，但目前尚未有相关文献证实空气支气管的数量及形态在 OP 及 CAP 组之间有无差异。本研究通过对本院最终确诊为 OP 和 CAP 患者的临床资料及影像学表现进行筛选，选取胸部 HRCT 上主要表现为气腔实变影者作为入组对象，对其多种影像征象的定性及定量指标进行回顾性分析，阐明 OP 和 CAP 患者在影像学特征特别是气腔实变影特征方面的的差异对其可能的鉴别诊断价值。
本研究显示 OP 组和 CAP 组在起病过程、发热、咳痰、气喘及 Velcro 音等症状及体征上差异均有统计学意义。但在实际临床工作中，由于 OP 较少见，据国外统计年发病率仅为 0.002%[17]，且因为症状不具有特异性，初次诊治时临床医生较难考虑到 OP 的诊断，临床怀疑 OP 常在发病 4～10 周以后，特别是经过规范抗感染治疗后临床症状和影像学表现无明显改善才考虑此病，已有许多文献报道 OP 误诊为 CAP 而延误了治疗[18-20]。在本研究中，有 16 例 OP 是以 CAP 初诊行规范抗感染无效而考虑 OP，需要同正常情况下肺炎延迟吸收相鉴别。肺炎延迟吸收指免疫健全的 CAP 患者经有效抗菌治疗，临床已症状改善，但第 2 周末胸部影像显示肺部炎症病灶消散小于 50%，或第 4 周末肺部炎症病灶未完全消散，而 OP 患者临床症状多未得到改善。其次从影像学表现方面，除了气腔实变影，OP 的影像学表现更为多样，病灶可具有游走性或复发性，即在经过抗感染治疗后，原病灶消散吸收而在其他地方出现新病灶。最后从病理学证据上，肺活检示肺泡内纤维结缔组织增生，可考虑机化性肺炎。而肺炎吸收延迟则多表现为肺泡内纤维蛋白未吸收完全，伴有炎性组织浸润，若长时间未吸收伴有纤维结缔组织增生机化，可诊断为肺炎后继发性机化性肺炎。
OP 对糖皮质激素治疗有效，有文献报道大于 80% 的病例对激素敏感[21-22]，本研究中 41 例使用糖皮质激素的 OP 患者症状均有一定改善。虽然 OP 的确诊需要依靠组织病理学，但是对一些高龄、病情重而不能耐受侵袭性检查的患者，在治疗前早期从影像学上识别出 OP，对及时应用糖皮质激素改善症状及预后有积极意义，这也有利于临床医生减少因为不能排除 CAP 而过度使用抗生素治疗。因此，本研究通过为临床医生提供影像特征方面的鉴别诊断思路，在进行侵袭性检查前早期识别出 OP，进行早诊断、早治疗，具有较大的临床意义。
本研究存在一些不足之处。首先，如前文所述，ABG 可见于 OP、大叶性肺炎、肺腺癌、肺黏膜相关淋巴瘤等疾病，本研究仅就 OP 和 CAP 的 ABG 特征进行分析，原因是在临床工作中，OP 误诊为 CAP 而延误诊治较多见，而肺腺癌症状及影像特征易与前两者区分，肺黏膜相关淋巴瘤十分罕见，未收集到相关病例，进一步的研究可针对肺腺癌、肺黏膜相关淋巴瘤等疾病展开。其次，本研究为回顾性分析，缺少对患者的长期随访，因而无法取得复查及预后的资料；由于为回顾性研究，虽然采集的均为患者治疗前第一次的 CT 检查像，但两组患者特别是 CAP 组从发病至行胸部 CT 检查的时间无法控制一致，这可能对需要观察的影像学指标产生误差；最后，对胸部 CT 征象的判读具有主观性，在两位医师间可能存在差异，此时通过协商讨论出结果减少误差。
综上所述，胸部 CT 的气腔实变影的精细特征对 OP 和 CAP 的鉴别诊断具有一定的意义。当影像学上表现为完整的空气支气管征或 ABG 合并反晕征或其他的间质性肺炎征象如牵拉性支气管扩张、GGO 时，需考虑 OP 的诊断，从而提示临床医生尽早获得病理学资料，达到早期诊断，而不是按照 CAP 的初始判断延长经验性抗感染治疗，延误诊断和影响预后。
机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是指以肺泡及肺泡管内炎性、机化性渗出物和肉芽组织形成，可伴或不伴细支气管腔内机化性渗出物和肉芽组织形成的肺部机化性炎症改变。根据病因是否明确，可分为隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）和继发性机化性肺炎（secondary organizing pneumonia，SOP）。OP 的诊断主要依靠肺组织病理学检查，由于临床上 OP 相对少见，临床表现缺乏特异性，影像学表现多样，易被误诊为社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）而延误诊治。因此，尽早从影像特征中识别出 OP，早期应用糖皮质激素治疗，对提高患者的预后可能有一定的意义。既往文献曾报道约 70% 的 OP 患者胸部 CT 表现为双肺多发性气腔实变影，实变内可见空气支气管征（air bronchogram，ABG）[1-3]，而 CAP 患者胸部 CT 上也常常出现气腔实变影，临床上非常容易混淆。本研究通过分析比较在治疗前胸部 CT 上以气腔实变影为主要表现的 OP 患者及 CAP 患者的影像特征，探讨气腔实变影的精细特征对两者的鉴别诊断作用。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
采用回顾性研究的方法，收集我院自 2010 年 10 月至 2016 年 8 月期间住院的最终诊断为 OP 和 CAP 患者的临床资料及影像资料，选取具有完整病历资料、治疗前胸部高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）上主要病灶表现为气腔实变影者作为入组对象[4]。共收集诊断 OP 病例 291 例，其中无本院胸部 HRCT 资料 173 例，不能排除 OP 以外其他疾病 12 例，最终收集 CT 上主要表现为气腔实变影者 56 例。共收集诊断 CAP 病例 902 例，其中无本院胸部 HRCT 资料 509 例，不能排除肺炎以外病因者 53 例，最终收集 CT 上主要表现为气腔实变影者 99 例。所有入选病例均排除肺部肿瘤、心源性肺水肿等其他影响胸部 CT 评估的因素。
1.2 方法
1.2.1 胸部 CT 检查
所有入选患者均采用容积 CT（Light Speed，VCT）进行胸部 CT 平扫，扫描前除去检查区域金属物品，予受检者进行呼吸训练。受检者仰卧位，头先进，双手抱头，扫描范围从胸廓入口至肺底层面，于吸气末屏气扫描。管电压 120 kV，管电流 250 mA，螺距 1.375:1，旋转时间 0.5 s/圈，纵隔窗（窗宽 350 Hu，窗中心 50 Hu）标准重建，层厚为 5 mm；肺窗（窗宽 1 500 Hu，窗中心 –600 Hu）高分辨肺重建，层厚 1.25 mm。所有入选患者胸部 HRCT 资料均调自我院 PACS 系统存储数据，仅调取治疗前的第一次 CT 检查像，在电脑上分析及收集数据。所有胸部 CT 影像资料由一位专业胸部影像医师及一位高年资呼吸病临床医师单独分析，有分歧时参考临床及病理资料讨论后统一意见后得出最终结果。
1.2.2 诊断方法
OP 的确诊依据患者经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）、经皮肺穿刺活检、外科胸腔镜肺活检的组织病理学结果结合临床作出诊断。具体诊断标准参考美国胸科学会和欧洲呼吸病学会制定的 2013 年版国际多学科间质性肺炎的分类标准[5]及英国胸科学会制定的间质性肺病指南[6]。CAP 的诊断依据 2006 年中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南[7]。气腔实变影指由病变所致的含有气腔充盈的实变影[4]。ABG 是一种在含气少的致密肺的背景上见到含气支气管的表现[4]。全程空气支气管征（entire air bronchogram，EABG）指走形连续完整、管腔通畅的整支支气管的空气支气管征[8]，断续 ABG 指走形不连续、伴有节段性闭塞的空气支气管征。其他胸部 CT 征象参考 2008 年 Fleischner 学会胸部影像学术语的标准判断[4]。
1.2.3 观察指标
统计纳入患者的临床资料，特别是 ABG、胸腔积液、支气管扩张等胸部 CT 征象，统计纳入患者的治疗情况。ABG 定性指在患者的 CT 任一层面上见到 ABG 即为阳性，数量是指每例患者在所有 CT 层面上两肺共可见到的 ABG 个数。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 23.0 统计软件。计量资料正态分布数据采用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；非正态分布数据采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验；计数资料采用 χ2 检验或 Fisher 精确检验。采用二分类非条件 Logistic 回归分析筛选危险因素。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床特点
99 例 CAP 患者中，男 58 例，女 41 例，年龄 58.0（38.0～66.0）岁。56 例 OP 患者中，男 32 例，女 24 例，年龄 59.5（51.3～67.0）岁。OP 患者中 4 例合并干燥综合征，2 例合并类风湿关节炎，1 例合并淋巴瘤，1 例合并骨髓异常增生综合征，1 例合并普通变异型免疫缺陷病，1 例为胺碘酮诱发的 OP，以上 10 例均被诊断为 SOP，余下的 46 例诊断为 COP。25 例经 TBLB 确诊，29 例经经皮肺穿刺确诊，1 例同时接受了 TBLB 与经皮肺穿刺检查而确诊，1 例于外院行胸腔镜下肺活检确诊。其余临床特征及相关辅助检查结果详见表 1、2。
表1
CAP 及 OP 患者临床特征
表2
CAP 及 OP 患者相关辅助检查结果
所有 CAP 患者均接受了相应的抗感染治疗，在出院前病情均有一定程度的好转。16 例 OP 患者以 CAP 初步诊断而收住入院，经抗感染治疗后症状无明显改善，最终行肺活检确诊为 OP，其抗感染治疗时间的平均值为（19.6±10.5）d。共计 41 例 OP 患者在确诊后采用了糖皮质激素治疗，在出院前症状也均有改善。
2.2 胸部 HRCT 特点
图 1～4 展示了 2 例 CAP 及 2 例 OP 患者的胸部 HRCT 影像学特征。在实变影的分布上，69.6% 的 OP 患者呈双侧分布，显著高于 CAP 组的 30.3%（χ2=22.412，P=0.000）。分别有 41.4% 和 16.1% 的 OP 患者实变影呈胸膜下（图 1）、支气管血管周围（图 2）分布，在 CAP 组分别为 19.2% 和 1.0%，差异有统计学意义（χ2=8.886，P=0.003；P=0.000）。87.5% 的 OP 患者胸部 HRCT 上有数量不等、形态各异的 ABG，显著高于 CAP 组的 72.7%（χ2=4.558，P=0.033）。OP 患者的 ABG 数量的中位数及四分位数间距为 4（2～8），显著高于 CAP 组的数量 2（0～4）（z=3.640，P=0.000）。在形态上，58.9% 的 OP 患者存在 EABG（图 1b、图 2a），显著高于 CAP 组的 21.2%（χ2=22.413，P=0.000）。26.3% 的 CAP 患者有断续 ABG（图 3、图 4），16.1% 的 OP 患者有断续 ABG（图 2b），差异无统计学意义（χ2=2.125，P=0.148）。
间质性肺炎的其他征象如牵拉性支气管扩张（图 1b、图 2a）、磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）在 OP 患者中更多见，分别为 26.8% 和 39.3%，而在 CAP 组仅为 1.0% 和 11.1%。1.0% 的 CAP 患者有反晕征，显著低于 OP 组的 26.8%（图 1a、图 2a）（χ2=25.671，P=0.000）。胸腔积液（图 3）和支气管壁增厚（图 4b）在 CAP 患者中更常见，为 56.6% 和 35.4%。其他影像学特征详见表 3。
表3
CAP 及 OP 患者影像学特征［例（%）］
图1
OP 患者胸部 HRCT 检查像
患者，女，65 岁，CT 引导下经皮肺穿刺活检病理示机化性肺炎改变，结合临床及影像学表现诊断为 COP。a. 双侧胸膜下分布实变影，左肺见反晕征（黑箭）；b. 右肺见走形完整的 EABG，伴有牵拉性支气管扩张改变（黑箭）
图2
OP 患者胸部 HRCT 检查像
患者，女，41 岁，支气管镜肺活检病理示机化性肺炎改变，结合临床及影像学表现诊断为 COP。a. 两肺沿支气管血管周围分布的实变影，左肺可见走形完整的 EABG，伴有牵拉性支气管扩张改变（黑箭），部分实变影呈反晕征样改变（白三角）；b. 两肺可见少量走形中断的断续 ABG（白箭）。c、d. 糖皮质激素治疗后 8 d 后，复查胸部 HRCT 示两肺实变病灶较前稍吸收
图3
CAP 患者胸部 HRCT 检查像
患者，女，66 岁，根据临床症状、实验室检查及影像学诊断右侧肺炎。右肺上叶片状分布实变影，多个层面可见断续 ABG（黑箭），伴有右侧少量胸腔积液
图4
CAP 患者胸部 HRCT 检查像
患者，女，21 岁，结合症状及影像学表现，诊断右侧肺炎。a. 右肺多发斑片状实变影，其内可见断续 ABG（黑箭）；b. 右肺斑片状渗出中见支气管壁增厚（白箭）
单因素回归分析显示，ABG、EABG、胸腔积液、牵拉性支气管扩张、支气管壁增厚、GGO、反晕征是有统计学意义的变量（表 4），可进入多因素 logistic 回归分析。结果显示 EABG（OR=5.526，P=0.000）、牵拉性支气管扩张（OR=21.564，P=0.010）、GGO（OR=4.657，P=0.007）、反晕征（OR=13.304，P=0.023）为 OP 的危险因素，胸腔积液（OR=0.380，P=0.049）、支气管壁增厚（OR=0.073，P=0.008）为 OP 的保护因素，提示与 CAP 相关，具体见表 5。ABG 与其他影像学特征的并存率见表 6，OP 组与 CAP 组相比，差异有统计学意义（χ2=6.521、21.700、14.788、16.060、25.160，P<0.05）。
表4
CAP 及 OP 患者影像学特征单因素 logistic 回归分析
表5
CAP 及 OP 患者影像学特征多因素 logistic 回归分析
表6
ABG 阳性 CAP 及 OP 患者合并其他影像学特征［例（%）］
3 讨论
本研究显示，OP 组实变影中有 ABG 的比例显著高于 CAP 组，在数量上也达到了显著差异。EABG 在 OP 组的比例及数量均显著高于 CAP 组，而断续 ABG 在两组间的差异无统计学意义。这些差异可能与 OP 和 CAP 的病理学机制的不同有关。OP 的主要病理学特征为肺泡腔及肺泡管内机化性渗出物、结缔组织和成纤维细胞形成息肉样肉芽组织即 masson 小体，主要出现在肺泡腔中，但也可能延伸到细支气管并阻塞气道[3]。因此，细支气管是否通畅主要取决于病变程度，如果细支气管腔内无肉芽组织形成，则在影像上可见清晰完整的整支支气管，部分细支气管腔内有少量肉芽组织，则形成部分中断、闭塞的支气管。CAP 的主要病理学改变依据疾病的不同时期各不相同，急性渗出期可见肺泡及周边细支气管内炎性渗出，可阻塞细支气管而不出现影像学上的 ABG，如果炎性液体引流不畅则可能形成断续 ABG，炎症消散吸收期则可能管腔通畅而形成没有明显的中断改变的 ABG。CAP 患者就诊行 CT 检查时，多处于症状明显、急性渗出期，因此 ABG 较 OP 患者少见。除了实变影中的 ABG，间质性肺炎的特征性改变如牵拉性支气管扩张、GGO 也是 OP 的常见影像学改变，既往文献报道分别占 33.3%、88.9%[3, 9-10]。反晕征是指圆形 GGO 区域被新月形或环形实变影环绕所形成的征象，曾被认为是 OP 的特征性改变，后来也被报道见于韦格纳肉芽肿、肺孢子菌肺炎及肺结核等疾病中，不具有特异性[11]。Rea 等[12]则认为反晕征的出现提示了 OP 的诊断，可认为是特征性表现。本研究 OP 组有高达 26.8% 的患者表现为反晕征，高于既往文献报道的 16.7%[10]。Nei 等[13]曾对支原体肺炎和其他微生物感染所致的肺炎的胸部 CT 特征进行分析，发现有 97% 的支原体肺炎患者有支气管壁增厚（P<0.000 1），这可能导致了支气管壁增厚在 CAP 组中的比例显著高于 OP 组。
胸部 CT 上在实变的肺组织区域中见到透亮的支气管影，称为空气支气管征，可见于 OP、大叶性肺炎、肺腺癌、肺黏膜相关淋巴瘤等疾病中。关于空气支气管征的研究目前较少，仅有的研究多针对肺腺癌及肺黏膜相关淋巴瘤。Dai 等[14]对病理确诊为 Ia 期肺腺癌患者的表皮生长因子受体突变情况与影像特征进行相关分析，发现 ABG 与表皮生长因子受体突变有关联（OR=3.541）。Jung 等[15]对影像特征以实变影为主的肺腺癌及肺炎患者的 ABG 形态特征进行分析，发现肺腺癌患者的 ABG 走形僵直而延长，伴有管腔狭窄及弯曲（P<0.05）。肺黏膜相关淋巴瘤的 ABG 和肺腺癌不同，部分充气的支气管显示支气管是扩张的，这是肺淋巴瘤较为特有的征象[16]。Nambu 等[8]曾在 CAP 与非感染性疾病的影像特征鉴别中提出，OP 的气腔实变影中可见 EABG，即为整支的空气支气管，但目前尚未有相关文献证实空气支气管的数量及形态在 OP 及 CAP 组之间有无差异。本研究通过对本院最终确诊为 OP 和 CAP 患者的临床资料及影像学表现进行筛选，选取胸部 HRCT 上主要表现为气腔实变影者作为入组对象，对其多种影像征象的定性及定量指标进行回顾性分析，阐明 OP 和 CAP 患者在影像学特征特别是气腔实变影特征方面的的差异对其可能的鉴别诊断价值。
本研究显示 OP 组和 CAP 组在起病过程、发热、咳痰、气喘及 Velcro 音等症状及体征上差异均有统计学意义。但在实际临床工作中，由于 OP 较少见，据国外统计年发病率仅为 0.002%[17]，且因为症状不具有特异性，初次诊治时临床医生较难考虑到 OP 的诊断，临床怀疑 OP 常在发病 4～10 周以后，特别是经过规范抗感染治疗后临床症状和影像学表现无明显改善才考虑此病，已有许多文献报道 OP 误诊为 CAP 而延误了治疗[18-20]。在本研究中，有 16 例 OP 是以 CAP 初诊行规范抗感染无效而考虑 OP，需要同正常情况下肺炎延迟吸收相鉴别。肺炎延迟吸收指免疫健全的 CAP 患者经有效抗菌治疗，临床已症状改善，但第 2 周末胸部影像显示肺部炎症病灶消散小于 50%，或第 4 周末肺部炎症病灶未完全消散，而 OP 患者临床症状多未得到改善。其次从影像学表现方面，除了气腔实变影，OP 的影像学表现更为多样，病灶可具有游走性或复发性，即在经过抗感染治疗后，原病灶消散吸收而在其他地方出现新病灶。最后从病理学证据上，肺活检示肺泡内纤维结缔组织增生，可考虑机化性肺炎。而肺炎吸收延迟则多表现为肺泡内纤维蛋白未吸收完全，伴有炎性组织浸润，若长时间未吸收伴有纤维结缔组织增生机化，可诊断为肺炎后继发性机化性肺炎。
OP 对糖皮质激素治疗有效，有文献报道大于 80% 的病例对激素敏感[21-22]，本研究中 41 例使用糖皮质激素的 OP 患者症状均有一定改善。虽然 OP 的确诊需要依靠组织病理学，但是对一些高龄、病情重而不能耐受侵袭性检查的患者，在治疗前早期从影像学上识别出 OP，对及时应用糖皮质激素改善症状及预后有积极意义，这也有利于临床医生减少因为不能排除 CAP 而过度使用抗生素治疗。因此，本研究通过为临床医生提供影像特征方面的鉴别诊断思路，在进行侵袭性检查前早期识别出 OP，进行早诊断、早治疗，具有较大的临床意义。
本研究存在一些不足之处。首先，如前文所述，ABG 可见于 OP、大叶性肺炎、肺腺癌、肺黏膜相关淋巴瘤等疾病，本研究仅就 OP 和 CAP 的 ABG 特征进行分析，原因是在临床工作中，OP 误诊为 CAP 而延误诊治较多见，而肺腺癌症状及影像特征易与前两者区分，肺黏膜相关淋巴瘤十分罕见，未收集到相关病例，进一步的研究可针对肺腺癌、肺黏膜相关淋巴瘤等疾病展开。其次，本研究为回顾性分析，缺少对患者的长期随访，因而无法取得复查及预后的资料；由于为回顾性研究，虽然采集的均为患者治疗前第一次的 CT 检查像，但两组患者特别是 CAP 组从发病至行胸部 CT 检查的时间无法控制一致，这可能对需要观察的影像学指标产生误差；最后，对胸部 CT 征象的判读具有主观性，在两位医师间可能存在差异，此时通过协商讨论出结果减少误差。
综上所述，胸部 CT 的气腔实变影的精细特征对 OP 和 CAP 的鉴别诊断具有一定的意义。当影像学上表现为完整的空气支气管征或 ABG 合并反晕征或其他的间质性肺炎征象如牵拉性支气管扩张、GGO 时，需考虑 OP 的诊断，从而提示临床医生尽早获得病理学资料，达到早期诊断，而不是按照 CAP 的初始判断延长经验性抗感染治疗，延误诊断和影响预后。
