引用本文： 庞永华, 黄捷晖, 陈卫, 程亮, 高清华, 徐洪杰. Embosphere 微粒球栓塞大咯血出血靶血管的疗效和安全性研究. 中国呼吸与危重监护杂志, 2018, 17(1): 81-82. doi: 10.7507/1671-6205.201704022 复制
大咯血是呼吸内科的急重症之一[1]，药物治疗效果并不理想。近年来随着介入放射学的发展以及栓塞材料的改进，支气管动脉栓塞介入治疗临床应用日渐增多，操作技术日臻成熟，已是治疗大咯血的主要方法[2]。我们使用 Embosphere 微粒球作为主要栓塞材料，经支气管动脉、胸廓内动脉、膈下动脉等出血靶血管行栓塞术，观察近远期疗效和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入 2013 年 7 月至 2016 年 3 月我院收治大咯血患者 82 例，患者经药物治疗效果均不明显。男 69 例，女 13 例，年龄 21～82 岁。其中肺结核 56 例，支气管扩张症 20 例，肺脓肿 4 例，肺癌 2 例。咯血量 500～2 000 ml。本研究经医院伦理委员会讨论通过。
1.2 手术方法
术前患者或委托家属签署咯血介入治疗知情同意书，完成血常规及凝血功能等，术中心电监护，吸氧。所有患者术前均在 CT 下行主动脉胸腹段联合肺动脉血管造影，仔细观察支气管动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、食管固有动脉、膈下动脉等，明确出血靶血管数目和开口的大致位置，并排除肺动脉病变导致的咯血。取右股动脉为穿刺点，Seldinger 法穿刺右股动脉，导管（COBRA、RLG、C3、H1 等）由鞘送入股动脉，导丝引导下导管至主动脉胸腹段，根据术前 CT 血管造影（CTA）的提示，在相关位置逐支寻找目标靶动脉开口，导管头嵌入靶血管开口后减影观察，证实出血的征象：动脉明显增粗迂曲，末端血管紊乱并成网状，远端造影剂外泄。用 TERUMO SP 微导管，超选择至远端，明确无造影剂逆流，无脊髓动脉显影后，在数字减影血管造影（DSA）监视下经微导管缓慢注入 500～700 μm 直径的 Embosphere 微粒球，再次减影见造影剂流入缓慢后停止，注入剂量为0.5～3 ml，再用直径 1～2 mm 的明胶海绵颗粒栓塞出血靶动脉的近端，直至减影见靶脉仅有主干显影，呈残根状。造影剂使用 30% 碘海醇。
1.3 观察指标
观察栓塞后 24 h 内咯血有无停止，7 d 内有无咯血反复，以及围手术期的不良反应。术后随访 1 年，观察咯血有无反复。
2 结果
2.1 术后 24 h 和 7 d 内疗效分析
患者术后 24 h 疗效：出血停止 78 例，明显减少 3 例，无效 1 例；7 d 内疗效：1 例出现反复。近期有效率 97.6%（80/82）。
2.2 手术后 1 年的远期疗效判断
随访 1 年，咯血复发 4 例，远期有效率 92.7%（76/82）。复发的 4 例患者均与原发疾病进展有关。
2.3 围手术期的不良反应
术中发生栓塞侧胸前区疼痛 5 例，多发生在推注微粒球时，降低推注速度和推注结束后胸痛自行缓解；胸闷 3 例，均发生在微粒球推注结束后几分钟内，监测血氧饱和度、血压均无异常改变，胸闷持续 3～5 min 后缓解；发热感 2 例。栓塞术后 7 d 内出现发热 4 例，出现在术后第 1 d，持续 5～7 d，体温在 38 ℃ 以下，未特殊干预，继续药物治疗原发疾病后体温降至正常；另有 5 例患者原发病导致术前已有发热，术后体温没有进一步升高，后续治疗后体温下降。未出现脊髓动脉异位栓塞，未出现栓塞剂由支气管动脉-肺静脉吻合支进入体循环。不良反应的发生与患者咯血量无相关性。
3 讨论
大咯血是指咯血量在 500 ml 以上或一次性咯血量在 300 ml 以上[1]，出血靶血管多见于支气管动脉异常，有时还包括胸廓内动脉、肋间动脉、膈动脉、食管固有动脉等[3]。用于栓塞的材料主要有明胶海绵、丝线、聚乙烯醇（PVA）颗粒、弹簧圈等[3-4]，国内很少有 Embosphere 微粒球栓塞咯血出血靶血管的相关报道。不同栓塞材料对咯血栓塞的疗效有着不同的影响[5-6]，单纯使用弹簧圈行出血血管主干栓塞后，末梢侧支循环迅速建立，往往在弹簧圈栓塞后 1 个月后咯血就会复发。而且，使用弹簧圈栓塞后，一旦咯血再发需再次行支气管动脉栓塞时，由于侧支循环的建立，血管紊乱，手术难度增大。明胶海绵作为常用的栓塞剂被临床医生所选择[7]，它是一种短效可吸收栓塞剂。国内报道使用明胶海绵栓塞后有血管再通的风险，导致患者短期内咯血再发，对肺结核、支气管扩张合并炎症等引起的咯血效果较差[8]。Embosphere 微粒球是由凝胶与丙烯酸聚合而成的微球形体，大小一致，光滑均匀，具有亲水性，是中长效的栓塞材料[9]。Embosphere微粒球有较好的弹性，在微导管内其 67% 的体积可以暂时被压缩[10]，通过微导管无障碍，进入出血靶血管末端后体积迅速恢复，对出血靶血管起到长期栓塞的作用。Embosphere 微粒球栓塞出血的靶血管末梢分支后，再用直径 1～2 mm 的明胶海绵行靶血管近端栓塞，由于微粒球栓塞了末端分支血管，避免了明胶海绵吸收导致的血管再通。本组患者使用 Embosphere 微粒球栓塞咯血患者的出血靶血管，近期有效率高，并且随访 1 年的远期疗效稳定。直径小于 500 μm 的微粒球有可能通过支气管动脉-肺动脉或支气管动脉-肺静脉之间的微侧支循环进入肺循环系统和体循环系统，引起如冠状动脉、肠系膜动脉、肾动脉、脾动脉等异位栓塞。本组病例用 500～700 μm 规格的微粒球进行栓塞，未有异位栓塞出现。咯血血管介入栓塞治疗的常见不良反应有胸闷、发热、胸骨后疼痛、吞咽困难等[11]，本组患者围手术期不良反应与文献报道基本一致。
术前行主动脉胸腹段 CTA，可提示出血靶血管的数目、开口位置、共干情况和大致走向，为手术提供指导，利于缩短手术时间。术前肺动脉 CTA 检查还能排除肺动脉栓塞导致的咯血。大咯血患者栓塞前在内科均使用大剂量的垂体加压素等药物，其有很强大的缩血管作用，靶动脉被收缩后，会给手术造成困难，开口变小，不利于导管嵌顿，因此栓塞前要减少或停止使用垂体加压素。术中减影时仔细判断有无脊髓动脉共干，有无支气管动脉-肺动脉或支气管动脉-肺静脉之间的瘘，一旦发现应权衡利弊，更改手术方案。
综上所述，我们认为 Embosphere 微粒球作为主要栓塞材料行出血靶血管的动脉栓塞，对于咯血患者的治疗有较好的近远期疗效，无严重不良反应，安全性较好，值得进一步总结推广。
大咯血是呼吸内科的急重症之一[1]，药物治疗效果并不理想。近年来随着介入放射学的发展以及栓塞材料的改进，支气管动脉栓塞介入治疗临床应用日渐增多，操作技术日臻成熟，已是治疗大咯血的主要方法[2]。我们使用 Embosphere 微粒球作为主要栓塞材料，经支气管动脉、胸廓内动脉、膈下动脉等出血靶血管行栓塞术，观察近远期疗效和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入 2013 年 7 月至 2016 年 3 月我院收治大咯血患者 82 例，患者经药物治疗效果均不明显。男 69 例，女 13 例，年龄 21～82 岁。其中肺结核 56 例，支气管扩张症 20 例，肺脓肿 4 例，肺癌 2 例。咯血量 500～2 000 ml。本研究经医院伦理委员会讨论通过。
1.2 手术方法
术前患者或委托家属签署咯血介入治疗知情同意书，完成血常规及凝血功能等，术中心电监护，吸氧。所有患者术前均在 CT 下行主动脉胸腹段联合肺动脉血管造影，仔细观察支气管动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、食管固有动脉、膈下动脉等，明确出血靶血管数目和开口的大致位置，并排除肺动脉病变导致的咯血。取右股动脉为穿刺点，Seldinger 法穿刺右股动脉，导管（COBRA、RLG、C3、H1 等）由鞘送入股动脉，导丝引导下导管至主动脉胸腹段，根据术前 CT 血管造影（CTA）的提示，在相关位置逐支寻找目标靶动脉开口，导管头嵌入靶血管开口后减影观察，证实出血的征象：动脉明显增粗迂曲，末端血管紊乱并成网状，远端造影剂外泄。用 TERUMO SP 微导管，超选择至远端，明确无造影剂逆流，无脊髓动脉显影后，在数字减影血管造影（DSA）监视下经微导管缓慢注入 500～700 μm 直径的 Embosphere 微粒球，再次减影见造影剂流入缓慢后停止，注入剂量为0.5～3 ml，再用直径 1～2 mm 的明胶海绵颗粒栓塞出血靶动脉的近端，直至减影见靶脉仅有主干显影，呈残根状。造影剂使用 30% 碘海醇。
1.3 观察指标
观察栓塞后 24 h 内咯血有无停止，7 d 内有无咯血反复，以及围手术期的不良反应。术后随访 1 年，观察咯血有无反复。
2 结果
2.1 术后 24 h 和 7 d 内疗效分析
患者术后 24 h 疗效：出血停止 78 例，明显减少 3 例，无效 1 例；7 d 内疗效：1 例出现反复。近期有效率 97.6%（80/82）。
2.2 手术后 1 年的远期疗效判断
随访 1 年，咯血复发 4 例，远期有效率 92.7%（76/82）。复发的 4 例患者均与原发疾病进展有关。
2.3 围手术期的不良反应
术中发生栓塞侧胸前区疼痛 5 例，多发生在推注微粒球时，降低推注速度和推注结束后胸痛自行缓解；胸闷 3 例，均发生在微粒球推注结束后几分钟内，监测血氧饱和度、血压均无异常改变，胸闷持续 3～5 min 后缓解；发热感 2 例。栓塞术后 7 d 内出现发热 4 例，出现在术后第 1 d，持续 5～7 d，体温在 38 ℃ 以下，未特殊干预，继续药物治疗原发疾病后体温降至正常；另有 5 例患者原发病导致术前已有发热，术后体温没有进一步升高，后续治疗后体温下降。未出现脊髓动脉异位栓塞，未出现栓塞剂由支气管动脉-肺静脉吻合支进入体循环。不良反应的发生与患者咯血量无相关性。
3 讨论
大咯血是指咯血量在 500 ml 以上或一次性咯血量在 300 ml 以上[1]，出血靶血管多见于支气管动脉异常，有时还包括胸廓内动脉、肋间动脉、膈动脉、食管固有动脉等[3]。用于栓塞的材料主要有明胶海绵、丝线、聚乙烯醇（PVA）颗粒、弹簧圈等[3-4]，国内很少有 Embosphere 微粒球栓塞咯血出血靶血管的相关报道。不同栓塞材料对咯血栓塞的疗效有着不同的影响[5-6]，单纯使用弹簧圈行出血血管主干栓塞后，末梢侧支循环迅速建立，往往在弹簧圈栓塞后 1 个月后咯血就会复发。而且，使用弹簧圈栓塞后，一旦咯血再发需再次行支气管动脉栓塞时，由于侧支循环的建立，血管紊乱，手术难度增大。明胶海绵作为常用的栓塞剂被临床医生所选择[7]，它是一种短效可吸收栓塞剂。国内报道使用明胶海绵栓塞后有血管再通的风险，导致患者短期内咯血再发，对肺结核、支气管扩张合并炎症等引起的咯血效果较差[8]。Embosphere 微粒球是由凝胶与丙烯酸聚合而成的微球形体，大小一致，光滑均匀，具有亲水性，是中长效的栓塞材料[9]。Embosphere微粒球有较好的弹性，在微导管内其 67% 的体积可以暂时被压缩[10]，通过微导管无障碍，进入出血靶血管末端后体积迅速恢复，对出血靶血管起到长期栓塞的作用。Embosphere 微粒球栓塞出血的靶血管末梢分支后，再用直径 1～2 mm 的明胶海绵行靶血管近端栓塞，由于微粒球栓塞了末端分支血管，避免了明胶海绵吸收导致的血管再通。本组患者使用 Embosphere 微粒球栓塞咯血患者的出血靶血管，近期有效率高，并且随访 1 年的远期疗效稳定。直径小于 500 μm 的微粒球有可能通过支气管动脉-肺动脉或支气管动脉-肺静脉之间的微侧支循环进入肺循环系统和体循环系统，引起如冠状动脉、肠系膜动脉、肾动脉、脾动脉等异位栓塞。本组病例用 500～700 μm 规格的微粒球进行栓塞，未有异位栓塞出现。咯血血管介入栓塞治疗的常见不良反应有胸闷、发热、胸骨后疼痛、吞咽困难等[11]，本组患者围手术期不良反应与文献报道基本一致。
术前行主动脉胸腹段 CTA，可提示出血靶血管的数目、开口位置、共干情况和大致走向，为手术提供指导，利于缩短手术时间。术前肺动脉 CTA 检查还能排除肺动脉栓塞导致的咯血。大咯血患者栓塞前在内科均使用大剂量的垂体加压素等药物，其有很强大的缩血管作用，靶动脉被收缩后，会给手术造成困难，开口变小，不利于导管嵌顿，因此栓塞前要减少或停止使用垂体加压素。术中减影时仔细判断有无脊髓动脉共干，有无支气管动脉-肺动脉或支气管动脉-肺静脉之间的瘘，一旦发现应权衡利弊，更改手术方案。
综上所述，我们认为 Embosphere 微粒球作为主要栓塞材料行出血靶血管的动脉栓塞，对于咯血患者的治疗有较好的近远期疗效，无严重不良反应，安全性较好，值得进一步总结推广。